基于“治风先治血”探讨养血柔肝针法治疗老年皮肤瘙痒症
老年皮肤瘙痒症是一种无明显原发性皮肤损害，而以瘙痒为主要症状的皮肤病，其主要特点是发病年龄超过60岁且每日或几乎每日瘙痒，持续6周以上，可累及全身或局部皮肤[1]。本病属于中医“痒风”范畴，根据皮损和发病部位不同，又称“爪风痒”“血风疮”等，多表现为皮肤干燥瘙痒，血痕累累，伴头晕眼花，两目干涩，失眠多梦，舌红少苔，脉细数。吉学群主任认为该病病机为血虚化燥生风，肌肤失于濡养所致，从“治风先治血”出发，采用张智龙教授[2]所创养血柔肝针法治疗，临床疗效显著，且拓展了临床治疗老年皮肤瘙痒症的诊疗思路。
1 血虚化燥为其本，因风致痒为其标
《黄帝内经》曰：“风邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又夹寒搏皮肤，外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也。”风邪郁于皮肤，使肌肉腠理松散，营卫不和，正气耗散，又与邪搏于皮肤，则发为瘙痒。《外科证治全书》指出：“痒风，遍身瘙痒，并无疥疮，搔之不止，肝家血虚，燥热生风。”肝血亏虚，化燥化热生风，发为皮肤瘙痒。朱丹溪认为“诸痒为虚，血不荣肌腠，所以痒也”,气血亏虚不能濡养肌腠，发为痒病。戚璐等[3]认为老年皮肤瘙痒症的致病因素主要为素体亏虚，外感风邪；李佳凝等[4]认为老年皮肤瘙痒症的主要病因病机为阳虚阻络。笔者通过总结历代医家对皮肤瘙痒症的认识，结合多年临床经验，认为老年皮肤瘙痒症的常见病机为血虚化燥为其本，因风致痒为其标。
风与寒、暑、湿、燥、火同属六气，其具有善行、数变、动摇不定等特点，故其致病多呈游走性。张志聪云：“风乃东方生气之主，为四时之首，能生长万物，亦能害万物。”正常之风乃冲和之象，蕴含生气，于人可为其所养；而风邪则是气之异动，悖时而变，于人为病理之风，可为其所害。风邪致病当首分内外，与血的关系密不可分。脏腑功能失调，机体失去阴阳平衡，阴血失充，血虚生风而致痒，此为内风。叶天士在《临证指南医案》中指出“血液伤极，内风欲沸”,阴血及津液耗伤太过，内风由生。老年患者肝肾不足，气血生化无源，津液亏损，使肌肤失于濡养，致化燥生风，燥盛则干，风盛则痒。丁贺山[5]认为血虚风燥型皮肤瘙痒症是常见的皮肤病之一，临床通过养血润肤方治以补血活血、凉血润肤，治疗效果显著。
《诸病源候论》曰：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与气血相搏，而俱往来于皮肤之间，邪气微不能冲击为痛，故但瘙痒也。”盖素体亏虚，风邪入侵，蕴于腠理之间，导致体表营卫失和，气血耗伤，肌肤失于濡养，发为瘙痒。又因气血亏虚，藩篱不固，风邪外袭，郁于体表，邪气与气血相搏，皮肤不得疏泄，表现为瘙痒难耐，或抓痕血痂，或发斑灼热，或干燥脱屑[6],此为外风。
2 治风先治血，血行风自灭
“治风先治血，血行风自灭”首载于《金匮要略》,可从“妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之”窥其义，后于南宋·陈自明《妇人良方大全》中明确提出，书中云：“贼风偏枯者，是体偏虚受风，风客于半身也……夫偏枯者，其状半身不遂，肌肉枯瘦，骨间疼痛，神智如常，名曰偏枯……古人有云：医风先医血，血行风自灭是也。治之先宜养血，然后祛风，无不愈者。宜用大八风汤、增损茵芋酒、续断汤以养其血，则风自祛矣。”
笔者认为：其一，文中谓“治风”即为治疗妇人邪风久留经络而致的中风偏枯，而非泛指风邪或风证。古人以树喻人，树木失去水之滋养而成“津液不荫注而先枯槁”,树木枯槁在先，而后为风所侵。妇人产后精血亏虚，如同“水不涵木”,则肝木枯槁，然后“正气不足，则为邪害”,外风侵袭人体，流窜于经络，气血亏虚不能与外邪相搏，日久而瘀，气血瘀阻而不能濡养于经脉筋骨，进而出现肌肤麻木、半身不遂等症状。其二，《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳。”气血是组成人体的基本物质，气血失和，诸病由此而来。风病其本在于气血失调，病机以血亏为本、风邪为标。正虚则邪凑，血虚可致皮腠开泄，而风邪乘虚而入，故治疗当以血为本，滋其化源。《医方集解》言：“气通则血活，血活则风散。”通过调养气血，使气血充足，运行调畅，内风不为害且外风不得侵，是谓“血行风自灭”也。其三，应明确风邪仍是致病因素之一，故治疗不可片面强调养血，当标本兼治，养血兼祛风。故方中多用当归、芍药为君，以调肝养气血，辅以秦艽、防风、独活等祛邪散风，润津养血而消风，使“血行风自灭”。笔者认为，由于风药大多发散辛燥，易耗伤阴血，而此病发生之根本原因为精血不足，如过用辛散温燥之风药，阴血愈伤，则病情难愈；阴阳相抱，阴平阳秘即为平人，妇人产后阴血亏虚，欲失其阴守之职，而祛风药又多辛散，其性清扬欲升，风药过量，亦助风邪之升，使阴不能守其阳，阳欲脱而不为阴固，则有阴阳相离之势。正如《医方集解》所云：“风药多燥，表药多散，故疏风必先养血。”治疗中配伍活血药是因血虚则血行易滞，且风邪瘀阻于表，气血凝滞不通而易形成血瘀，应用补血活血药促进血行通畅，则风随血行而散。
由此可见，“治风先治血”这一治则的本质是治病求本和审因论治基本治则的体现。通过调养气血，使气血充足，运行调畅，内风不为害且外风不得侵；同时伍以少量祛风药，风药与血药灵活配伍运用，相辅相成，事半功倍，使“血行风自灭”,更有助于祛风。于海潮[7]研究发现以“治风先治血”为指导原则，采用润肤止痒饮治疗皮肤瘙痒症疗效显著。丁树栋[8]循“治风先治血”之理，采用活血祛风法治疗皮肤瘙痒症取得明显的临床疗效。
3 养血柔肝治其本，息风镇静治其标
《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”风病的治疗首选从肝。吉学群主任认为肝为风木之脏，内寄相火，以血为体，以气为用，体柔用刚，易升易动，若阴血暗耗，肝体失养，可致肝疏泄失常，生化之源不足，而血虚风燥等证随之而起，与痒风的形成有密不可分的联系[9]。如《临证指南医案》所云：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。治以滋液息风，濡养营络，补阴潜阳。”肝风的根本病机为肝肾阴亏，阴不制阳而化风。肝体阴而用阳，主藏血，血少则肝阴不足，血虚风动。王冰注释《素问·五脏生成》曰“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，肝主血海故也”,所以治血当从肝。皮肤瘙痒症主因为血虚生风化燥，不得濡养皮肤而发痒。脾主统血，可使气血运行通畅，到达体表濡养皮肤。故笔者认为老年皮肤瘙痒症的治疗可从肝脾出发。
养血柔肝针法是张智龙教授根据肝脏体阴而用阳、其性刚劲、宜柔宜顺的生理特点，研制的一种具有养肝柔肝、疏肝平肝作用的针刺方法[2],临床可用于治疗肝郁血虚、肝旺脾弱、肝脾失和所致的各种病证，故在老年皮肤瘙痒症的治疗上可选用养血柔肝针法治以疏肝健脾、养血祛风。
养血柔肝针法可分为两部分解读，第1部分养血柔肝治其本，以调和肝脾功能为先，肝为将军之官，喜条达而恶抑郁，治疗上应疏肝柔肝。穴取阳陵泉，阳陵泉位于腓骨小头前凹陷处，为足少阳经脉气所入之合土穴，性属气门，有行气导滞之效，为疏肝解郁之要穴。穴取支沟，该穴为手少阳三焦经脉所行之经火穴，位于上肢前臂外侧尺骨与桡骨之间的缝隙处，本经之气由此循行而上，犹如上肢部的沟渠，走而不守，能调理少阳之经气，疏利气机，佐阳陵泉可疏木而松土，以肝胆升发之性助脾胃运化之常。两穴上下相应，同气相求，共奏疏通经络、和解少阳之功。穴取血海，该穴为足太阴脉气所发之处，气血归聚之海，脾血归聚之海，可扶脾统血，具有调血气、理血室的功效，既可益气养血，又可活血化瘀，《医学入门》言其“善治一切血疾及诸疮”。穴取三阴交，该穴为足厥阴、太阴、少阴三经之会，可养血调经，疏肝理气，滋肝补肾，二穴合用，补肝血以养肝体，养有形之血，通无形之气。穴取阴陵泉，该穴为足太阴脾经合穴，五行属水，位于小腿内侧，胫骨内侧髁下缘与胫骨内侧缘之间的凹陷中，可健脾化湿，助脾胃行健运之职而不为湿困。脾经之气在合穴阴陵泉处深入内脏，脾气主升，胃气主降，共同调节脏腑气机升降。因此，阴陵泉具有调节脏腑气机升降的作用，合血海、三阴交以养血活血，使有形之血输运有度。穴取足阳明胃经合穴足三里，该穴为经气充盛合于脏腑之处，可运中州之机，为经气之枢纽，有升清降浊、化积行滞之功。足阳明经为多气多血之经，属胃络脾，脾胃又为后天气血生化之源，通过调补脾胃以壮气血生化之源，气能行血，血能载气，使全身气机升降得宜，与血海、三阴交相佐，使气血生化有源。穴取足厥阴肝经的原穴、输穴太冲。原穴是人体气血、经络之气汇聚之所，是脏腑原气经过和留止的部位。输穴是经气渐盛，由此注彼的部位，是经气运行的枢纽。太冲穴为肝经经脉所注之输，又是原气所留之处，故在通经活络、运行气血上有其特异性。其性下降，善于疏泄开导，可疏肝理气，调血通经。
第2部分祛风止痒治其标。穴取足少阳胆经之经穴风池穴，该穴为足少阳经脉气之所发，手少阳三焦经、阳维脉、阳跷脉也在此穴交会，3条经络的经气都在此处流注，汇聚成池，故为风邪容易侵袭、蓄积的所在，为风邪停蓄之处，是治疗风邪所生疾病的重要穴位，祛风息风之要穴。穴取风市穴，该穴为足少阳胆经之要穴，以风之集市而得名，以治游风见长，对以风邪为患的皮肤病具有独特的功效，且少阳主半表半里，本穴可搜风于表里之间。血海穴既可益气养血，健脾祛湿，又有祛风、驱虫、止痒之效。
诸穴合用，使郁滞之肝气条达舒畅，亏虚之营血生运有常，气血兼顾，肝脾并治，仿逍遥而功甚逍遥，使血行风自灭，再加祛风止痒，标本兼治。
4 验案举隅
患者，男，73岁，2020年6月25日初诊。主诉：周身皮肤瘙痒两年余，加重3个月。现病史：患者自诉两年前无明显诱因反复出现周身皮肤瘙痒，搔后不解反而加重，以下肢为甚，在双下肢外侧皮肤可见大面积抓痕，上有结痂。3个月前因瘙痒加重且瘙痒范围扩大，于某医院就诊，予复方黄柏洗液、炉甘石等西药治疗，效果欠佳，遂来就诊。现患者全身皮肤瘙痒无定处，以下肢外侧为主，入夜尤甚，搔之不解，局部皮肤可见少量抓痕伴结痂。自觉乏力，口苦，偶有耳鸣，纳食尚可，夜寐差，易醒，二便尚可。舌红苔剥脱，脉弦细。查血压：165/105 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。既往史：高血压病9年，血压控制尚可；胃癌切除术后。西医诊断：老年皮肤瘙痒症。中医诊断：痒风(血虚肝郁)。治疗：先予以心理疏导，后予以养血柔肝针法针刺治疗。针灸选穴：阳陵泉、支沟、阴陵泉、血海、三阴交、足三里、太冲、风池、风市。针刺以得气为度，于阴陵泉、血海、足三里行捻转补法，于太冲、风市行提插捻转泻法，于阳陵泉、支沟、三阴交行平补平泻法，留针30 min, 隔日1次。5次为1个疗程。
1个疗程结束后，2020年7月5日患者复诊，诉双下肢仍偶有瘙痒，程度较前明显减轻，口苦较前明显改善，夜寐尚可，舌淡苔腻，脉弦细。考虑患者年老且瘙痒日久，肝肾亏虚、水不涵木而阴虚风动，在上述针法基础上加双侧水泉、太溪、照海穴，以滋养肾阴，再治疗1个疗程。
两周后再诊，患者自诉瘙痒基本缓解，再治疗1个疗程以巩固效果。后期随访至今暂未复发。
按语：老年皮肤瘙痒症多病程较长，皮肤干燥瘙痒，血痕累累，伴头晕眼花，两目干涩，失眠多梦，舌红少苔，脉细数。据《外科证治全书·痒风》记载“遍身瘙痒，并无疥疮，搔之不止”所述，该病属于“痒风”。《素问·上古天真论》曰：“男子七八，肝气衰，筋不能动。”患者为老年男性，肝肾已衰，素体亏虚。该患者为胃癌术后，阴液亏虚，极易血虚生燥而致阴虚风动之疾，继而出现皮肤瘙痒等症状，故可填补肝肾以润燥养阴，调气养血以祛风止痒。治疗采用养血柔肝针法，治以疏肝健脾、祛风止痒。病在阳之阳(皮肤)者，取阳之合，取胆经之合阳陵泉，与风市、风池、太冲同用，善于开泄，既能疏肝利胆，又兼顾祛风之功，佐手少阳之穴支沟，肝胆升发之性助脾胃运化之常，配合血海、阴陵泉、足三里、三阴交，达养血柔肝之功。肝藏血而属木，肾藏精而主水，肝肾同源，精血互生，滋肾水以涵肝木，配以足少阴肾经之水泉、太溪、照海，可滋肾阴、养肝体，达到肝肾相生、滋水涵木的目的，使木有水涵而不被风所扰。A1
5小结
综上所述,老年皮肤瘙痒症为临床常见病、多发病,辨证主要为阴血不足,血虚生风,可从肝论治,当以养血柔肝治其本、祛风散风治其标。肝、脾、肾同治,使肝气条达舒畅,内风不得生;阴阳相生,营卫调和,外风不得侵,盖“治风先治血,血行风自灭”也。
来源：中国民间疗法 作者：吴祎 吉学群 张雅楠 陆洋韬
天津中医药大学 天津市中医药研究院附属医院