“肾为胃之关”理论首见于《黄帝内经》。后世医家对此各抒己见, 笔者在查阅相关文献后, 结合在湖北中医药大学国医堂跟诊陈松老师期间对针灸诊治功能性消化不良疾病的理解, 作出阐述如下。
1“肾为胃之关”的理论溯源
《素问·水热穴论》中曰:“肾者, 胃之关也, 关门不利, 故聚水而从其类也”。《说文解字》中“关”意为“把守门户”;《礼记·王制》曰:“关, 界上门”, 即设立在边界上的门户。肾在水液代谢中为胃的关卡, 胃为津液之“上源”, 肾为津液之“下源”。如肾气不化, 往往二便不利, 二便不利则中焦燥满, 影响水液代谢。《素问·经脉别论》又云:“饮入于胃, 游溢精气, 传输于脾, 脾气散精……水精四布, 五精并行, 合于四时, 五脏阴阳, 揆度以为常也”, 此句即是肾胃相关理论对人体内的水液代谢的精炼概括, 说明体内水液的代谢需要肾、胃、肺、膀胱等脏腑的共同调节。历代医家对此各有观点, 基本分为三派:首先, 肾胃相关理论很早被提出。张介宾语:“关者, 门户要会之处, 所以司启闭出入也”, 即“肾为胃之关”为“肾为胃之门户”。唐代王冰在次注《素问》时言:“关者, 所以司出入也。肾主下焦, 膀胱为腑, 主其分注, 关窍二阴, 故肾气化则二阴通, 二阴闭则胃填满, 故之肾者胃之关也”。清代医家喻昌认为:“肾者胃之关也, 肾司开阖, 肾气从阳则开, 阳太盛则关门大开, 水直下而为消;肾气从阴则阖, 阴太盛则关门常阖, 水不通而为肿”, 将肾胃相关理论应用于消渴病与水肿两病中。闫永彬等[1]将“胃肾相关”进行了内涵拓展, 除以“肾主小便”为例来阐明“肾为胃之门户”外, 还在此基础上阐述了“肾主大便”“肾主月经”。国医大师张唐法认为“肾者, 谓之关也”[2], 不仅阐述了肾为“胃之关”, 也论述了肾为“五脏阴阳之关”, 强调了肾在五脏六腑中至关重要的作用。其次, 与前者截然相反的肾胃无关理论亦有其理论依据。崔伯瑛[3]在文字训诂上发现“胃”乃“谓”之省借, “胃”“谓”两字相通义并作“为”。“肾者胃之关”即“肾者谓之关”或“肾者为之关”。此种表述与《内经》意义完全相反。张如青[4]与两者持相似意见, 认为其本意与胃无涉, 更非后世医家认为的“肾胃相关”。再次, 胃为肾之关理论得到普遍认可。清初医家陈士铎[5,6]认为, 《内经》的“肾者胃之关”应是“胃为肾之关”的“讹写误传”, 并提出“肾司胃之开阖”“胃土能消, 肾水始足, 糟粕能出”和“胃可为肾经风湿出路”。王斌等[7]认为胃为肾之关, 可从脾胃化精滋肾和脾胃助肾化水两个方面理解。
2“肾为胃之关”的临床应用
《名医类案》和《续名医类案》中关于从肾论治的脾胃病就有55种[8]。《医宗必读》云:“土强则出纳自如, 火强则转输不息, 火者土之母也, 虚则补其母, 病之经常。每见世俗, 一遇不能食者, 便投香、砂、枳、朴、楂、芽, 甚而用黄连、栀子以为开胃良方, 而夭枉者多矣。”[9]强调了对于脾胃虚寒兼有肾阳虚, 宜用温肾之品, 或配合金匮肾气丸加减治疗[10]。以上古籍记载对脾胃病的治疗多偏从中药, 但从针灸论治“肾为胃之关”治疗脾胃病临床亦有明确效果。
2.1“肾为胃之关”与火土相生
傅青主在论呕吐证时亦言:“人多以为胃病, 其实肾病也”“世人皆以呕吐为胃虚, 谁知由于肾虚乎”“盖脾胃必借肾水而滋润, 肾水一亏, 其脾胃之火沸腾而上”故呕[11], 治疗当以大补肾水;若肾中真火衰微, 不能温脾, 火不生土则见饮食不化、“食久而反出”, 治疗当温补命门之火、健运后天脾胃。胃与肾经络相连, 足阳明胃经和足少阴肾经两条经脉并行于腹胸, 多有相交并行, 共司身体多处脏腑器官。针灸治疗时重视复溜、关元穴等, 辅以足太阴脾经和足阳明胃经取穴。复溜为肾经的经穴, 五行属金, 根据金水相生, 肾主水, 虚则补之, 故须温补复溜。关元为培元壮阳之穴, 同用则扶阳固脱、补肾治胃。
验案举隅:严某, 女, 47岁, 干部。2016年5月初诊, 主诉:便溏1年余。症见形体消瘦, 脘腹隐痛, 遇冷加重, 腰膝冷痛, 舌胖苔白腻, 边有齿痕, 脉象濡缓。西医诊断为“功能性消化不良”, 曾服理中丸无效。辨证当属下元虚寒、中焦不化。治以温肾暖中、行气散痞。故取穴以肾经经穴为主, 脾胃肾同治, 常规针刺复溜、关元、中脘、中极及三阴交, 艾灸复溜穴, 每次20 min, 隔日1次。1月后诸症好转。
2.2“肾为胃之关”与五行相乘
肝肾同源, 温补肾阳可增强肝的疏泄功能;滋养肾阴能涵木柔肝。滋肾阴以养肝阴, 肝阴得以濡润滋养, 则脾气健而升清降浊, 运化水谷功能正常。通过温肾滋肾达到调和肝胃之效, 助胃之元气升运。治疗取肾经神阙、肾俞及命门穴, 神阙穴为温肾壮阳之要穴。《难经·四十四难》中提到“七冲门”, 其中“太仓下口为幽门”[12], 这里的“幽门穴”所在的经即是肾经。肝脾胃肾经穴同时兼顾, 治疗肾元不固、木郁克土所致之脾胃病效果满意。
验案举隅:周某, 男, 29岁, 教师, 2016年12月初诊, 主诉:反酸半年余。症见面色暗黄, 两胁及上腹疼痛, 嗳气, 腰膝酸软, 舌淡苔白, 脉弦涩, 尺中尤甚。胃镜检查未见明显异常。诊断:功能性消化不良。证属肾阴亏虚、木郁克土。先治以补益脾气、疏肝和胃。常规针刺三阴交、足三里、天枢、脾俞、胃俞、肝俞及期门等足厥阴肝经和足太阴脾经穴位, 治疗2周后, 不效。后改以滋水涵木法结合抑木扶土法, 在上述针灸取穴处方的基础上, 加针刺足少阴肾经的神阙、肾俞、命门穴和幽门穴, 辅以艾灸神阙穴, 施治20 min, 隔日1次。半月后胃痛、胃胀明显减轻, 反酸、大便不畅缓解。治疗同前, 2月后诸症痊愈, 效果满意。
2.3“肾为胃之关”与三焦元气
《灵枢·营卫生会》篇云:“上焦如雾, 中焦如沤, 下焦如渎”。中焦脾胃运化腐熟水谷精微, 通过下焦肾的二便像沟渎一样排泄出体外。《难经·八难》曰:“诸十二经脉者, 皆系于生气之源, 所谓生气之源者, 谓十二经之根本也, 谓肾间动气也……三焦之源……”肾所藏之先天精气化生元气, 元气根于肾, 三焦为元气之别使, 元气通过三焦周流全身, 传输于中焦脾胃[13]。后溪为手太阳小肠经的输穴, 八脉交会穴之一, 通督脉, 可激发一身阳气, 通调十四经脉。中渚穴为手少阳三焦所注之输穴, 主气化, 运行元气又主行水。外关穴宽胸理气, 疏导三焦, 理气活血, 疏通经络, 激发调节阴阳, 平衡脏腑功能。故在辨证治疗时取穴以三焦经和肾经经穴为主, 辅以脾经治疗。
验案举隅:刘某, 女, 55岁, 农民, 2016年8月初诊, 主诉:腹胀3年余。症见头目晕眩, 痞满, 便溏, 舌质淡红苔薄白, 脉迟缓。曾辗转治疗, 多次服用健脾养胃、益气升阳中药, 效果欠佳。西医诊断为功能性消化不良。辨证当属脾胃虚弱、三焦气化失司。治以温肾健脾、布化三焦。常规针刺命门、肾俞、中脘、关元、三阴交、后溪、中渚及外关。配合艾灸神阙灸, 每次20 min, 隔日1次。3月后诸症好转。
3 结语
经络为运行气血、联系脏腑和体表全身各部的通道。《灵枢·经脉》曰:“胃足阳明之脉……其支者, 起于胃口, 下循腹里, 下至气街中而合……肾足少阴之脉……其直者”, 从幽门贯膈任脉起于胞中, 从会阴部下出与肾相关, 上过三脘绕口唇达目与胃经相连;同时, 足阳明胃经和足少阴肾经还通过任脉、冲脉相关联, 交通气血, 共司濡养经脉脏腑之职。阐释了“肾为胃之关”理论与经络腧穴有着非常密切的联系。本研究在治疗功能性消化不良过程中, 在脏腑辨证的理论基础上, 施以针灸疗法, 通调全身经脉气血, 在临床上取得满意疗效, 充分体现了中医的“整体观”思想。目前, “肾为胃之关”理论已为业内医者普遍接受, 成为指代胃肾之间密切关系的经典名论, 笔者记录了针灸在此理论上的应用发展, 临床效果肯定, 体现了中医整体观的诊病理论和辨证论治的思想。
参考文献
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来源：针灸临床杂志 作者：韩永丽 陈松 张严 唐菊丽 冉国平