清代著名针灸医家李守先在《针灸易学·序》中言:“针灸之难, 难不在穴, 在手法耳”, 针刺手法易陈而难入的性质决定了其在传承过程中的处境十分艰难。随着科技发展, 针刺手法的研究在生理、生化及数据挖掘分析的基础上, 与高科技成像技术的结合渐渐成为了新的热点[1], 高科技产物如电针仪的问世降低了传统针刺手法在临床运用中的比重。近些年随着传统文化的不断复兴, 古典针灸回归的浪潮已难以阻挡, 大量研究都集中在对其量化, 标准化方面[2]。有研究发现由于医生持针的手型决定了捻转手法中必然带有提插动作[3], 在临床过程中, 部分针刺手法由于功能的自限性很少单独使用, 相互融合是其历史规律, 也是不断创新的趋势。冯师对复式针刺手法的研究从未止步, 早年师从张缙教授, 在继承多种手法的基础上不断创新。笔者有幸受教于冯师, 现总结其学术思想及临证经验, 介绍如下。
通痹指通开痹阻之意, 开结指治疗方法为辨结开结, 调气指调畅经气, 最后气调病愈。通痹开结调气针法是在提插法、捻转法及摇摆法的基础上, 三法联动, 重视手法间“君臣佐使”的配伍关系, 以《针灸大全·金针赋》苍龟探穴为先导, 《金针梅花诗钞》捣法和《灵枢》恢刺法为核心, 配伍《灵枢》中五刺、九刺、十二刺, 以及飞经走气四法, 形成了独特的针刺手法理论体系。
1 针刺手法观
1.1 苍龟探结
苍龟探结是在飞经走气四法中苍龟探穴的的基础上发展而来, 纵观历代针灸医家[4]对苍龟探穴都有着不同的理解和操作。徐凤在《金针赋》中记载:“苍龟探穴, 如入土之象, 一退三进, 钻剔四方”, 其操作部位以天部为主, 有学者[5]总结其擅于激发经气、对气至病所起到很好的促进作用。汪机则在《针灸对问》中记载了三种苍龟探穴的手法, 在继承了徐凤的基础上, 也将该手法的操作重心延伸至地部, 李梴不同于前两者的是直接针刺至天部, 并要求反复操作。传统意义的苍龟探穴都以激发经气为主, 但在治疗有形之邪 (如瘀血、结石等) 的过程中, 通法的强度稍显不足。冯师通过博采众方创新性的提出苍龟探穴应作为重要的诊断方法, 在探穴的过程中重视探结。其操作步骤如图1～2, 医者用押手触诊, 大致确定病位, 再选取长度粗细合适的毫针 (病位深则要求毫针较长) , 拇食指捏持针柄, 在各个方向从天部针至地部, 反复操作, 细心感受指下针感, 以探寻病结。很多情况下如骨痹, 病结位置较深, 甚至用手都难以触及, 司外揣内的辨证方法难以准确定位病灶。在这种临床需求下苍龟探结应运而生, 在激发经气的同时, 拓宽了针灸学的诊断思维。
图1 苍龟探结之“探至地部”
图2 苍龟探结之“探至天部”
1.2 捣法
捣法的来源为清代医家周树冬所著《金针梅花诗钞》中:“捣, 捏持针柄不进不退, 但又如进如退, 在原处轻出重入, 不断提捣, 有如杵臼, 亦如雀之啄食”[6], 详细记载了捣法的操作步骤。捣法是在提插法的基础上发展而来, 与之不同的是捣法在操作过程中, 医者须将针刺到穴位的基底部进行提、捣开病结[7], 其实质是针入穴结, 捣开穴结, 相比之下有着更强的解结及激发经气的作用, 如图3～4。在施行苍龟探结手法后, 对结有了更精准的定位, 捣法作为本系列针法中的核心针法, 疏通经络的力量强, 能快速通开病结, 使经络通畅, 邪有所出, 邪无所附, 邪去正复;与此同时捣法引正气深入, 发挥气的温煦作用, 机体组织得到气血的温养, 濡筋骨, 利关节。捣法在临床上有着广泛的应用和确切的疗效, 有研究[8]发现, 以“颞三针”捣刺治疗偏头痛较尼莫地平疗效好, 在调节患者血浆内皮素、一氧化氮水平方面有着更好的表现, 更好的维持脑血管的舒缩功能。冯师在治疗神经根型颈椎病的研究中[7], 发现捣法不仅能显著改善症状体征, 还能缓解或者消除颈神经根的压迫。王禹燕等[9]在捣刺法治疗眶上神经痛比较封闭疗法的临床研究中, 发现在疗效确切的前提下, 有并发症少的优势。
1.3 摇摆类手法
现如今教材将基本针刺手法分为提插类和捻转类。据笔者观察和文献检索, 针灸界普遍对平面方向的作用力没有引起足够的重视。冯师在对传统针法的深入研究和总结的基础上, 首次提出摇摆法也应作为基本针刺手法。摇摆法的定义是将针刺入穴位一定深度后, 押手固定穴位周围, 刺手捏持针柄端, 前后左右压弯针身, 朝平面方向施力的基本手法。在通痹开结调气针法中, 摇摆法主要包括恢刺法、青龙摆尾和白虎摇头等。冯师使用摇摆类手法必须配伍捣法, 两手同时捏持多针柄, 运用杠杆理论进行大范围的撬拨, 以点带面, 上下左右充分松解病结。要注意的是此手法针感较强, 针刺深度以病灶位置为度, 操作时间在1～3 min为宜, 禁忌症同其他基本手法。
图3 捣法之“提”
恢刺法:《灵枢·官针》曰:“恢刺者, 直刺, 傍之, 举之前后, 恢筋急, 以治筋痹也”, 这是对恢刺法最早的描述。明代医家马莳注曰:“恢刺, 以针直刺其旁, 复举其针前后, 恢荡其筋之急者, 所以治筋痹也”, 详细描述了恢刺法的针刺部位为经筋之上, 步骤是直针刺后对病变经筋行向前向后, 向左向右, 四方摇摆撬刺, 明确了恢刺法是一种挑刺, 撬刺的撬开、撬拨手法, 如图5～8。清代《灵枢悬解·官针》解释:“恢, 扩也, 前后恢筋急者, 恢扩其筋, 以舒其筋”, 是指用针在拘挛的筋部附近刺入, 向前向后, 向左向右摇大针孔, 用来治疗筋肉拘急的筋痹的方法。《灵枢经校释》注云:“恢, 阔的意思”。但是到了现代却对恢刺法产生误解, 新世纪全国高等中医药院校规划教材《刺法灸法学》[10]所记载的恢刺法指用毫针从受损肌腱旁斜刺进针, 捻转提插行针, 将针提至皮下, 配合关节屈伸活动。冯师认为教材的解释与恢刺法本意相去甚远, 更接近于是运动针刺疗法的概念, 一些临床研究也多有歧义。不过也有学者如张义等[11]溯本清源, 认为恢刺法是撬拨法。在主治方面, 冯师认为恢刺法不应局限于筋痹, 应扩大为五体 (皮脉肉筋骨) 痹证。刘农虞[12]认为筋痹的主要病机是卫气不足, 腠理空虚, 风夹寒湿, 乘机侵袭, 入腠袭肌为病, 病位在肌肤腠理。随着显微成像技术的发展, 可以观察到恢刺过程中难以避免的作用到了皮肤、肌肉、骨骼及血管, 不仅仅是中医腠理的范畴, 所以恢刺法治疗筋痹的观点是不完善的。冯师常运用恢刺法治疗顽痹, 因其有解结功效强、操作方便的优点。有研究发现, 压敏点恢刺法治疗颈源性头痛的疗效明显优于单纯提插、捻转组[13], 在痹症的治疗中相对于其他针刺手法有着非常大的优势。青龙摆尾 (如图9～10) 和白虎摇头 (如图11～12) 也是摇摆类针刺手法的重要组成部分, 临床使用非常广泛, 在此不做过多介绍。
图7 恢刺法之“后举”
1.4 针法的组合运用
通痹开结调气针法重视“君、臣、佐、使”的配伍方法, 与针灸名家贺普仁“三通”理论有异曲同工之妙。其中君法即苍龟探结, 臣法即捣法和恢刺法, 佐法即青龙摆尾和白虎摇头以调气, 并根据不同的病情灵活配伍, 病结部位较浅配伍毛刺、扬刺、浮刺以解表散结, 类似“微通”的作用;若寒邪滞留于经脉时, 根据寒气的不同程度选择齐刺、直针刺, 相当于温通的作用;淤血、痰凝或结石等阻塞于经脉时, 程度较浅时配伍络刺, 较深时以配伍经刺, 以达到强通的作用。若出现痛无常处即配伍报刺, 治疗骨痹常配伍短刺和输刺等。使法为赤凤迎源以激发经气、调和诸法, 如图13～15。临证根据症候灵活配伍不同针法。
2 临床辨证观
2.1 解结观
“解结”一词来源于黄帝内经, 是祛除病结、邪结等病理产物的过程。《灵枢·九针十二原》云:“夫善用针者, 取其疾也, 犹拔刺也, 犹雪污也, 犹结解也, 犹决闭也”, 形容上工用针治病取效之快。《灵枢·卫气》曰:“知六腑之气街者, 能知解结契绍于门户”, 《灵枢·官能》曰:“知解结, 知补虚泻实, 上下气门, 明通于气海”, 冯师将结的病因病机归纳为经筋病损, 六淫邪气依附于局部, 使气血瘀滞。病位可以存在机体任何部位, 临床发现当结出现在重要穴位时, 堵塞了该经脉的气机运行, 影响经脉的生理功能, 这样的腧穴定义为穴结。针刺穴结比单独针刺该穴位取得的疗效大, 可以说穴结是决死生处百病调虚实的关键所在。冯师将结分为有形痛结之阴结和无形郁结之阳结。但是有关于结实质的研究如今进行的很少。《素问·阴阳应象大论》记载:“阳化气, 阴成形”, 张介宾注曰:“阳动而散, 故化气, 阴静而凝, 故成形”, 结的产生也基本遵循这个规律, 《素问·生气通天论》云:“阴平阳秘, 精神乃治”, 阴阳的偏衰偏盛决定了结的性质, 一般来说阳气不足, 寒气深入产生的阴结病位较深, 阳化气不足则导致阴成形过盛[14]。因此阴结的质地坚韧, 不易散化, 形态则分为坚硬如冰、如砂或如胶状。从其范围角度则分为点状结、块状结或板片状结。病程较阳结久, 病情较重。相反阳结, 阳气偏亢, 阴成形不足, 因此形态似有似无, 易散化, 病程较短, 病情较轻。本研究重点阐述五体病结, 临床中压敏点、干针疗法的激痛点、针刀压痛点等现代阳性反应点应包括在内。《备急千金要方·明堂仰侧》云:“凡病皆由血气壅滞不得宣通, 针以开导之, 灸以温暖之”, 结是由血气壅滞不通所形成, 针则有开导气机的特性。通痹开结调气针法的辨证观就是辨“结”的过程, 病结在何处, 通痹开结调气针法就施于何处。
2.2 气调神藏观
调气在本针法中指扶正气、祛邪气的过程, 《灵枢·九针十二原》曰:“粗守形, 上守神”, 辨结开结仅停留于治形的层面, 这是针刺的基本阶段, 而最终的目的在于调气治神。临床上气至病所是取效的关键, 上文提到结是六淫邪气依附于局部的病理产物, 是真正意义上的病所, 冯师认为气至病所还不能取得拔刺雪污的即刻效应, 气入病结才是针刺临床的关键。《灵枢·小针解》云:“神者, 正气也”, 《灵枢·跟结》篇曰:“合形与气, 使神内藏”, 指明治形为先, 而气并行之, 形与气相合是治神的原则。然而结的存在阻断了局部的气化作用, 扰乱了原本形气相合的平衡状态。通痹开结调气针法中, 针既有开结的作用, 又有导气调气的作用, 每通开一处病结, 自然而然便引入一分经气, 《灵枢·终始》云:“邪气来也紧而疾, 谷气来也徐而和”, 从而达到经气调匀和缓、徐和流畅的状态。结有浅深, 气有正邪, 通过针刺补泻、扶正祛邪, 最后达到气调神藏的生理状态。正如《灵枢·刺节真邪》曰:“用针之类, 在于调气”, 《灵枢·终始》记载:“凡刺之道, 气调而止”。
3 结论
综观冯师通痹开结调气针法的学术思想, 其所含理论广泛, 针法创新独特, 重视针刺的疏通作用, 结开痹通而气调, 以通为常, 以通为贵, 以通为用, 以通法治诸病。擅于调达经气, 辨结施针, 多年来广泛运用于痹证和其他病症的治疗, 临床上疗效较好。本针法集历代针灸名家之所长, 但仍需不断的挖掘完善以更好的服务临床, 并且关于结的基础研究亦刻不容缓, 正如《针灸大全·金针赋》指出:“述自先圣, 传之后学, 用针之士, 有志于斯, 果能洞察造微, 而尽其精妙, 则世之伏枕之疴, 有缘者遇, 针到病除, 其病皆随手而愈矣”。笔者才疏学浅, 所学所见仅冯师针法之一二, 自觉有所体悟, 与诸位同道共勉。
来源：针灸临床杂志 作者：黄剑浩 冯军 魏林林 谢宇锋