面肌痉挛 (Hemifacial spasm, HFS) 是一种无痛性、间歇性、不自主、无规律的同侧面神经所支配范围内的肌肉强直或阵挛发作, 发病早期多为眼轮匝肌间歇性抽搐, 后逐渐扩散至一侧面部其他肌肉, 紧张、激动时抽搐加剧, 平静、入睡后停止, 两侧面肌均有抽搐者少见[1]。《面肌痉挛诊疗中国专家共识》[2]对HFS的诊断主要依赖于特征性的临床表现。对于缺乏特征性临床表现的病人需要借助辅助检查予以明确, 包括电生理检查、影像学检查、卡马西平治疗试验。HFS虽为非致死性疾病, 但长期的面肌抽搐, 影响患者个人的外在形象及信心的建立, 干扰患者的人际交往, 给患者工作和生活带来障碍。此病在脑病科、神经内科、针灸科等都较为常见。
赖新生教授是广州中医药大学教授, 主任医师, 全国名老中医, 享受国务院特殊津贴。他是老一辈针灸学家靳瑞教授学术经验继承人, 在学习司徒铃、靳瑞教授学术精髓及从事中医针灸临床、科研、教学工作40余年的基础上创新发展, 创立了“通督养神, 引气归元”法, 简称“通元针法”, 该针法辨证求因、审因论治, 以任督二脉为总纲, 以调节阴阳为大法, 形成了以治神、调神、养神、引导元气回归本位的一套取穴精简、疗效确切、适应症广泛的针法。笔者在师承赖新生教授学习、临床观察“通元针法”治疗面肌痉挛案例中感悟良多。
1 中医学对HFS的认识
面肌痉挛根据症状, 应当属于中医“瘈疭”“筋惕肉瞤”“眼睑瞤动”“胞轮振跳”“面风”和“目瞤”等范畴。《千金翼方》载:“夫眼瞤动, 口偏僻, 舌不转者, 灸口吻边横纹赤白际逐左右”及《张氏医通·瘛疭》记载:“瘛者, 筋脉拘急也, 疭者, 筋脉弛纵也, 俗谓之抽”。本病由于阴血亏虚、面部肌肉失去濡养造成血虚风动;或由素体痰盛, 兼感受外风或内风, 风痰相搏, 络脉失约而动;或由肝气不疏, 气郁化火, 火盛风动而致病, 直接表现为局部气血失和, 筋脉失养而发[3]。中医认为其基本病机为外邪阻滞、壅遏筋脉或虚风内动。
《素问·生气通天论》中记载:“阴平阳秘, 精神乃治”。赖新生教授遵从古训, 认为人生疾病种类虽多, 病因各有差异, 但究其基本病机无非是阴阳失衡所致。根据经络辨证, 认为本病的发生与胃经及膀胱经相关, 《灵枢·经脉》记载:“胃足阳明之脉, 起于鼻, 交頞中, 旁约太阳之脉, 下循鼻外, 入上齿中, 还出夹口, 环唇, 下交承浆, 却循颐后下廉, 出大迎, 循颊车, 上耳前, 过客主人, 循发际, 至额颅”, “膀胱足太阳之脉, 起于目内眦, 上额, 交颠”。而面肌痉挛疾病的发病部位与胃经、膀胱经在面部的循行部位相称, 故其病在胃经及膀胱经。根据脏腑辨证, 认为面肌痉挛病位在肝、脾及任脉, 并与心、脑的功能密切相关。肝藏血, 在体为筋, 主疏泄、情志;脾统血, 在体为肌肉, 脾为后天之本, 气血生化之源, 气机畅, 情志和, 脾胃行其功能, 则筋脉肌肉得以濡养。赖教授认为[4], 针灸之要在于调神, 调神之机在于通元, 故创立“通督养神, 引气归元”针法, 简称“通元针法”, 该法以督脉穴位 (印堂、百会、前顶、后顶等) 及五脏背俞穴 (心俞、膈俞、肝俞、肾俞等) 通督养神, 腹部穴位 (中脘、天枢、关元、气海、中极等) 引气归元。
2 通元针法的应用
面肌痉挛以一侧面部肌肉不自主抽动为特点, 常在情绪波动、紧张、失眠时加重, 故赖教授认为HFS属于情志疾病的范畴。面肌痉挛不仅影响患者生活, 还可导致焦虑、烦躁等消极情绪, 同时这些负面情绪又可反过来加重面肌抽动症状, 故面肌痉挛当从“神”论治, 正如《灵枢·本神》曰:“凡刺之法, 必先本于神”。其一, 面肌痉挛受情志影响而加重, 当通督养神以使神志内守, 穴取印堂、前顶、百会、心俞、胆俞和肝俞等;其二, 面肌不自主抽动日久, 生活自尊心与自信心受损, 且他人常带来异样眼光, 出现内心抑郁、焦虑等消极情绪, 当调心安神以畅情志, 穴取内关和神门等。同时予“引气归元”, 穴位取中脘、关元及气海等, 使气归其元, 神归其位, 阴平阳秘。
2.1 通督养神
督脉, 总督诸阳, 为“阳脉之海”;且“脑为元神之府”“头为诸阳之会”, 与神志活动密切相关;同时督脉及其络脉与足太阳膀胱经有同行者及相通者, 脏腑功能活动通过背部腧穴经督脉经气的支配, 对脏腑功能活动发挥调节作用。故治疗面肌痉挛首取百会、印堂、前顶、后顶、心俞、膈俞、脾俞、肾俞、胆俞和肝俞等头部、督脉及背俞穴穴位通督入脑以养神、醒神、调神、治神, 神得养、神得安则百病除、抽动自止。同时心主血脉, 脾主统血、为气血生化之源, 肝藏血, 膈俞为“血会”, 且“治风先治血, 血行风自灭”, 故取心俞、脾俞、膈俞和肝俞可行气活血以濡养面部经筋。赖教授刺法:百会、前顶、后顶进针方向可根据体位朝前、朝后, 取0.3 mm×25 mm针, 平刺进针, 针体进入帽状腱膜下, 行快速捻转法, 得气为度;印堂, 取0.3 mm×25 mm针, 提捏进针, 从上至下平刺进针, 可根据面肌抽动部位透刺攒竹、鱼腰, 可行捻转手法, 得气为度;心俞、膈俞取0.3 mm×25 mm针, 其余背腧穴可选取0.3 mm×40 mm针, “正指直刺, 无针左右, 神在秋毫”, 直刺25～40 mm, 可捻转提插, 得气为度。研究发现[5]HFS患者焦虑抑郁状态发病率明显高于健康对照者, 焦虑、抑郁则气机失调, 气血运行不畅, 元神失守, 故而加重面肌痉挛症状, 运用通督养神针法则阳气盛、气血和、神内收。
2.2 引气归元
赖教授认为经络之气阴阳相应、脏腑腹背气相交贯, 疏通经络必须调气, 调气关键在于引气归元, 背俞所治为阳病, 腹募所治为阴病[6], 阴平阳秘则需要通督养神、引气归元共同作用。面肌痉挛以白天及精神紧张、压力增大时明显, 而夜晚入睡时缓解, 夜晚正是元气内守之时, 张景岳曰:“动极者镇之以静”, 故面对面肌痉挛的“动”, 则需要“静”以制, 以归其元。赖教授认为经络治病的正气源于脑部的元神之气和脐下肾间动气, 而无论是脑部的元神之气还是人身各部的元气, 均必须守位濡养、潜藏归元, 精神内守, 方可推动脏腑功能活动[7]。《难经·六十六难》言:“脐下肾间动气者, 人之生命也, 十二经之根本也, 名曰原”。故面对面肌痉挛, 引气归元以任脉、胃经、脾经、肝经及腹部相关募穴为主穴调气机、固本原。赖教授刺法:中脘、天枢、气海、关元取0.3 mm×40 mm针, 直刺进针25～40 mm, 行提插捻转补法手法, 得气为度。
2.3 近部取穴
面肌痉挛表现为一侧或双侧面部肌肉 (眼轮匝肌、表情肌和口轮匝肌) 反复发作的阵发性、不自主的抽搐, 故取局部穴位针刺以行气活血通络、濡养筋脉;以眼睑为主的抽动, 可取攒竹、鱼腰、阳白、太阳和四白;以眼角、颧部为主的, 可取角孙、颧髎和下关;以口角为主的, 可取地仓、颊车;对于病情加重, 累及视物、听力的可加予睛明、听宫等。刺法以浅刺为主, 平补平泻。
2.4 辨证配穴
赖教授认为面肌痉挛辨证可分为外邪、内风和血瘀等, 《灵枢·经筋》记载:“颊筋有寒, 则急引颊移口”, 说明寒邪可引起面部肌肉抽动, 治疗上赖教授加予火针浅刺局部或者腹部、背部行温针灸以温经散寒、活血;《圣济总录》云:“论曰肌肉瞤动, 名曰微风, 盖邪搏分肉, 卫气不通, 阳气内鼓, 故肌肉瞤动, 然风之入脉, 善行数变, 亦为口眼瞤动偏涡之病也”, 风邪 (内风、外风) 为患, 可加予针刺风池、曲池、外关和合谷等, 以泻法为主, 同时配合太溪、足三里等以补虚;血瘀则局部气血运行不畅, 筋脉不得濡养则肌肉跳动, 可加予膈俞、血海等行气活血。肝在体合筋, 主情志;脾在体合肉, 治疗面肌痉挛可多选取肝脾两经穴位以舒筋、畅达气机。同时面肌痉挛抽动部位多位于足阳明胃经循行部位, 故在取穴上多选取相应穴位, 如足三里、丰隆等可健脾化痰。
3 验案举例
谭某某, 男, 54岁, 因“右侧面部抽动半年, 加重1个月”于2017年10月22日来我院针灸门诊就诊。患者半年前无诱因下出现右侧下眼睑抽动, 后逐渐累及上眼睑、颧部, 至当地医院, 予口服卡马西平、营养神经药物及针灸治疗, 症状未见明显改善, 遂至我院门诊。症见:右侧面部抽动, 下眼睑、颧部明显, 精神紧张、眠差时明显加重, 偶有耳鸣, 纳可, 眠一般, 二便调, 舌暗, 苔薄白, 脉弦。颅脑MR提示未见明显异常。西医诊断:面肌痉挛。中医诊断:面风, 证属血瘀证。治以通督养身、引气归元、活血化瘀。西医治疗继续予卡马西平及营养神经药物。针刺百会、印堂、风池、阳白、太阳、四白、听宫、中脘、天枢、关元、气海、血海、足三里、合谷、太冲、心俞、膈俞及肝俞等, 以上穴位隔天1次, 每次留针30 min。二诊后患者诉症状明显缓解, 抽动频率、幅度下降。继续治疗1月后, 患者症状基本缓解, 无复诊。
按语:本例患者右侧面部抽动, 考虑系心神不安、神不内守、气血失和所致, 气血不和、血液运行不畅致血瘀不能濡养经脉, 神不安则精神紧张时面部抽动加重。赖教授采用“通督养神、引气归元”法, 通过辨证选穴、局部选穴、循经选穴取得很好的临床疗效, 选用百会、印堂等以调神、养神, 中脘、气海和关元等以固元, 血海、膈俞等以活血, 配合局部四白、阳白等舒筋活络。本病为临床难治之症, 赖教授认为治疗不应拘泥于某种单一的疗法, 而应配合拔罐、耳针等多种疗法, 以期提高疗效, 尽早解决患者疾病之苦。
4 讨论
HFS发病机制尚不明确, 目前主要存在两种假说[8]:“短路假说”或称“周围学说”及“点燃假说”或称“中枢学说”, 即责任血管对神经的两种不同影响。目前西医治疗包括药物治疗、注射肉毒素、手术 (微血管减压) 。药物治疗包括抗惊厥药, 如卡马西平、氯硝西泮、加巴喷丁, 以及其他药物如巴氯芬、抗胆碱药和氟哌啶醇[9], 但药物治疗不一定有效, 同时有相应的副作用, 如肝肾功能损害、白细胞减少等;注射肉毒素是指在局部面部肌肉注射肉毒素, 引起肌肉可逆性松弛性麻痹, 但其费用较贵, 疗效持续时间短, 同时可能引起面瘫、复视及眼睑下垂等症状;手术是指面神经责任血管减压术, 但其为侵入性操作, 有可能引起听力下降、面瘫、症状复发及相应的手术并发症。由此可见, 探索起效快、疗效稳定、简便效廉且安全的疗法, 成为当前医学工作者面临的一大难题。
古代文献记载针灸治疗面肌痉挛多能取效, 近代无数随机对照实验证实针灸确能显效。据文献报道[10], 针灸治疗面肌痉挛病程在大于6个月的有效率为63.6%, 而病程在6个月以内的有效率为89.5%。赖教授从面肌痉挛与神志、情志互相影响的关系中, 悟出“通督养神、引气归元”以平衡阴阳乃是关键。它体现在不仅可以促进局部气血运行, 恢复筋脉濡养功能, 同时可以通过调神、养神、安神、固元以达到情志和、神安的内在调和系统, 自主恢复其功能。它与普通针刺最大的不同在于更加注重“调神”“安神”“养神”的作用, 赖新生教授遵从古人“治病先调神”的理念, 神安则精神内守。正如赖教授早年提出的经穴脑相关学说[11]认为, 人体作为生物体, 针刺的干预作用必须经过大脑中枢的调整作用, 再作用于脏腑器官等靶器官。赖教授强调, 针灸之前先使患者全身放松, 消除对针灸的恐惧心理, 做到术者与患者两神合一, 神不定则气无所归, 神定则气至病所。针后嘱病人放松心情, 保持心态稳定。
参考文献
[1] Kim HR, Rhee DJ, Kong DS, et al. Prognostic factors of hemifacial spasm after microvascular decompression[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2009, 45 (6) :336-340.
[2]上海交通大学颅神经疾病诊治中心.面肌痉挛诊疗中国专家共识[J].中国微侵袭神经外科杂志, 2014, 19 (11) :528
[3]霍则军, 郭佳.针刺治疗早期面肌痉挛45例[J].中国针灸, 2007, 27 (8) :631.
[4]赵娟, 王继红.赖新生针灸通元疗法基本理论观探微[J].辽宁中医杂志, 2016, 43 (10) :2068-2070.
[5]朱浩然, 张宁, 李馨歆, 等.原发性面肌痉挛患者病情与心理状态的相关性分析[J].国际神经病学神经外科学杂志, 2016, 43 (5) :418-421.
[6]李月梅, 孟珍珍, 王冉冉.赖新生教授通元针法治疗不孕不育经验[J].中国针灸, 2015, 35 (3) :283-286.
[7]王继红, 李月梅, 黎崖冰, 等.赖新生通元针法临床应用探析[J].中医杂志, 2015, 56 (1) :17-19.
[8]焦伟, 仲骏.面肌痉挛的病因及发病机制研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志, 2012, 39 (1) :62-65.
[9]彭彬, 张申起, 董红娟, 等.面肌痉挛的过去、今天和明天[J].神经损伤与功能重建, 2017, 12 (4) :346-349.
[10]张丽丽, 赵磊, 白颖.不同疗法治疗面肌痉挛疗效对比观察[J].中国针灸, 2017, 37 (1) :35-38.
[11]赖新生, 黄泳.经穴——脑相关假说指导下经穴特异性、针刺得气、配伍规律脑功能界定[J].中国针灸, 2007, 27 (10) :777-780
来源：针灸临床杂志 作者：郭裕霞 李月梅 郑淑珍 罗蛟龙 周晨 黎翠