面瘫(facial paralysis)是以口眼向一侧歪斜为 主症的病证,又称为口眼㖞斜。 本病可发生于任何年龄, 无明显的季节性,以一侧面部发病多见 [1] 。 本病相当于 西医学的周围性面神经麻痹,最常见于贝尔麻痹(bell palsy)。针灸治疗本病有独特的优势,简便安全,疗效 确切,是目前治疗本病的首选方法。 笔者采用时空针灸 灵龟八法治疗本病,并与传统针刺相比较,现报告如 下。
1 临床资料
1.1 一般资料
60 例均为 2016 年 3 月至 2017 年 3 月昆明市中医 医院针灸科门诊患者,按随机数字表法随机分为两组。 治疗组 30 例,男 16 例,女 14 例;年龄 13～56 岁,平均 (31±5)岁;病程 1～15 d,平均(10.92±4.08)d。对照 组30例,男14例,女16例;年龄14～55岁,平均(31±5) 岁;病程 1～15 d,平均(11.09±3.91)d。两组性别、 年龄、 病程比较,差异无统计学意义( P ＞0.05),具有可 比性。
1.2 诊断标准 [2]
1.2.1 西医诊断标准
①起病急,常有受凉吹风史,或有病毒感染史;② 临床表现为一侧面部表情肌突然瘫痪,病侧额纹消失, 眼裂不能闭合,鼻唇沟变浅,口角下垂,鼓腮、 吹口哨时 漏气,食物易滞留于病侧齿颊间,可伴病侧舌前 2/3 味 觉丧失,听觉过敏,多泪等;③脑 CT、MRI 检查正常。
1.2.2 中医诊断标准
①起病突然,春秋为多,常有受寒史或有一侧面 颊、 耳内、 耳后完骨处的疼痛或发热;②一侧面部板滞, 麻木流泪,额纹消失,鼻唇沟变浅,眼不能闭合,口角向 健侧牵拉;③一侧不能作闭眼,鼓腮,露齿等动作;④肌 电图可表现为异常。 符合风寒袭络证,表现为突然口眼 歪斜,眼睑闭合不全,兼见面部有受寒史,舌淡苔薄白, 脉浮紧。
1.3 纳入标准
①符合诊断标准;②首次发病;③急性期(发病 15 d 以内)患者;④签署知情同意书者。
1.4 排除标准
①周围性面瘫继发于其他疾病者;②吉兰-巴雷综 合征;③莱姆病;④糖尿病性神经病变;⑤后颅窝病变; ⑥妊娠期或哺乳期妇女;⑦合并严重的全身疾病患者, 精神病患者;⑧中枢性面瘫;⑨同时进行其他治疗者; ⑩正在参加其他临床观察者。
1.5 脱落标准
①依从性较差不能配合治疗的患者;②因各种原 因不能持续进行治疗或者中途退出治疗的患者;③死 亡病例。
2 治疗方法
2.1 治疗组
2.1.1 穴位处方
①时间穴位采用就诊穴位或者“记忆穴位” [3] ,主 要是公孙和内关、照海和列缺、申脉和后溪、足临泣 和外关,4 对八脉交会穴中的 1 对。②空间穴位,九宫 穴位(腰背九宫＋头面九宫＋腹足九宫),详见表 1-3。 ③靶向穴位,合谷、风池、牵正。①、②、③要同时运 用。
表 1 腰背九宫
4 肺俞 9 大椎 2 肺俞
3 膈俞 5 至阳 7 膈俞
8 肾俞 1 命门 6 肾俞
表 2 头面九宫
4 阳白 9 百会 2 阳白
3 迎香 5 神庭 7 迎香
8 地仓 1 印堂 6 地仓
表 3 腹足九宫
4 天枢 9 中脘 2 天枢
3 足三里 5 气海 7 足三里
8 太冲 1 关元 6 太冲
2.1.2 针刺
依据朱勉生教授编写的 《时空针灸六十甲子日历》 中的 “时空针灸灵龟八法” ,按照患者就诊时间或记忆 时间的日期和时辰,确定时间穴位和空间穴位。 症状有 左右之分,用巨刺法。 首先患者放松平躺后选取时间穴 位,再扶患者坐起刺腰背九宫穴位,再让患者慢慢平躺, 然后依次针刺头面九宫和腹足九宫,最后针刺靶向穴 位。 如 2017 年 5 月 17 日北京时间 08:30 就诊,昆明当 地时间(﹣1)为 07:30。查《时空针灸穴位总图表》5 月17日为甲辰日(41),07:30为戊辰时,对应的时间穴 位表 “主穴:外关,配穴:足临泣” ,空间穴位,主穴在九 宫的宫位为数字“3”(震)。比如右侧面瘫,时间穴位 则先针刺左侧外关,再针刺右侧外关,然后再针刺左侧 足临泣,再针刺右侧足临泣。空间穴位,九宫穴位的选 择依病情而定,针刺的顺序从“3”号位置开始,即 3→ 4→5→6→7→8→9→1→2,如腰背九宫,依表 1,顺序 为左膈俞→左肺俞→至阳→右肾俞→右膈俞→左肾俞 →大椎→命门→右肺俞,头面九宫和腹足九宫顺序按 照同样的宫位号顺序依次进针,最后针刺靶向穴位,即 合谷、风池、牵正。
选用苏州华佗医疗用品厂有限公司生产的 0.30 mm×40 mm 或 0.30 mm×25 mm 一次性无菌针灸 针。医生手部常规消毒,针刺部位用碘伏消毒,由体表 穴位中心向外周做环形擦拭消毒。所有穴位进针均应 配合吐纳之法,嘱患者呼气时进针。 腰背九宫针尖一律 向下成 15°斜刺,便于患者安全平躺,进针深度 2～3 cm 。印堂斜刺,其余穴位采用直刺, 依据 GB/T 21709.21-2013《针灸技术操作规范》,毫针刺入皮肤 后,均匀提插、捻转,行平补平泻手法,捻转角度在 90°～180°范围,提插深度在 3～5 mm 范围,提插、 捻 转的频率在 60～90 次/min 范围,不一定要求酸、麻、 胀、重的针感,针感顺其自然。留针 30 min。30 min 后,先出时间穴位,再出头面九宫穴和腹足九宫穴位, 最后扶患者坐起,出腰背部穴位。 每个九宫穴按照进针 的先后顺序依次出针。 出针时轻轻捻转,使针下松弛后 拔出针,然后用干棉签按压针孔,防止出血。
注意:时空针灸的空间具体穴位是依据病机风寒 袭络证来确定的,空间穴位针刺开始的顺序是依据时 间穴位主穴在九宫的宫位与主穴的应卦所确定的。腰 背九宫组穴主要是扶正,头面九宫组穴是局部对症治 疗,腹足九宫穴组是扶正祛邪,这是朱勉生教授常用的 组穴。在具体运用时,朱勉生教授常用透穴的理念,如 肺俞透厥阴俞的方向、膈俞透肝俞的方向、地仓透颊 车的方向、太冲透涌泉的方向等。使精选穴位组成一 个强大的气场,来调和阴阳,使阴平阳秘,精神乃治。
2.1.3 治疗疗程
周一至周六每日 1 次,连续针刺 6 次,周日休息 1 次,1 周为 1 个疗程,连续治疗 4 周。
2.2 对照组
参照石学敏主编的“十二五”普通高等教育本科 规划教材《针灸学》 [1] 中“面瘫”的针灸治疗。
2.2.1 穴位处方
主穴为攒竹、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、 合谷。风寒证加风池;人中沟歪斜加水沟;鼻唇沟浅加 迎香;乳突部疼痛加翳风;舌麻、 味觉减退加廉泉;目合 困难加鱼腰、申脉(或昆仑)。
2.1.2 针刺
针具及消毒同治疗组。卧位,常规进针。攒竹、阳 白均向鱼腰部透刺。 面部腧穴均行平补平泻法,在急性 期,面部穴位手法不宜过重,针刺不宜过深,取穴不宜 过多,肢体远端的腧穴行泻法且手法宜重;合谷、昆仑 行平补平泻法。余穴均用泻法。留针 30 min。30 min 后,按常规方式出针,出针时轻轻捻转,使针下松弛后 拔出针,然后用干棉签按压针孔,防止出血。
2.1.3 治疗疗程 同治疗组。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 House-Brackmann(H-B)面神经功能分级 以美国耳鼻喉头颈外科学会 1985 年确立的 H-B 面神经功能分级标准作为基础 [4] ,参照中华耳鼻咽喉 头颈外科杂志 2006 年发布的面神经功能评价标准(讨 论稿) [5] 及周围性面神经麻痹临床评估及疗效判定标 准方案(草案) [6] 分别于治疗前后对患者的面神经功能 进行评级。
3.1.2 简易面部运动评分(Portmann 简易评分) 为增加客观性,在上述基础上,同时参照王燕楢教 授改良Portmann评分法分别将两组患者患侧面部的6 项基本运动与健侧相比较记录得分 [7] 。
3.2 疗效标准
参照周围性面神经麻痹临床评估及疗效判定标准 方案(修订案) [6] 中有关“痊愈、显效、有效、无效” 的评判标准。 痊愈:经治疗后,面神经功能评分为 47～50 分。 显效:经治疗后,面神经功能评分提高 15 分以上。 有效:经治疗后,面神经功能评分提高 10 分以上。 无效:经治疗后,面神经功能评分提高不足 5 分。
3.3 统计学方法
运用 SPSS22.0 进行数据统计分析,计量资料符合 正态分布用均数±标准差表示,采用 t 检验;计数资料 用卡方检验;等级资料采用秩和检验。 以 P ＜0.05 为差 异有统计学意义, P ＜0.01 为差异有显著统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组治疗前后 H-B 面神经功能分级比较 两组治疗前 H-B 面神经功能分级比较无明显差异 ( P ＞0.05),具有可比性。两组患者治疗后面神经功能 H-B 分级比较有明显差异( P ＜0.01)。 说明治疗组优于 对照组。详见表 4。
4 讨论
灵龟八法古称“奇经纳卦法”,最早由明代著名 针灸医家徐凤所著《针灸大全》中提出 [8-11] 。灵龟,是 古人称九龟中的一种,曾将其龟壳烧制后,根据其裂纹 表现推算事物的因果关系。八法,是指八卦的推算方 法。 灵龟八法是按时配穴的一种,系以八脉八穴配合九 宫数,再据日时干支所代表的数字计算配穴 [12] 。 传统的 灵龟八法运用古代九宫八卦学说和中医理论为基础, 取十二经脉与奇经八脉相通的 8 个穴位相配合,按照 日时干支的数字变易,推算人体气血的盛衰,从而按时 取穴的一种古典针法。
时空针灸灵龟八法是对古代灵龟八法的继承和发 展,是元气在洛书与后天八卦相结合的时空系统中,运 用奇经八脉交会穴形成的六十日敏感周期,通过运算 得到在八卦九宫上的八脉交会穴,为依时固定的时间 穴位。朱勉生教授参考国际多种医学有关记忆功能的 理论和运用,将时穴的运用延伸到原创损伤和重大损 伤,提出时间穴位具有记忆功能 [3] 的新概念,包括精神 心理创伤时穴、意外事故及自然灾害创伤时穴、手术 创伤或医疗事故时穴、出生时穴。同时深入挖掘古代 按时取穴方法的时空结构,提出了空间穴位与时间穴 位同构建场的新概念 [13] ,这是朱教授背靠经典,面对当 代,博采纵览,融汇创新,对古代按时取穴方法的一个 系统延伸和发展。
传统灵龟八法没有空间穴位、靶向穴位这一说, 朱勉生教授在传统灵龟八法上进一步延伸,提出空间 穴位 [14] 和靶向穴位。 时空针灸灵龟八法空间穴位,不是 按照天干地支时间代数计算出来的适用于同一时间的 所有患者和病证的穴位,而是针对病证的个体化的穴 位群组,具有细腻周详的辨证配穴内容。 但空间穴位和 时间穴位同河图洛书的八卦九宫都有关联,然而具体 内容和方法却大相径庭。空间穴位的操作是依据主穴 在九宫的宫位序号开始依次针刺,而空间穴位的选择 是依据疾病的病因病机辨证选穴,穴位有机组合在一 起,形成空间穴位的场效应。换而言之,时间穴位强调 共性,空间穴位强调个性,但二者是同根同体、相依相 抱。靶向穴位包括辨证取穴、经验穴、特定穴、奇穴 等,具有靶点作用。时间穴位、空间穴位、靶向穴位三 者缺一不可,相辅相成,形成一个场效应,从而治愈疾 病。这就如打仗,讲究排兵布阵,时空针灸也是如此, “选穴如选兵,施针如布阵,气随场转动,效从气动 生” 。
面瘫是临床的常见疾病,时空针灸灵龟八法治疗 面瘫效果显著 [15-19] 。 针刺面瘫患者后,患者的反应与传 统针法不一样,通常得气快捷、气感特别,有一种温和 的气流感或气雾感,出现在面部或者全身,使患者的紧 张疲劳迅速缓解或消除,在留针期间很多患者安然入 睡。这种得气感既可以引起局部效应也可以获得综合 效应,尤其对于改善全身症状的作用最为显著。 时空穴 位的联合,能从深层次快速激发自我修复能力,所需疗 程短且能够保持较好的中期或远期疗效。对于一些经 多种治疗方法不见效果的疑难杂症,时空针灸灵龟八 法常有出奇制胜的效验 [20] 。时空针灸灵龟八法是针灸 与时间医学结合的典范之一,是中国传统时间医学的 创新代表 [21] ,将这种针灸方法运用于临床,其疗效确 切、取穴方法精当、配穴立意深远、临床操作简便。 但本研究也存在一些不足,如样本量偏少,研究周期短 等,下一步仍需进行大样本、多中心的随机对照研究。
来源：上海针灸杂志 作者：刘亮先 王祖红 段晓荣 易荣 郭春艳 包雄英 陈春信 朱勉生