临床针药并用三段式
数千年来, 传统中医药在中国古代哲学思想的影响和指导下, 经历长期的医疗实践, 与各学科之间相互影响渗透, 逐渐形成了完善的理论体系, 在防治疾病、保障人们健康和民族繁衍中起到至关重要的作用。现代化进程的加快也促使疾病谱发生巨大变化, 疑难病症层出不穷, 迫使医学界为寻求更好的治疗方法而陷入深思, 针药并用疗法应运而生。
陈以国教授行医30余年, 坚持学术研究与临床实践并重, 将临床针、灸、药物疗法应用总结为独用针灸、单用药物、针药并用三段式。
独用针灸
1.针灸的临床作用研究
针灸是一种不干预机体正常机能的自然疗法, 机体为泛控系统, 当针刺或灸法刺激机体体表时, 机体会针对刺激做出的一系列生物反应, 此即针灸作用[1]。针灸疗法历时千年积累了丰富的实践经验, 逐渐形成目前以经络腧穴理论为基础的中医诊疗方法。针灸疗效显著, 受到无数医家的推崇, 近半个世纪以来, 无数医者致力于针灸作用机制的研究, 发现针灸最主要、最本质的作用为调节作用。针灸通过调节机体内共同介质, 多靶向、多环节的调控机体神经-内分泌-免疫网络发挥作用, 具有整体性和双向性, 即针灸对机体有灵活的调节作用, 既能对整体宏观调控, 又可调节功能的偏盛或偏衰, 使之恢复平衡。疾病的发生归根究底为机体阴阳的失衡, 针灸则通过调节体内紊乱的脏腑器官, 使得机体内的阴阳重新达到“阴平阳秘”而治疗疾病。
针灸刺激机体也将能量输送至机体内的过程的刺激信息由外周传入中枢整合后, 刺激自主神经系统释放乙酰胆碱等介质, 而内分泌系统和免疫系统释放具有免疫活性的神经肽等, 此类物质为调节神经-内分泌-免疫网络的共同介质。针灸除能作用于神经-内分泌-免疫网络之外, 还可调节交感-肾上腺素能神经系统调控外周和中枢的去甲肾上腺素水平, 起到抗炎免疫等作用[2]。
2.针灸的特色优势及应用
针与灸共为一体, “针所不为, 灸之所宜”。针灸疗法能在临床占有一席之地, 得益于其显著的治疗效果, 而其治疗效果的显著, 归功于其特色和优势。针灸疗法具有四重特色和五大优势[3], 即理论特色、机制特色、诊断特色、治疗特色;诊断优势、技术优势、疗效优势、安全优势、经济优势, 即针灸疗法是以中医基础理论中的经络腧穴和气血运行理论为理论基础, 通过脏腑、经络、八纲辨证确定疾病, 采用特殊的工具和操作手法, 作用于体外, 而调节于体内达到治疗疾病目的的诊疗方法, 其诊断快速准确, 操作简单易于掌握, 安全性高, 无毒且不良反应少, 疗效显著, 成本较低廉, 患者易于接受。
作用决定应用, 就中医理论而言, 经络运行周身, 联络上下内外、脏腑形体官窍, 形成网络, 运行血气, 调节阴阳, 故针灸疗法可以应用于全身各部位疾病, 对某些急症、经络病和局部病症治疗尤佳, 如厥证、软组织损伤等。就现代医学而言, 针灸对神经-内分泌-免疫网络有调节作用, 此网络可调节人体各部位器官的功能, 故针灸可用于内、外、妇、软伤科, 因其直接作用在体外, 故软伤和外科疾病尤宜。
单用药物
中药的应用和研究自古便有, 古代医药家认为自然环境能影响中药药性, 故有道地药材之说。中药材的有效成分呈多元化、复杂化, 这使得中药治疗疾病的机制蒙上了神秘的面纱。目前普遍认为, 中药进入机体后, 通过多组分、多靶点、多通路[4]作用于机体, 与相应组织器官中的部位或物质相结合, 起到调节或治疗的作用, 如中药可以通过Notch、GFs、Wntβ-catenin等信号通路综合调控神经干细胞的增殖和分化, 促进通路间的Cross-Talk[5]。中药学重点内容有四气五味、升降浮沉、归经、药物功效、配伍禁忌等, 有的医家认为中药的四气五味是中药性能的物质基础, 是中药能作用于靶点或靶器官的物质基础, 而中药的升降浮沉和归经则是中药作用在靶点或靶器官的具体体现, 药物的气味越多, 功效越多, 通过不同途径作用于机体的靶点就越多[6]。这与中药气味功效的描述相一致, 即“酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入肾、甘入脾, 是谓五入”。
中药在临床应用遍布内外妇儿、脏腑肢体关节疾病, 尤其适宜年老体弱, 人体正气虚弱无力驱邪外出而病情缠绵者, 正所谓“正气存内, 邪不可干”, 故临床上对于气血不足、正气虚弱者常用中药调护人体气血和扶助正气, 以抗邪外出而治病, “诸小者, 阴阳形气俱不足, 勿取以针, 而调以甘药也”。虽然中药的四气五味、升降浮沉为天然禀赋的自然属性, 但临床可根据疾病的辨证、病情的需要, 将中药炮制或配伍后, 常能改变其原有的性味, “升者引之以咸寒, 则沉而直达下焦;沉者引之以酒, 则浮而上至巅顶”, 作用于不同的脏腑组织, 如“盐制入肾, 醋制入肝, 蜜制入脾”。中药应用的灵活性可见一斑。
针药并用
1.针药并用源流
针药并用的思想最早源于《黄帝内经》, 针药并用内外同治, 以汤药内调脏腑之元气, 以针刺外疏经络之气血, 即“毒药治其内, 针石治其外”。秦汉时期名医扁鹊用针药相合疗法医治虢太子“尸厥”, 先砺针石而针三阳五会之百会穴回阳, 后用五分之熨, 熨两胁肋以调气机, 最后则用八减之剂调理脏腑, 此医案为针灸发展史上针药并用第一案。
汉代医家张仲景倡导针药并用, 所著《伤寒论》中有大量的针药并用条文, 如第24条:“太阳病, 初服桂枝汤, 反烦而不解者, 先针风池, 风府, 却与桂枝汤则愈”, 第304条:“少阴病, 得之一、二日, 口中和, 其背恶寒, 当灸之, 附子汤主之”。唐代医家孙思邈推崇针药并用, “若针而不灸, 灸而不针, 皆非良医也……灸而不药, 药不针灸, 尤非良医也……知针知药, 固是良医也”。宋代医家王执中亦提倡针药并用, 其在《针灸资生经》中专列“针灸须药”章, 将针药并用之感悟记录其中以示后人。
2.针药并用机制
临床针药相合目的在于提高疗效、缩短疗程、降低或克服药物不良反应。针药并用在整体观念、辨证论治、经络腧穴理论、中药药性和方剂君臣佐使配伍的指导下应用于临床。但受限于现代研究技术其作用机制犹如雾里看花, 难以明了, 较公认的有协同增效、减毒增效[7]、反效制约3种, 其中减毒增效认同性较高。
陈以国教授也赞同针药并用具有减毒增效的作用, 两种治疗方法结合互补, 针刺能通过调气而载药入相应脏腑, 临床使用时能增强治疗效果[8]。陈以国教授针对此现象做了大量的实验研究, 发现针灸介导药物可以提高药物在体内分布的趋向性[9], 使药物尽可能多的限定在特定的靶器官或靶细胞中, 并延长药物在靶器官中的停留时间, 而不影响正常的细胞、组织或器官功能, 增强药物与靶器官或靶细胞中特定受体的结合能力[10], 使药物尽可能的保留在分子水平利于吸收和利用, 促使药物选择性地与靶器官在细胞或亚细胞水平发生反应, 将药物可控的分布在靶细胞中, 产生定位蓄积效应[11], 增强药效, 减轻药物的用量、减少用药时间, 减少药物在体内长期蓄积引发的不良反应。针灸能有效改善SSRIs类抗抑郁药物的起效延迟效应[12]。
韩彬等[13]认为针药结合具有优势互补效应, 即异效互补作用。针灸为外治之法, 施术于体表, 善治经络疾病;中药内服为内治之法, 作用于体内, 主治脏腑疾患。针灸也能治疗脏腑疾病, “凡此十二原者, 主治五脏六腑之有疾者也”。针灸和中药疗法作用机制虽不同, 但二者合用有助于增强针灸或中药的功效, 甚至可能产生一种新的功效, 优于二者单独使用。
3.针药并用临床应用
针药并用应用于临床根据主导不同, 分为先用药后针灸和先针灸后用药, 前者以药物治疗为主导, 针灸治疗为辅助, 临床常用于各科室疾病, 以脏腑功能低下、正气不足、气血阴阳虚弱、年老体弱的慢性缠绵难愈性疾病多见。先用药物调理机体气血阴阳和脏腑功能, 再配以针灸, 通过经络引药归经入脏, 加强药物靶向性, 增加药效减少用量。针灸激发人体的自身调节功能, 加快药物的代谢和排泄, 达到减毒的作用。陈以国教授在临床治疗因脏腑、气血、阴阳虚弱导致的耳鸣[14]时, 亦先药后针, 非人人均先针, 而以药物调其脏腑气血阴阳。
先针灸后用药则是以药物促进针灸的治疗作用, 常用于急症、重症、痛症等, 如厥证、眩晕、腰痛、痛经等, 先用针灸疗法减轻症状, 再给予药物调其失衡之气血阴阳。陈以国教授治疗重度眩晕闭目不能睁, 如坐车船欲仆者[15], 先给予针灸减轻患者眩晕症状, 待眩晕症状缓解, 经四诊辨证后, 根据患者病情、脏腑功能给予药物治疗。若眩晕由颈椎病引起[16], 陈以国教授则多先为患者针刺其锁骨上相应部位, 即“锁骨针”[17], 缓解患者症状后, 辨证用药。
针药并用适用范围广, 涉及内、外、妇、五官科, 尤其适用于内外同病, 内有脏腑虚衰, 外有经络肢节疾患, 内外同治标本兼顾。
4.针药并用临床优势
“大毒治病, 十去其六, 常毒治病, 十去其七, 小毒治病, 十去其八, 无毒治病, 十去其九”。针药并用减毒增效将成为临床的主要发展趋势。
针药并用巧妙地将针灸疗法和药物疗法结合在一起, 二者均以整体观念、辨证论治为理论主体, 以理-法-方-药、穴为诊疗模式, 针灸善治循行在外的经络, 重在调经治气, 中药善治居于内的脏腑, 重在补虚安脏, 二者各司其能, 相互结合、疗效互补, 减毒增效, 共同祛邪外出, 扩大治疗范围, 亦能缩短治疗周期, 也是内外同治、脏腑经络并治、标本并治、缓急同治、辨病-辨证-辨体论治、局部-整体合治的体现。
小结
社会环境的改变和压力的增加, 人类疾病谱也与数千年前有很大的差异, 针药并用思想为现代医家开辟了新的诊疗思路, “当今之世, 必齐毒药攻其内, 鑱石针艾治其外”。“外治与内治并行, 而能补内治之不及”以起药到病除, 针之痛减之效。因此古语有云:“医者, 一针、二灸、三用药”。
辨证论治作为中医理论的核心和灵魂, 也是中医哲学思维的体现[18], 临床根据望、闻、问、切四诊收集病史和信息, 辨证确定患者所患疾病的病因、病机、病位, 人体脏腑气血阴阳之强弱盛衰, 正邪交争之强弱, 以确定合适的治疗方法。陈以国教授勤求古训, 临证时遵从“脉定位, 舌定性, 症状做参考”, 重视四诊合参。陈以国教授凡将施针用药前, 必先诊脉, 切诊其脉辨病变之脏腑, 望诊其舌辨病性之寒热温凉。“观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”。陈以国教授提倡“能少刺一针, 便少刺一针”, 除体现对患者的人文关怀外, 也是在遵从针之过则有害, 非能生人, 而能杀人也, 《灵枢·九针十二原》中明确指出:“皮肉筋脉, 各有所处。病各有所宜, 各不同形, 各以任其所宜, 无实实, 无虚虚。损不足而益有余, 是谓甚病。病益甚, 取五脉者死, 取三脉者恇;夺阴者死, 夺阳者狂, 针害毕矣”。不是所有的人和疾病都适合针灸, 同样用药也存在许多的配伍禁忌等, 必须严格辨证后, 才可用药施针, 无辨证不可妄言论治。
针药并用已成为当今临床治疗疾病的趋势, 严格的辨证论治是其应用的前提。陈以国教授认为所要治疗的疾病为目标靶心, 由药物组成的经方可以比作治疗疾病的武器装备, 而药物则是弹药。这些武器和弹药要击中目标靶心, 需要指导系统指引, 针灸则充当了此过程的引导系统, 起到眼睛的作用, 即导航作用, 促使药物更加精准的作用在靶器官和靶组织中。
现代研究手段和技术大部分沿用西医西药的研究方法[19], 思路也不可避免的受到西医思维的影响, 提取中药的有效成分, 往往较单一, 忽略了中药内在的复杂性与多元性, 以及作用于机体产生的整体效应, 阻碍了中医药的发展, 若能开创出一种能体现整体观念和作用复杂性的研究方法, 必将促进中医药的发展。
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来源：中华中医药杂志 作者：刘婷 陈以国