委中穴的临证应用初探
委中穴, 《灵枢》中“委而取之”, 以其穴在膝腘窝中央, 委曲之处, 故名“委中”。又名“腘中”“郄中”“血郄”, 位于腘横纹中央, 当股二头肌腱与半腱肌腱中间, 深层有腘动脉、腘静脉、腓肠动脉和胫神经[1], 属足太阳膀胱经, 为膀胱之合穴、下合穴。《图翼》有言:“头重转筋, 腰脊背痛, 半身不遂, 遗溺, 小腹坚, 风痹髀枢痛, 膝痛, 足软无力。凡肾与膀胱实而腰痛者, 刺血出妙, 虚者不宜刺, 慎之。此穴主泻四肢之热……”可见委中穴临床应用广泛, 治法多样变化, 临床上应加以辨证施治。笔者对近年诸多关于委中穴的文献进行总结, 列举出委中穴在相关疾病的不同主治作用, 以期为临床工作者治疗相关疾病提供选穴参考。
1 活血通络
1.1 推拿
现代研究显示, 推拿扩张外周血管、加速血液循环, 能控制脊髓T细胞的活动, 调节痛神经冲动传递, 调节外周细胞因子变化[2]。推拿可行气活血、疏通经络[3], 临床医家常推拿委中穴, 达到活血通络的治疗效果。林氏等[4]采用拍打委中穴治疗腰椎间盘突出症急性期患者, 效果明显优于单纯药物组;刘氏等[5]按揉委中穴治疗30名腰椎间盘突出症患者, 有效率达80%, 疗效明显;邱氏等[6]报道点揉委中穴可明显缓解腰背肌疲劳。足太阳膀胱经多血少气, 易气滞血瘀, 多见经络所循处疼痛, 故腰背肌病变多可责之于膀胱经。推拿膀胱经之合穴委中, 可温阳行气活血, 是临床治疗的关键之一。
1.2 刺络放血
现代研究认为, 刺络放血法可降低致痛因子浓度, 并可促进组织修复[7]。赫氏等[8]取委中穴放血拔罐治疗膝骨关节炎, 疗效优于单纯药物组;梁氏[9]治疗急性腰扭伤患者, 取委中穴及下肢浮络针刺放血, 总有效率达97%, 疗效明显;宋氏[10]取委中穴刺络拔罐结合TDP照射治疗老年性膝关节痛, 总有效率95.5%, 愈显率78.8%;李氏[11]取委中穴予刺血拔罐治疗20名骶管囊肿症患者, 显效率75%, 对比口服双氯芬酸钠片的显效率35%, 疗效值得肯定。委中穴, 又名血郄, 是膀胱经水湿气血之气聚集之处, 故委中穴多以放血为治, “菀陈而除之”, 则经络通, 疼痛除。
1.3 针灸
针灸可通过神经-体液调节抑制神经纤维的痛觉传导、阻断疼痛信号的传送, 以维持人体正常机制[12]。《灵枢·九针十二原》曰:“欲以微针通其经脉, 调其气血, 营其逆顺出入之会”“腰背委中求”, 故委中外治以针灸, 可导气和营, 疏通腰背部经络气血。陈氏[13]针刺委中治疗强直性脊椎炎患者, 效果优于单纯药物组;汤氏等[14]取委中穴予提插捻转后行雀啄手法治疗32名急性腰痛患者, 出针时嘱患者行侧弯蹲下起立等动作, 痊愈28例, 有效率100%;范氏等[15]火针委中穴治疗急性肾绞痛患者, 总有效率96%, 对比药物组总有效83%, 疗效显著;廖氏[16]取委中、秩边予温针治疗强直性脊椎炎患者, 疗效明显优于单纯药物组。
针灸、推拿、刺络放血法外治于委中穴皆可达到活血通络之功, 但三者略有区别。推拿法治疗过程中拍打、按揉委中穴, 重于振奋人体阳气, 现代医学角度[3]来说, 即可扩张外周血管, 加速血液循环以提高体表温度, 调达气血;刺络放血法直接解其瘀阻, 以纠正气血不通的状态, 故重于活血;针灸法则重于行气, “气为血之帅”, 气行则血行, 而气血通畅。
1.4 结合其他疗法
林氏等[14]在局部推拿基础上拍打委中穴治疗腰椎间盘突出症急性期病人, 效果优于单纯推拿组;杨氏[17]在相同针刺基础上刺络放血委中治疗瘀血腰痛者, 近期远期疗效均优于单纯针刺;此外, 陈氏等[18]在温针灸基础上委中放血治疗43名腰椎间盘突出症患者, 总有效率92.68%, 对照组85.71%, 效果明显优于对照组;康氏等[19]报道针刺伏兔并委中放血治疗急性腰扭伤, 对比单纯针刺组, 效果明显;李氏[20]在贺氏火针干预肾俞等的基础上取委中放血治疗, 试验组总有效率95.7%, 对照组85.1%, 效果优于对照组;胡氏等[21]刺络放血委中后行腰椎斜扳法治疗急性腰扭伤患者, 试验组愈显率96.67%, 单纯斜板组愈显率70%, 疗效明显。临床上, 证型错杂, 用单一疗法治疗疾病难免力薄, 因此多配穴治疗, 结合其他疗法, 以期更满意的效果。
2 益肾“利”尿
足太阳膀胱经脉之气机逆乱, 可致膀胱气机失常、气化不利。而委中穴为膀胱经合穴, “合治内腑”, 故针刺委中, 可益肾“利”尿。胡氏等[22]提插捻转双侧委中穴治疗剖腹产术后尿储留患者, 总有效率达90%;高氏等[23]报道针刺委中穴可提高输尿管喷尿频率, 调节排尿功能;小儿遗尿多因下元虚弱, 肾气不足, 而致膀胱约束无力, 水道制约无权, 王氏等[24,24]报道治疗小儿遗尿患者56名, 取神门、委中, 神门予补法, 委中随证施补泻, 总有效率96%, 疗效显著。《灵枢》中“肾足少阴之正, 至腘中, 别走太阳而合, 上至肾”, 故足少阴之气, 至腘中, 于本穴处起始, 足太阳下行于表, 足少阴上行于里。故本穴有益肾利尿之功, 以其有协于肾又合于膀胱。其“利”者, 是指针刺委中穴有利于膀胱的气化开阖, 当包括利尿和缩尿的双向调节功能。
3 熄风解痉
《素问》中, “巨阳之厥, 则肿首头重, 足不能行, 发为眴仆”, 又从经脉走行而论, 膀胱经直上循巅顶, 从巅入络脑。故中风厥逆与足太阳经脉之经气密切相关。委中为膀胱经合穴, 《难经》曰:“合主逆气而泻”, 故委中可疏利经气, 针刺泻之, 自可息风解痉。现代医学研究[25]发现, 针刺委中刺激神经传导, 可加强高级中枢对低级中枢的控制。许氏[26]针刺委中穴以患肢抽动3次为度干预60例中风后下肢功能障碍患者, 对比直刺委中, 疗效明显;姚氏[27]针刺委中后予醒脑开窍法治疗脑卒中急性期下肢功能障碍患者, 疗效明显;张氏等[28]雀啄委中穴干预24名脑梗死下肢障碍患者, 对比直刺委中穴, 疗效较优;谢氏[29]取委中穴予壮药Ⅱ号线点灸并醒脑开窍法干预中风早期患者, 总有效率97%, 对比传统取穴的73.3%, 效果优于传统取穴组;卢氏等[30]报道将脑卒中患者随机分为单纯中西医治疗组和加刺委中组, 结果示加刺委中穴可缩短脑卒中后下肢障碍患者SEP40的潜伏期, 促进肌力康复。
4 清热解毒
《灵枢·寿夭刚柔》曰:“病在阳之阳者, 刺阳之合”, 故病变在阳经, 病处在表者, 可刺阳经之合穴。《素问·水热穴论》篇曰:“治热病五十九俞, ……云门、髃骨、委中、髓空此八穴者, 以泻四支之热也”, 故对于在表之邪, 可刺委中出血, 疏解表邪、清泄热毒。李氏等[31]放血患侧委中治疗24名下肢丹毒患者, 总有效率91.7%, 具有一定的治疗效果;王氏等[32]放血委中治疗28名疖肿患者, 2次共治愈20例, 3次总治愈率100%;胡氏等[33]取委中穴及周围点刺放血治疗慢性静脉疾病患者, 痊愈率66.7%, 稍高于口服脉血康胶囊的痊愈率60%, 疗效优于药物组;田氏等[34]治疗带状疱疹, 胸以上取曲池、尺泽、以下取委中, 放血后熏灸, 治愈率96.4%, 对比药物组治愈率52%, 疗效明显。
5 讨论
综上所述, 委中穴治疗腰椎盘突出症、急性腰扭伤等运动系统疾病多采用针灸、放血、推拿等结合其他疗法起活血化瘀之功, 治疗卒中早期等神经系统疾病多采用针灸达熄风解痉之效, 治疗尿潴留等泌尿系统疾病多采用针灸达益肾利尿之效, 治疗丹毒、疖肿等循环系统疾病多采用放血疗法起清热解毒之功, 其中以运动系统疗效甚著。委中位列四总穴之一, “腰背委中求”, 最早出于徐凤的《针灸大全》, 足太阳膀胱经从头走足, 络背贯腰, 合于腘中, 因此临床取委中多立论于此治疗腰背部痛症为主。从委中与脏腑关系的层面考虑, 腰为肾之府, 肾与膀胱相表里而委中合于膀胱, 因此委中调节肾气以治疗水液代谢病症的机理亦可落于“腰背委中求”。尿潴留、小儿遗尿等病报道虽少, 但亦值得重视, 临床可辨证加以试用。
中医外治法直接作用于委中穴而联络相关经络, 调节经气, 平衡人体脏腑阴阳。从现代医学的角度而言, 委中穴的临床治疗效果主要在于:通过外治法缓解肌肉的局部痉挛, 改善营养供应, 促进肌肉功能恢复[35];干预神经-内分泌-免疫系统传导路径, 刺激中枢神经系统, 从而改善相关神经支配的肌肉状态[36,37];提高局部组织温度, 改善微循环而阻止炎症过度反应并促进修复[38,39]。临床上应根据具体的病症选取合适的治疗方法, 从而达到一定疗效, 应用值得推广。但是关于委中穴的临床研究及应用进展也存在以下几个问题: (1) 缺乏大样本、多中心的随机对照研究; (2) 多数医生偏向于本穴施以联合疗法综合治疗, 但使用疗法繁多易致主次不清, 未能较好说明主疗法的优越性, 而降低了可信度; (3) 文献报道多局限于临床研究, 动物及机制研究样本量偏少; (4) 文献报道的疗效评价标准缺乏统一性, 易导致有限资源浪费, 减少了联合样本分析相关规律的可能性。因此, 这些可作为未来进一步研究的方向。
来源：针灸临床杂志 作者：胡佳慧 方依依 鲁海 张春红