穴位贴敷，又称为“天灸”“自灸”等，是中医学中具有独特性的外治疗法，一直沿用至今[1]。该疗法通过经络与药物的双重作用，疏通经络气血，调理脏腑阴阳，从而达到防治疾病的目的[2]。通过查阅文献，发现目前对穴位贴敷疗法的研究多偏向于临床疗效评价和个人经验总结，而对该疗法的中医理论研究甚少。因此本研究基于穴位贴敷疗法的理论核心“内外同治之理”依次从穴位贴敷疗法的古文献记载、中医基础理论以及“内外同治之理”的具体内容3个方面进行详细阐述，为其临床应用提供有力证据，使其得到更广泛的应用。
1 穴位贴敷疗法的古文献记载
中医用穴位贴敷疗法防治疾病，历史悠久。最早在长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》中就记载了约300个医方，外用药方就有106个，其中大部分是贴敷剂，用以治疗创伤等疾患，如“炕……以蓟印其中颠……”。《素问》中记载了“豕膏”含于口中可治疗结喉痈，《灵枢》篇中的“马膏”疗法也指穴位贴敷疗法。在晋代葛洪《肘后备急方》中，也出现穴位贴敷疗法的记载，如“治疔、痈、肿毒，以斑蝥一枚，去足、翅，捻破，复以针画疮上，作米字，以之封上，俟发赤起即揭去”，关于面神经麻痹的治疗记载有“乌头研末，以鳖血调敷，待正，则即揭去”等。唐代《孙真人海上方》有关于穴位贴敷治疗小儿夜啼的相关记载:“小儿夜哭最堪怜，彻夜无眠苦逼煎，朱甲末儿脐上贴，消消清清自然安”，并提出“无病之时”用膏摩囟上及足心，以避“寒心”等未病先防的方法。
唐代医家孙思邈《备急千金要方》中记载:“治中恶风头痛方，芥子末醋和，敷头一周时”，其对药物发泡治疗疾病进行详细的论述，并描述了穴位贴敷需发泡的特点，扩大了发泡疗法的敷贴和治疗范围。宋代《太平圣惠方》中也记载了大量贴敷方法，如“治疗腰腿脚风痹冷痛有风，川乌头三个去皮脐，为散，涂帛贴，须臾即止”。宋代王执中明确提出“天灸”疗法，为天灸疗法的系统发展奠定了基础。其《针灸资生经》载有:“乡居人用早莲草锤碎，置手掌上，当两筋中。以古文钱压之，系之以故帛。未久即起小泡，谓之穴位贴敷。尚能愈疟”。金元时期，贴敷疗法与穴位配合运用更为广泛。如朱丹溪《丹溪手镜》治疗小便不通、脐下急满，曰:“甘遂和蒜捣饼，安脐孔，合实，着艾灸三十壮”;对于耳痛的治疗记载:“乌附尖、茱萸、大黄同为末，贴涌泉即脚底心也”。
明、清时期，穴位贴敷疗法的使用更为广泛。明代《普济方》有“鼻渊脑泻，生附子末，葱涎和如泥，罨涌泉穴”的记述。李时珍的《本草纲目》记载:“山人截拒，采叶按贴寸口，夜作泡如火燎，故呼为穴位贴敷、自灸”，自灸一词始见于此。又有“治大腹水肿，以赤根捣烂，人元寸，贴于胳心，以帛束定，得小便利，则肿消”，其中记载的吴茱萸贴涌泉穴治疗口舌生疮方法现仍广泛使用，具有很好的临床疗效。清代外治大家吴尚先《理瀹骈文》一书对穴位贴敷疗法作了较为详细的总结，其中涉及穴位贴敷疗法的治疗原理、辨证施治、贴敷药物的选择、赋形材料、具体的用法用量及操作流程等，都作了全面的论述。并以穴位贴敷疗法治疗内、外、儿、五官、皮肤等科疾病，“效如桴鼓”，坚持外治可“与内治并行，而能补内治之不足”，为穴位贴敷疗法的继承和发扬作出了巨大贡献。清代张璐《张氏医通》的冷哮方治疗冷哮的历史记载，堪称贴敷疗法的经典。
穴位贴敷疗法在历代众多医家的不断发挥和完善下，在理论研究和临床应用方面都有了较大进展和突破，成为中医防治疾病的一个重要方法和手段[3]。
2 穴位贴敷疗法的中医基本理论
中医学认为，人体是一个有机整体，在结构上不可分离，功能上相互联系，病理上相互影响，并以五脏为中心，依靠经络之间的密切联络而实现[2]。整体观念贯穿于中医学的生理、病理、诊疗及预后等各方面[4]。《灵枢·海论》篇云:“夫十二经脉者，内属于府藏，外络于支节”[5]。穴位贴敷疗法以此为基本指导，通过相关穴位刺激和药物吸收达到治疗作用。《素问·至真要大论》曰:“病有远近，证有中外……”“审察病机，无失气宜”并以“病机十九条”作为辨证的实例示范。穴位贴敷较为常用的辨证方法有经络辨证、脏腑辨证、八纲辨证等，皆可在《内经》中找到其发展渊源。张仲景在《伤寒论》中写道:“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，其以“证”为中心形成较为完善的理、法、方、药临床辨证体系[6]。穴位贴敷疗法在辨证论治的指导下，选取特定的贴敷部位和贴敷中药来提高临床疗效[7,8,9,10]。
3“内外同治之理”的内涵
《黄帝内经》中有“内者内治，外者外治”的相关记载。随着时代变迁，历代医家在此理论基础指导下，逐渐发展为“内者亦可外治”。吴尚先在《理瀹骈文》中重点指出:“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者，法耳，……虽治在外，无殊治在内也。所以与内治并行，而能补内治之不及者，此也”[11]。《理瀹骈文》又指出:“外治必如内治者，先求其本。本何者?明阴阳，识脏腑也。……通彻之后，读书皆无形而有用，操纵变化自我，虽治在外，无殊治在内也”，且“内外同治之理”奠定了穴位贴敷这一外治法的基本理论基础，将从3方面详细阐述其内容。
3.1 贴敷中药
《理瀹骈文》曰:“切于皮肤，彻于肉里，摄入吸气，融入渗液”[11]，详细描述了贴敷药物经皮部进入机体腠理，从外向内，渗入经络系统，融于气血，并直达病所，以达调和阴阳、驱邪扶正之功，使机体功能恢复正常[12]。虽然内治与外治给药方式不同，但其亦能将中药之四气五味通过皮部直达经脉，并经过经络系统的密切联系，达到内外贯通之效。其同内治一样，随辨证配伍组方，借助贴敷中药的四气五味之偏性、升降浮沉之运动趋势、作用归经之导向，纠正机体之寒热虚实、气血盛衰，以达扶正气、通营卫、调升降、理阴阳、调五脏以资化源之功。贴敷之药除遵从内服之用药原则外，多选用辛香走窜和引经活络之品来促进药物透皮吸收、疏通脏腑、直达病所，如肉桂、吴茱萸等[13]。《理瀹骈文》中有言:“膏中用药味，必得通经走络，开窍透骨，拔病外出之品为引……”“膏中之药必得气味俱厚者，方能得力”[11]。穴位贴敷疗法正是根据贴敷中药的这些属性，经过严谨的辨证施治、组方遣药，使之在病体的相应穴位进行吸收，祛除病邪，消除病因;并通过纠正阴阳盛衰，调整脏腑功能，达到和内治法一样的治疗功效。
3.2 皮部-经络-脏腑网络系统
皮部系统是经络学说的重要组成部分。无论病从外入或病从内生，都离不开十二皮部。《素问·皮部论》曰:“皮者，脉之部也”。十二皮部与经络气血相通，是卫气在体表的散布之处，是机体的卫外保护屏障，其既是经络功能活动反映于体表的部分，也是各种穴位刺激方法由外入内，影响机体经络-脏腑系统功能的重要中间环节。在生理功能上，皮部系统密切联系脏腑，可固体表、密腠理、通经络、调阴阳;在病理状态上，其能反映机体内在病变及传输病邪的途径[14]。皮部理论为穴位贴敷疗法临床诊疗疾病提供了理论依据。
穴位是经气运行通路中的交汇点，是“脉气所发”和“神气所游行出入”的门户所在，是脏腑气血汇聚之处。穴位通过经络循行与脏腑密切联系，其可反映人体各脏腑生理功能及病理状态，又是平衡脏腑阴阳、气血的有效刺激点[15]。穴位具有良性双向调节的作用，可以纠正脏腑乃至机体的阴阳失衡。吴尚先提出外治部位“当分十二经”，药物当置于相关经穴上，其“经络穴选……与针灸之取穴同一理”的观点，为穴位贴敷选穴提供理论依据。
《灵枢·经别》曰:“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起……”[5]，又《灵枢·经筋》曰:“经脉者，所以决生死，处百病，调虚实，不可不通”。经络是运行气血及联络机体内外的重要通路，其使机体在生理、病理上构成一个有机整体[16]，经络的疏通与否可以直接影响疾病的发生、发展与转归。在临床上，运用穴位贴敷疗法，通过药物对穴位的持续刺激作用，经络发挥其传导效应，使药效直达病所，从而使机体达到“阴平阳秘，精神乃治”的状态[17]。《黄帝内经》提出:“善治者，治于皮”，中药贴敷特定皮部激发脏腑经气，通过皮部-穴位-经络-脏腑网络系统，达到驱邪外出、平衡阴阳之效。
3.3 内外同治，阴平阳秘
穴位敷贴疗法作用机制非常复杂，可主要分为两个方面，一是通过刺激特定部位穴位，激发经气，起到疏通经络、调节全身气血阴阳的作用，二可通过贴敷药物经皮毛腠理吸收，达到对全身或局部的药理作用。清代名医徐灵胎在《医学源流论》中指出:“……汤药不足尽病，用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法”[18]。吴尚先[11]提出:“……皮毛隔而毛窍通，不见脏腑恰直达脏腑”。穴位贴敷治疗作用原理是借助不同的药物之属性，直接作用于病所，或由经脉联系相应病变脏腑，直到病所。穴位贴敷临床疗效是综合了经络穴位和贴敷药物的双重作用，根据所用药物和选经取穴的不同，穴位贴敷能祛邪外出、扶助正气、提高人体抗病能力以达治疗作用。
4 小结
穴位贴敷疗法是中医外治法的特色疗法之一，运用时必须以中医基础理论为指导，在整体观念的指导下，坚持辨证论治的原则，并积极发挥经络与中药的作用。在实际临床中，病患常有不耐汤药之苦者，不忍针灸之痛者，而穴位贴敷在达到同样临床疗效的前提下，还可避免针刺之痛、汤药之苦[19]。并且大量的临床实践已证实，穴位贴敷融合了经络与中药的双重作用，并具有放大效应，起到一加一大于二的整体叠加作用[20]。随着内服药物毒副反应和耐药性的增加，穴位贴敷疗法的优势日渐显著，与内服药物相比，其不受胃肠道酶、消化液、PH值等诸多因素导致的胃肠灭活的影响，又可避免肝脏的“首过效应”，故可提高血药浓度[16]。加之操作相对简单易行，安全有效且不良反应少，大量研究结果显示其疗效确切，现已成为临床许多疾病的常用治法之一[21]，尤其肺系疾病和消化系统疾病[22]。本研究论述贴敷疗法的古文献记载、中医基础理论并提出其理论核心为“内外同治之理”，让穴位贴敷疗法能够更好地、更科学地应用于临床，为广大患者提供绿色、安全的中医外治疗法。
来源：针灸临床杂志 作者：赵亚楠 吴文忠 刘成勇 刘兰英 万青云 王晓秋 贺挺