齿状突加冠综合征（crowned dens syndrome,CDS）是因影像学检查齿状突的周围软组织见大小不一、不规则的钙盐沉积，犹如齿状突上面戴了一顶皇冠而命名[1,2]。CDS疼痛发作急骤、剧烈，类似于痛风发作时的临床表现，其实质是由焦磷酸钙晶体沉积引起的一种关节病，也称为寰枢关节的假性痛风[3]。CDS多发生于60岁以上的老年女性，多在患者检查中发现。虽然本病的病名提出由来已久，但笔者查阅相关文献尚未见到国内外研究中有关本病的详细诊疗规范。对于本病的诊断和治疗未引起临床工作者的足够重视，常常在临床诊疗中漏诊、误诊，不仅给患者增加了不必要的检查，还徒增了患者的痛苦及其家庭经济负担。因此，正确认识CDS，避免误诊、漏诊，对临床工作者尤为重要。本文通过分析CDS患者的诊疗经过，对推拿治疗CDS的作用机制进行探讨，为临床医师诊断和治疗本病提供思路。
1 病例分析
(1）病例1患者，女，67岁，于2021年3月1日就诊，收治入院。主诉：头痛、颈痛并颈部活动受限3 d。患者头、颈部呈持续性疼痛，稍有头晕，无双上肢疼痛、麻木、步态不稳等其他不适。既往一般情况良好。查体：体温36.4℃，颈椎生理曲度消失，颈项部肌肉痉挛，颈部各方向活动度明显受限，神经病理征未见异常。实验室检查：白细胞（WBC）计数10.39×109/L,C反应蛋白（CRP)17.42 mg/L。颈椎MRI检查示：颈椎及椎间盘退变，C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎间盘向后突出（扫描文章标题处二维码查看图1）。颈椎DR检查示：颈椎退变，C1～2轻度失稳。初步诊断：颈椎不稳定；颈椎间盘突出。给予推拿治疗，首先运用小鱼际法在项部、肩部动5 min，以宣散局部气血、舒筋活血止痛，继而在颈部使用弹拨法3 mi n。局部选穴风府、风池、颈夹脊、大椎、肩井，配合远端选穴合谷、后溪、手三里、昆仑。局部穴位运用一指禅推法、揉按手法，远端穴位进行点按，每穴操作2 min，中等强度。每次治疗时长约30 min。治疗3 d后患者颈部疼痛稍减轻，颈部肌肉仍痉挛，颈部活动仍受限，夜不能寐。行颈椎寰枢关节CT三维重建示：齿状突后方软组织影增厚、继发后方蛛网膜下腔间隙略窄，考虑为CDS（扫描文章标题处二维码查看图1）。推拿治疗方案大致同前，另予口服塞来昔布胶囊（Pfi zer Pharmaceuticals LLC，国药准字J20140072,0.2 g/粒）治疗，每次1粒，每日两次。予以被动前屈、后伸、侧屈、旋转颈部，每个动作极限位时停留10 s，并配合轻快推压5～10下后缓慢回正，最后以脊柱微调手法整复局部肌肉痉挛导致的颈胸交界处及颈椎的小关节紊乱，操作时注意配合患者呼吸，动作应轻快柔和。治疗3 d后患者症状得到明显缓解，治疗1周后痊愈出院。出院3个月后电话回访，患者述颈部疼痛未再复发，颈部活动自如。
按语：CDS属于中医“项痹”范畴，本案患者头、颈部疼痛，系气血瘀滞，阻塞经脉气血运行，气血不通，不通则痛，治疗上以疏通经络、行气活血为法。推拿选穴以近端选穴结合远端选穴疏通经络气血，再予颈项部活动锻炼以改善颈椎活动度。大椎为手足三阳经与督脉之会，配合局部肩井、风池、风府及颈夹脊，发挥疏经通络、活血止痛的作用，对颈项强直、肩颈疼痛有良好的改善作用，远端取手太阳小肠经原穴后溪、足太阳膀胱经经穴昆仑通调太阳经气血，通经止痛。小鱼际法、弹拨等手法放松颈项部经筋肌肉后，配合一指禅推法、揉按、点按等手法加强对腧穴的刺激作用，通畅颈项部气血，有效解除病变部位肌肉紧张及痉挛状态、改善局部血液循环。被动前屈、后伸、侧屈、旋转活动患者颈部，可有效改善颈部活动功能。脊柱微调推拿手法依托于“筋骨平衡，以筋为先”理论，对于颈型颈椎病在改善疼痛、提高颈椎活动度等方面疗效显著，可整复因疼痛活动受限造成的小关节紊乱，最终达到“骨正筋柔”“筋骨平衡”的状态[4]。
CDS是由焦磷酸钙晶体沉积于齿状突周围韧带，局部释放基质金属蛋白酶、前列腺素等炎症介质诱发的炎性反应，其导致的疼痛发作往往急骤而剧烈。目前临床主张选用非甾体抗炎药进行治疗，但单纯抗炎治疗周期较长，长时间用药不良反应明显。炎症初期，患者颈项部疼痛剧烈，重刺激推拿手法可能加重炎症刺激，导致局部充血、水肿加重，故临床可予以局部的轻刺激手法配合远端取穴重刺激手法，再配合非甾体抗炎药缓解炎性反应。炎症缓解后配合推拿治疗，尤其是颈部被动运动与脊柱微调手法，可缓解颈部肌肉痉挛状态，改善颈部功能障碍及关节失稳状况。在本案例中，笔者按颈椎病推拿治疗，疗效一般，明确诊断为CDS后，针对患者的病因及病证采用推拿手法联合非甾体抗炎药治疗，取得了良好的治疗效果。
(2）病例2患者，女，78岁，2021年7月12日就诊，收治入院。主诉：颈部疼痛伴活动受限5 d。患者头颈部持续性疼痛，咽喉疼痛不适、吞咽痛，小便频，大便秘结，无双上肢疼痛、麻木、步态不稳等其他不适。查体：患者被扶入诊室，颈椎生理曲度消失，颈项部肌肉僵硬，颈部各方向活动明显受限，神经病理征未见异常。颈椎DR检查示：颈椎退变，考虑为C1～2失稳。头颅CT检查示：老年性脑改变，脱髓鞘性脑改变，左侧基底节区陈旧灶，齿状突后方软组织影增厚，考虑为CDS（扫描文章标题处二维码查看图2）。诊断：CDS；颈椎不稳定。开始治疗时患者拒绝推拿，故先予口服药物治疗。塞来昔布胶囊，每次1粒，每日两次；颈舒颗粒[国药集团精方（安徽）药业股份有限公司，国药准字Z20010153,6 g/袋]，每次1袋，每日3次；盐酸替扎尼定片（四川科瑞德制药股份有限公司，国药准字H20060644,1 mg/片），每次1片，每日3次。治疗1周后，患者颈部疼痛稍减，颈部活动仍受限。经耐心沟通后，患者同意加用推拿治疗。治疗方案上，嘱患者继续口服药物，剂量如前。在推拿治疗方面，先运用小鱼际法在项部、肩部动5 min，以疏通经络、行气活血，颈部弹拨法3 min，以舒筋止痛。局部选穴颈夹脊、天柱、大椎、颈百劳、风府、风池、肩井，远端选穴后溪、昆仑、束骨等。局部穴位运用一指禅推法、揉按手法，远端穴位进行点按、掐揉，每穴操作时长2 min，中等强度。每次治疗时长约30 min。治疗两日后患者颈部疼痛不适大减，颈部活动度可，后继续巩固治疗两日，症状消失，颈部活动自如，予以出院。嘱患者出院后避免剧烈活动，清淡饮食。半个月后回访，患者基本痊愈。
按语：本例患者系平时低头劳作，损伤颈项部经络肌筋，导致筋骨失衡，发为本病，出现颈项部疼痛不适伴颈项活动受限。中医辨病属“头项痛”“项痹”“颈项强”等范畴，辨证为气滞血瘀。患者就诊之初因惧怕颈部揉按会加重颈部疼痛不适，遂拒绝推拿而单纯服用消炎镇痛药物治疗，疼痛未见明显减轻，治疗周期明显延长。经耐心沟通后加用推拿手法，疗效明显提升。颈夹脊为经外奇穴，能疏通太阳经与督脉经气，主治颈项部及头面部疾病；大椎通督脉，主治颈项肩背诸疾；颈百劳擅治颈部筋肉劳损、气血阻滞。再配合天柱、风府、风池、肩井疏通项部经络气血，远端选穴后溪、昆仑、束骨通调督脉经气。运用小鱼际法可舒缓筋肉拘紧，弹拨颈项两侧膀胱经可理筋整复，揉按腧穴以疏通经气、激发腧穴功能，既能解除颈项部肌肉拘挛状态，改善局部微循环，又能有效加强气血濡养筋肉的作用，发挥“通则不痛”的功效。筋与骨生理上相互依存，病理上互相影响，筋骨失衡即“筋出槽”“骨错缝”，是颈椎病发生的主要病机，推拿可通过理筋与整骨的手法，使失衡的颈部筋骨恢复至平衡状态[4]。因此，在药物抗炎治疗的同时配合推拿治疗CDS，对于患者康复有积极作用。
2 CDS的认识
目前CDS的发病机制尚不明确，多数认为是钙盐晶体（羟基磷灰石结晶和二水焦磷酸钙结晶）在枢椎齿状突周围软组织中沉积引起的炎症[5,6]。本病临床多表现为急性的颈部疼痛，颈部僵硬活动受限，可伴有发热。在少数情况下，也有以慢性疼痛起病的，炎症逐渐侵蚀寰枢椎韧带，形成空洞，严重者压迫颈髓，导致寰枢椎不稳或进行性四肢瘫[7,8]。临床需与寰枢椎脱位、颈肌筋膜炎、颈椎间盘突出、强直性脊柱炎、风湿性多肌痛、脑膜炎等疾病相鉴别。CDS的早期诊断与治疗可避免不必要的侵入性检查和手术治疗。
CDS的检查方法有CT、MRI、X线及实验室检查。其中CT，尤其是CT三维成像，可清楚地显示齿状突周围高密度钙化影。MRI检查可显示齿状突局部的炎性改变，但显示钙化情况不如CT。X线片检查难以显示局部钙化，故CT三维成像是CDS诊断的首要检查方法。CDS实验室检查可见CRP、红细胞沉降率明显升高，降钙素原水平降低。其余实验室检查如WBC、脑脊液、类风湿因子等检查有利于CDS的鉴别诊断。
在CDS的治疗方面，以非甾体抗炎药、激素为主，在这两类药物使用无效或效果不佳时可尝试使用秋水仙碱治疗。临床应根据患者的自身情况酌情选择上述药物，但不宜长期服用。推拿作为中医外治疗法之一，具有绿色、安全的特点，通过作用于发病部位的局部腧穴和配伍的远端腧穴共同发挥疏通经络气血的作用，达到“通则不痛”的目的，对于改善CDS的临床症状具有不可替代的作用。对于CDS引发的肌肉僵硬，可以用肌肉松弛药对症治疗。有原发疾病的患者应积极治疗原发疾病，以改善患者预后。
3 心得体会
中医认为，筋骨紧密相连，骨张筋，筋束骨，骨对筋具有支撑作用，筋对骨起约束作用，两者处于动态平衡，并完成生理范围内的各种功能活动，即“筋骨和合”。在外伤、慢性劳损、风寒湿邪侵袭等因素作用下，筋骨平衡失调，脱离正常的解剖位置，出现“骨错缝”“筋出槽”，影响正常的气血运行，导致局部肿胀、疼痛或活动不利。推拿可以平衡阴阳，调和气血，疏通经络，滑利关节，使“骨正筋柔，气血以流”。现代研究发现，推拿可调节神经功能，促进血液、淋巴液循环，提高机体代谢功能，加速软组织损伤修复[9]。《医宗金鉴》曰“手法者，正骨之首务”“当先揉筋，令其和软，再按其骨，徐徐合缝，背膂始直”。采用推拿治疗CDS时，“理筋”和“调骨”相结合，在松解颈部肌群的基础上，调整脊柱及相关组织的结构和功能，可恢复颈部经筋“束骨而利机关”的功能。首先，用一指禅推法、肌肉松弛药放松颈部肌肉，如头夹肌肉、颈夹肌、头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌、斜方肌、斜角肌、竖脊肌等，改善颈部血液循环，促进局部水肿吸收和功能代谢，使受伤的软组织得到恢复；其次，配合近端取穴、远端取穴等发挥腧穴的调治作用；再配合被动活动患者颈部，改善颈部活动功能，如前屈、后伸、侧屈、旋转等；最后用脊柱微调手法整复因疼痛活动受限造成的小关节紊乱，最终达到“骨正筋柔”的调和状态。
CDS在临床中并不少见，但其临床知晓率较低，由于临床医师对CDS的认识不足常导致漏诊、误诊，从而延误治疗时机，浪费医疗资源。临床医师应加强影像学知识的学习，提高临床的诊断水平，若遇见颈痛、颈部活动受限，伴血清炎症指标明显升高的患者，应考虑可能为CDS。有研究对CDS患者进行回访，并行CT三维成像复查，其结果与发病时相比较，改变多不明显[7,10]。另有研究显示，经回访CDS患者仍有因颈部不适等症状而就医，然而残存的寰枢韧带钙化并不是其发病原因[11]。因此，CDS的临床诊疗方案有待进一步研究。
推拿治疗CDS体现了传统中医药的特色优势，对进一步推进和挖掘中医药宝库在各疑难病证的应用具有积极作用。本文通过对推拿治疗CDS作用机制的探讨，希望能为临床医师诊断和治疗CDS提供新的思路。