耳鸣是指患者自觉耳中有或细或暴的持续性或间断性鸣响，而周围并无外界声源刺激，亦称为“蝉鸣”。耳聋是指患者出现听力下降或听力减退，甚至彻底失聪，又被称为“暴聋”。《医学入门》曰：“耳鸣乃是聋之渐也。”《杂病源流犀烛》亦云：“耳鸣者，聋之渐也，唯气闭而聋者则不鸣。其余诸般耳聋，未有不先鸣者。”耳鸣、耳聋可单独发病，也可同时发生，又能相互影响，故常将二者并称。中医认为耳与周身气血、脏腑及经络密切相关，故治疗当从整体出发，注重辨虚实、辨病因、辨六经及辨兼证[1]。孙善斌，教授，主任医师，江淮名医，硕士研究生导师，中国针灸学会针药委员会常务委员、安徽省中医康复专业委员会副主任委员。孙善斌教授从事临床和教学工作30余载，擅长针药结合治疗各类内科杂病，现将孙善斌教授通过循经辨证取穴治疗耳鸣耳聋经验总结介绍如下。
1 病因病机
中医认为耳鸣耳聋有实证、虚证之分。耳鸣耳聋实证多因外感风邪、气滞、火旺、血瘀等，诸邪循经上扰，闭塞耳窍而致病[2]。如《诸病源候论》记载：“劳动经血，而血气不足，宗脉虚，风邪乘虚随脉入耳，与气相击，故为耳鸣。”《黄帝内经》曰“木郁之发……甚则耳鸣旋转”“肝病者……气逆则头痛，耳聋不聪”,指出肝失疏泄，气机失调，可致耳鸣失聪。《景岳全书》言：“火盛而耳鸣耳闭者，当察火之微甚，及体质之强弱而清之降之。”张景岳提出治疗耳鸣耳聋应观火之盛衰、体之强弱，分别治之。王清任认为瘀血痹阻耳窍，挤压耳道，亦可导致耳聋，在《医林改错》中指出“耳孔内小管通脑，管外有瘀血靠挤，管闭，故耳聋”。耳鸣耳聋虚证多因肾精亏虚、脾胃虚弱，以致气血生化乏源，耳窍失于气血精微之濡养而发病。《灵枢·脉度》载：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”肾主宰着耳的生长发育，并发挥濡养、滋润耳窍的作用，肾精气不足，则耳无所闻。此外，耳作为九窍之一，其生理功能的发挥依赖于脾胃运化的气血精微之濡养。若病及脾胃，运化失常，不能化生气血，耳窍失养，亦可导致耳鸣耳聋的发生[3]。正如《素问·通评虚实论》所言：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”
孙善斌教授认为耳鸣耳聋实证多因肝胆火盛，循经上扰蒙蔽耳窍所致。《杂病源流犀烛》言：“肝胆火盛，耳内蝉鸣，渐致于聋。”肝喜条达，主疏泄，具有调畅全身气机之能。肝气条达，气机疏泄得当，气血津液生化输布正常，则可濡养耳窍，助耳发挥听觉的功能[4]。胆附于肝，与肝相表里，且循行入耳，其生理、病理变化时刻影响耳的功能。若因情志不舒或暴怒伤肝，以致肝失疏泄，肝气郁结，少阳郁热，郁而化火，肝胆之火循经上炎，闭塞耳窍，则会导致听觉异常。正如《丹溪心法》所载：“耳聋皆属于热，少阳、厥阴热多。”耳鸣耳聋虚证者多病位在肾，又与脾胃不足密切相关。肾藏精，精生髓，髓充于脑，脑窍与耳相通。肾气充沛，髓海充盈，则耳能听。耳司听觉，受气血濡养则能听，均依赖脾胃之运化。因年龄增长、久病体虚，机体肾精虚衰，精气无以养耳；脾胃虚弱，升降失运，气血津液生化疏布失常，耳失所养，则耳鸣耳聋病生[5]。正如《灵枢·海论》所言：“髓海不足，则脑转耳鸣。”又如《脾胃论》所载：“胃气一虚，耳、目、口、鼻俱为之病。”
2 辨证论治
孙善斌教授临床诊疗耳鸣耳聋时，根据患者病机之虚实，辨证论治，并将辨证取穴与循经取穴相结合，取得良好疗效。
2.1 辨证以虚实为纲
临床上，本病无外乎虚实两端。实者多为年盛体壮之人，常表现为突聋，耳鸣声如潮、如风雷，暴怒劳累后加重，且伴随口苦咽干、寐差、胁胀、便结等症状，舌脉多为舌红，苔黄或腻，脉弦数。《景岳全书》记载：“凡暴鸣而声大者多实……少壮热盛者多实。”孙善斌教授认为年盛体壮者，肝胆之气旺盛，每逢暴怒时，易于气郁化火，气逆于上，入于耳中而发病，如《杂病源流犀烛》言“有怒气厥逆，气壅于上而聋者”,故实证者多为肝胆火旺之证。《景岳全书》记载：“渐鸣而声细者多虚……素多劳倦者多虚。”虚证者多为年老、病久体弱之人，其听力多逐渐下降，耳鸣多声响如蝉鸣或出现重听，入夜、遇劳尤甚，多伴神疲头昏、腰膝酸软、腹胀纳差等症，舌暗苔薄，脉细弱或沉细。孙善斌教授认为年老体弱之人，肾气匮乏，后天脾胃虚弱，气血津液生化乏源，不能上承于耳，耳失所养则发病，如《景岳全书》言“肾气充足，则耳聪目明，若劳伤血气，精脱肾惫，必致聋聩”,故虚证者多为肾精虚衰、脾胃虚弱之证。故孙善斌教授临床辨治耳鸣耳聋以虚实为纲。
2.2 取穴以循经为要
“耳者，宗脉之所聚也。”十二经脉之气血与耳直接或间接相通，从而助耳司听觉之功。孙善斌教授认为经络内连脏腑，外络肢节，不仅能反映疾病的病理变化，更能指导疾病的辨证治疗。耳鸣耳聋实证多因少阳、厥阴经气疏泄不利，壅塞耳道所致。“三焦手少阳之脉……其支者……系耳后，直上出耳上角……其支者，从耳后入耳中，出走耳前”“胆足少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前”。以上两经均绕耳循行一周，经气直接入耳，与耳联系甚为密切。二者经气不利，则会导致耳病的发生。如《灵枢·经脉》言“三焦手少阳之脉……是动则病耳聋”“少阳主胆……络于耳，故胸胁痛而耳聋”。邪气伏于少阳，少阳经气疏泄失常，甚至循经入里，以致厥阴受损，亦会导致耳鸣耳聋。《黄帝内经·素问》曾述“目冥耳聋，下实上虚，过在足少阳、厥阴，甚则入肝”“三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋”。故孙善斌教授治疗耳鸣耳聋主要选取少阳、厥阴经腧穴进行针刺，以疏泄肝、胆少阳火旺之气，通利耳窍。足阳明胃经“上耳前”,足太阳膀胱经“从颠至耳上角”,少阴、阳明经气虚衰，则无以上承于耳。肾开窍于耳，肾和则耳闻五音，肾气不足则易致耳病迁延不愈，如《证治汇补》言：“旧聋多虚，少阴肾气不足也。”膀胱与肾相表里，两者相互影响，《诸病源候论》中有“虚者，膀胱虚也，肾与膀胱合，病苦耳鸣”的记载。脾胃运化水谷精微，上输头面濡养耳窍，若脾胃气虚下陷，清阳不升，则耳目俱病。《医碥》记载：“若气虚下陷则亦聋。以清气自下，浊气自上，清不升而浊不降也。”故选取少阴、阳明经穴，可补肾填精，升阳降浊，濡养耳窍，发挥治疗作用。
2.3 远近相配，补虚泻实
孙善斌教授根据“腧穴所在，主治所在”原则，临床治疗耳鸣耳聋常选取耳门、听宫、听会、翳风等局部腧穴，刺之可疏通耳部经气，促进耳内血液循环，改善耳内症状。耳门、听宫、听会、翳风分属手少阳、足少阳、手太阳经，为针刺治疗耳鸣耳聋常用穴[6]。《针灸甲乙经》记载“耳痛聋鸣，头颔痛，耳门主之”“聋，耳中颠飕风，听会主之”“耳聋填填，如无闻，浓浓嘈嘈若蝉鸣，听宫主之”。《针灸大成》云翳风“主耳聋”。供血穴为耳部邻近穴位，刺之可改善椎动脉血供，促进耳内神经功能恢复及炎症的消退[7]。“病在上者下取之”,远部取穴可沟通机体上下经气，调节全身功能，与近部取穴相配，可提高临床疗效[8]。故孙善斌教授治疗耳鸣耳聋常在局部选穴基础上循经取穴，实者取肝经荥穴行间、胆经荥穴侠溪、三焦经穴中渚以调畅少阳气机，疏通耳部经气；虚者取肾经原穴太溪、脾经三阴交、胃经合穴足三里以调动肾气，促进脾胃运化，濡养耳窍。《素问·调经论》曰“有余泻之，不足补之”。故实者以“实则泻之”为原则，选取听宫、行间、侠溪、中渚等穴，施以提插泻法，并加用电针，从而调畅耳内气机，泻肝胆之火，通利耳窍。虚者以“虚则补之为原则，肾虚者，选取太溪、三阴交，施以捻转补法，加用艾灸，以滋养肾气，濡养耳窍；脾胃虚者，选取胃经足三里、中脘，任脉气海、关元等穴施以温针灸之法，从而温补脾胃，助脾胃运化，使气血生化有源，耳有所养。诸穴远近相配，补虚泻实，共奏助耳复听之功。
3 典型案例
患者，女，38岁，2021年6月18日初诊。主诉：右耳耳鸣伴听力下降1个月。现病史：患者1个月前与邻居争吵后出现右耳耳鸣伴听力下降，曾至安徽医科大学第一附属医院住院治疗，接受耳内注射、口服西药等(具体不详)改善循环、营养神经治疗后，症状未改善，为求进一步诊疗，遂于我处就诊。现症见：右耳耳鸣伴听力下降，头昏目赤，大便干，小便短赤，睡眠差，舌红苔黄腻，脉弦数。中医诊断：耳鸣(肝胆火旺证)。西医诊断：突发性耳鸣。治法：清肝利胆，泄热开窍。针刺处方：听宫(右)、听会(右)、翳风(右)、供血穴(右)、中渚(右)、行间(双)、侠溪(双)、百会、安眠穴。听会、听宫、翳风、百会、安眠行平补平泻之法，余穴行泻法，得气后接电针，听宫、听会一组，翳风、供血穴一组，采用疏密波(以患者能耐受为度),留针30 min, 每日1次，10次为1个疗程。治疗4次后，患者诉右耳耳鸣症状减轻，头昏目赤、睡眠差症状改善。继续治疗6次后，患者右耳耳鸣症状基本消失，听力较前明显改善，余症好转。
按语：《医贯》言：“若怒使聋，而或鸣者，属肝胆经气实。”本案患者右耳持续耳鸣，且伴听力下降，结合患者年龄、病机及舌脉，辨为耳鸣、肝胆火旺证。本案患者为情志郁怒动火，肝、胆、三焦之火循经闭塞耳窍所致。治宜疏利少阳三焦之气，清泻肝胆之火以聪耳启闭。听会、听宫、翳风分别为足少阳胆经、手太阳小肠经和手少阳三焦经穴，为治疗耳部疾患之要穴；供血穴可改善椎动脉供血，促进耳内血液循环。以上四穴在常规补泻基础上加用电针，可改善患者听力症状及睡眠障碍[9]。“经脉所过，主治所及。”循经选取手、足少阳经交会穴风池，远端取足少阳胆经侠溪、足厥阴肝经行间、手少阳经中渚，合用可泻三焦肝胆之火；百会、安眠安神定志，改善睡眠。诸穴相配，共奏疏通耳窍、启闭复听之功。
4 小结
耳鸣耳聋的病因病机复杂，或虚或实，或虚实夹杂[10]。孙善斌教授认为，针灸治疗耳鸣耳聋应根据患者经络脏腑虚实，辨经论治，辨证论治，充分发挥中医针灸治疗特色。孙善斌教授在临床诊疗中发现，长期耳鸣耳聋可严重影响患者工作和生活，导致抑郁、暴躁、焦虑等心理疾病的发生，进一步加重病情，造成恶性循环[11];在针灸治疗上可酌情加用内关、神门、大陵、膻中等穴以调神定志，并嘱患者放松身心，调畅情志，以提高治疗效果。此外，本病预后情况与发病、就诊时间密切相关，因此宜及早诊治以免延误病情。
来源：中国民间疗法 作者：杜庆豪 孙善斌
安徽中医药大学 安徽中医药大学第二附属医院