陈进治疗小儿反复扁桃体肥大用药举隅
小儿反复扁桃体肥大属于中医“慢乳蛾”范畴,常由“急乳蛾”演变而来[1]。因养护失当,或杂食乱投,或生冷不节,感受风热、热毒之邪,引发急性乳蛾,经久不愈,导致脏腑失调,火热上炎咽喉,形成慢乳蛾。其临床表现为患儿咽部疼痛,或有痒感,或感觉有异物,或吞咽不利,可伴有发热、乏力、纳差。慢性乳蛾患者扁桃体肿大难消,伴有张口呼吸、打鼾,甚至夜间呼吸困难;或兼有腺样体肿大,日久因慢性缺氧而影响生长发育,严重者影响智力发育[2]。
陈进教授为江西中医药大学附属医院儿科主任医师,江西省名老中医。陈进教授从事临床工作60余年,经验丰富。笔者有幸师从陈进教授,临证学习其治疗小儿反复扁桃体肥大的经验,遵循辨证论治原则,善辨标本虚实,现介绍如下。
1 病因病机
陈进教授认为本病有两个主要病因,一是外因,感受外邪,多为风热;二是内因,脾肺虚弱,本虚容易感受外邪。外因、内因常常相互影响,导致患儿病程缠绵难愈。小儿肺脏娇嫩,肺卫不固,易感外邪。小儿为纯阳之体,感受外邪后易于化热,故以风热证多见。感邪之后,邪从口鼻而入,肺气通于鼻,鼻咽乃肺之门户,涕为肺之液,故患儿表现为鼻塞流涕、咽肿或痛或痒等。小儿先天脾常不足,易化湿生痰,且小儿过食肥甘厚腻,脾运化不利,导致水液在内停滞,聚湿成痰,故痰热搏结于咽喉,导致咽喉开合不利。
2 治法治则
2.1 疏风解表,清热利咽
慢性扁桃体炎肥大急性发作,起病急剧,多为风热之邪乘虚外袭,火热邪毒结于咽喉而致。陈进教授认为此乃急证,属“标实”,治以疏风解表,清热解毒利咽,采用银翘散加减。若鼻咽不利者加辛夷、苍耳子;咽喉红肿甚者加板蓝根、蒲公英;咽喉色暗者加三七粉。切勿盲目滋阴清热,壅腻助长病灶。
2.2 培土固本,滋阴清热
患儿病久体弱,脏腑失调,邪毒久滞咽喉,病程迁延,反复发作,以致累及关节、心脏等[2]。陈进教授认为小儿本虚,缓则治其本,培土固本,利咽祛痰,常采用玉屏风散加减。若患儿本虚为主,则加用太子参;面色苍白加当归;畏寒者加桂枝。治疗重在增强体质,提高小儿免疫力,解决小儿反复患病的根本原因。
3 病案举例
3.1 病案1
患儿,男,14岁,于2018年9月18日就诊。主诉:反复扁桃体肿大,伴发热12年。家属诉患儿2岁起经常扁桃体肿大,每15～30 d发作1次,甚至伴高热40 ℃。症见:有咽痛、咽痒,轻度咳嗽,纳可,大小便正常。查体示双侧扁桃体Ⅲ度肿大,充血明显,咽红,心率正常,双肺均未闻及啰音,舌苔黄腻,脉浮滑。血常规正常,肺炎支原体抗体阴性。西医诊断:慢性扁桃体炎。中医诊断:乳蛾,表邪壅闭证。治法:疏风解表,清利咽喉。方药组成:金银花10 g,连翘10 g,黄芩片10 g,射干10 g,牛蒡子10 g,板蓝根15 g,蒲公英15 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,土茯苓10 g,甘草片3 g。7剂,颗粒剂,50 mL开水冲服,每日1剂,早晚各1次。
二诊:服药后症状减轻,无咽痛,咳嗽明显减轻,时汗多,进食佳,大便干。查体示右侧扁桃体 Ⅱ 度肿大,左侧 Ⅰ 度肿大,仍有充血,较前明显减轻,舌质红苔腻,脉滑。方药组成:原方去土茯苓,加藿香10 g,生地黄10 g。14剂,用法如前。
三诊:服药后症状明显缓解,家属诉扁桃体炎症未复发,查体示右侧扁桃体 Ⅱ 度肿大,左侧 Ⅰ 度肿大,较前减小,舌质红苔腻,脉滑。方药组成:黄芪6 g,白术10 g,防风6 g,甘草片3 g,金银花8 g,连翘8 g,黄芩片8 g,蒲公英15 g,煅牡蛎15 g(先煎),板蓝根10 g,紫河车3 g(冲服),射干10 g。14剂,用法如前。
四诊:家属诉患儿体质明显改善,曾受凉1次,并未发热,仅有鼻塞流涕,未曾治疗即好转。症见:患儿咳嗽有声,稍怕冷,大便调,纳佳,寐可。查体示双侧扁桃体Ⅰ～Ⅱ度肿大,舌苔微黄腻,脉滑。方药组成:原方去射干、紫河车,加当归6 g,薏苡仁10 g。共14剂,用法如前。随诊半年未复发。
按语:本案患儿为风热表邪乘虚外袭,火热邪聚结于咽喉发病,日久体弱,而致肺脾虚弱。在治疗时,陈进教授常先祛表邪而后调补肺脾扶正。治疗实热证,常选用银翘散加减。金银花、连翘疏风解表,清热解毒;黄芩、板蓝根、蒲公英清热解毒,其中蒲公英又兼消肿散结;牛蒡子、射干清利咽喉;苦杏仁、桔梗宣肺降气,利咽祛痰;甘草利咽解毒,调和诸药。临床小儿病情复杂多变,常见虚实夹杂、寒热错杂等证,治病当有轻重缓急之分。陈进教授认为,若病邪未完全祛除,过早用补法,则邪滞留恋,病情反复,效果不佳;若一味祛邪,亦会伤及正气,同样达不到治疗效果。临床上把握好“祛邪”与“扶正”之间的恰当时机,是治疗小儿反复扁桃体肥大的关键。
3.2 病案2
患儿,男,9岁,2019年2月22日就诊。主诉:反复扁桃体肿大4年余。家属诉患儿近4年来扁桃体反复肿大,咽喉疼痛,偶有痒感,口气重,鼾声明显,无咳嗽,纳可,二便可。查体示双侧扁桃体Ⅲ度肿大,咽红,心及双肺正常,舌质红,苔黄腻,脉滑。西医诊断:慢性扁桃体炎。中医诊断:乳蛾,表邪壅闭证。治法:疏风解表,清热利咽。方药组成:金银花10 g,连翘10 g,黄芩片12 g,鱼腥草15 g,射干10 g,牛蒡子10 g,麦芽10 g,山楂10 g,鸡内金10 g,板蓝根12 g,薄荷6 g(后下),蒲公英12 g。7剂,水煎服,每日1次,早晚各1次。
二诊:服药后诸症减轻,查体示双侧扁桃体Ⅱ度肿大,咽稍红,舌红,苔薄黄腻,脉滑。方药组成:原方去板蓝根、山楂,加黄芪10 g,白术8 g,防风6 g。14剂,用法如前。
三诊:服药后诸症减轻,查体示双侧扁桃体Ⅱ度肿大,较二诊减小30%,舌红苔黄,脉滑。方药组成:金银花10 g,连翘10 g,黄芩片10 g,板蓝根12 g,苦杏仁10 g,桔梗10 g,甘草片3 g,蒲公英12 g,紫花地丁12 g,射干10 g,牛蒡子10 g,生地黄10 g。10剂,用法如前。随后家属携带患儿因其他病来诊,家属代诉慢性扁桃体炎未复发。
按语:《太平圣惠方》言:“肺脾壅滞,风邪热气,搏于经络,蕴蓄不散,上攻于咽喉。”初诊时,陈进教授主方以银翘散加减疏风清热,加用薄荷清风消肿,增强利咽之力;麦芽、山楂、鸡内金健脾消食以化食热。二诊,加玉屏风散调补肺脾,固本培元,增强抵抗力。在疏风清热的同时健脾益气,健脾则痰无以化生,益气固表,不易感受外邪。三诊,患儿仍有打呼噜,加用紫花地丁清热解毒,消散痈肿,取五味消毒饮之意;生地黄清热凉血,清除浮游之火,达到祛实火与祛虚火并治的效果。
4 小结
陈教授认为小儿肺脾常不足为内因本虚,感受外邪为外因标实。小儿患病,病邪易从热化,多见风热证。肺常虚,易感外邪,肺失宣降则肺卫不固;脾常虚,脾失健运则易生痰,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,且肺外通鼻咽,故而痰热互搏,结于咽喉。加之家属常恐小儿营养不足,常喂食肥甘厚味之物,易化湿生痰,过食化积生热,胃热熏蒸咽喉,故痰热搏结,咽喉难愈。在临床上,陈进教授常先拟银翘散加减以疏风解表,清热利咽,后期加入玉屏风散调补肺脾,培土固元。
此外,陈进教授常说:“医无定方,医可有方。”在临床上不要被一病一方固定思路,要做到心中有方,笔下才能灵活应对各种病证。临床治病还需细心问诊,辨证论治,急则治其本,缓则治其标。每每写出处方后,耐心交代家属及患儿,一要注意饮食清淡,不可食烧烤及过甜之品;二要注意补充水分,加强人体代谢;三要注意保暖和休息。
参考文献
[1] 王世贞.中医耳鼻喉科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:122-127.
[2]田勇全.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:135-136.
来源：中医外治杂志 作者：许欢 陈进