腺样体也叫咽扁桃体, 位于鼻咽部顶部与咽后壁处, 属于淋巴组织, 是人体的免疫器官之一。腺样体随着小儿年龄的增长而逐渐长大, 2～6岁时增殖旺盛, 10岁以后逐渐萎缩。腺样体肥大是腺样体因炎症的反复刺激而发生的病理性增生, 能引起患儿鼻塞、张口呼吸, 夜间打鼾、呼吸困难, 仰卧时症状更为明显, 严重时可出现呼吸暂停[1]。目前, 西医对小儿腺样体肥大的治疗无特效手段, 最终只能用手术解决。
史英杰主任是中国中医科学院广安门医院儿科主任医师, 师承于中医儿科名家刘弼臣, 从事中医儿科临床、教学工作30余年。史英杰主任对小儿腺样体肥大的治疗有独到见解, 临床治疗本病采取中西医结合的方法, 可有效缓解患儿症状, 鼻塞、张口呼吸、夜间打鼾等症状可基本消失, 避免了手术治疗。现将史英杰主任防治本病的经验总结如下。
1 诊疗思路
中医医籍中没有对腺样体肥大的相关记载, 史英杰主任根据多年临床经验归纳总结, 将腺样体肥大归属于“痰核”范畴, 病因主要是痰。小儿脏腑娇嫩, 为稚阴稚阳之体, 肺、脾、肾不足, 再加上后天看护不当, 失于调理, 更加影响脏腑功能, 使水湿不得运化, 聚而生痰, 痰湿结于咽, 化为痰核, 痰核又致气血运行不畅而引发诸症。史英杰主任认为本病因痰核留结而成, 故治疗以清热化痰、软坚散结为法, 同时结合现代医学理论, 在临床中将西药融入治疗中。现代医学认为, 腺样体肥大是腺样体局部组织免疫功能失调、变态反应、EB病毒感染及炎性介质反复刺激导致的病理性增生[2]。孟鲁司特是白三烯受体拮抗剂, 能特异性抑制气道中的半胱氨酰白三烯受体, 减轻炎症反应, 降低气道高反应性[3]。在临床中, 中西药联合运用, 能更加明显地缓解患儿的临床症状。
2 临床经验
史英杰主任根据多年治疗小儿腺样体肥大的临床经验, 归纳整理后自拟玄牡散结方, 在临床治疗中屡试不爽。玄牡散结方组成:玄参、生牡蛎、蒲公英、苦地丁、浙贝母、炒僵蚕、赤芍、醋穿山甲、炒王不留行、山慈菇、煅海浮石、瓜蒌、醋三棱、醋莪术、夏枯草、桔梗、盐橘核、天竺黄、鱼腥草。方中玄参滋阴, 清虚热;蒲公英、苦地丁清热解毒, 消痈散结;浙贝母、炒僵蚕、海浮石、瓜蒌化痰散结;赤芍清热散瘀;穿山甲活血消痈, 与夏枯草、玄参、贝母等配伍应用具有消核散结之效;王不留行活血化瘀;山慈菇解毒散结, 消肿之力强;三棱、莪术破血行气;桔梗宣肺利咽;盐橘核理气散结;天竺黄清热化痰, 清心定惊;鱼腥草散热毒痈肿。全方共奏清热化痰散结之效。方药在应用时须结合患儿年龄、体质及症状灵活加减。
3 经典病例
(1) 患儿, 女, 3岁, 2017年4月21日就诊。
主诉:打鼾3个月。患儿3个月前无明显诱因出现睡时打鼾, 伴憋气, 行内窥镜检查后提示:腺样体肥大, 已占后鼻80%。刻下症:患儿张嘴喘气, 时有憋气, 睡眠时打鼾, 常反复感冒, 晨起喷嚏频作, 无流涕, 纳食尚可, 二便调。查体:舌微红, 苔薄白, 脉细滑。咽红, 双侧扁桃体Ⅱ度肿大。诊断:腺样体肥大, 证属痰热郁结, 治以清热散结为法。玄牡散结方加减:玄参15 g, 生牡蛎30 g (先煎) , 蒲公英10 g, 苦地丁10 g, 浙贝母10 g, 炒僵蚕10 g, 赤芍5 g, 炒王不留行5 g, 山慈菇3 g, 煅海浮石10 g, 瓜蒌10 g, 醋三棱3 g, 醋莪术3 g, 夏枯草5 g, 桔梗5 g, 盐橘核10 g, 天竺黄5 g, 鱼腥草15 g, 乌梅10 g, 醋龟甲15 g, 7剂, 每日2次。孟鲁司特钠咀嚼片4 mg, 每晚嚼服1片。1周后照方取药。于5月5日门诊咨询, 患儿运用上述治疗方案后, 张嘴呼吸、憋气、打鼾症状明显减轻, 已基本不打喷嚏。嘱继服上方两周, 两周后即可停药。平时注意饮食均衡, 多锻炼身体, 预防感冒。半年后随访, 家长代述近半年来已无打鼾、张口呼吸、憋气症状。上方中因考虑患儿家庭经济因素, 将醋穿山甲替换为醋龟甲, 加乌梅取其收敛肺气的作用。
(2) 患儿, 女, 6岁, 2017年2月12日就诊。
主诉:间断性憋气6个月, 加剧2 d。家长叙述, 患儿6个月前感冒经药物治疗后, 间断性出现憋气, 伴轻度鼾声, 平素易感冒, 厌食, 时常腹泻, 近两日症状加重。刻下症:患儿张口呼吸, 时有憋气, 鼻塞, 流白清涕, 身体略瘦, 身高正常, 舌胖大, 边有齿痕。鼻内镜检查显示:腺样体占后鼻孔3/5。诊断:腺样体轻度肥大, 辨证属肺脾气虚证, 治以补肺健脾、行气散结为法。玄牡散结方结合辨证加减:玄参15 g, 生牡蛎30 g (先煎) , 蒲公英10 g, 苦地丁10 g, 浙贝母10 g, 炒僵蚕10 g, 赤芍5 g, 炒王不留行5 g, 山慈菇3 g, 煅海浮石10 g, 瓜蒌10 g, 醋三棱3 g, 醋莪术3 g, 夏枯草5 g, 黄芪6 g, 党参片6 g, 防风5 g, 升麻6 g, 茯苓4 g, 白术6 g。取上述方药每日1剂, 水煎, 分早晚两次温服给药, 同时给予孟鲁司特钠咀嚼片每次4 mg, 每日1次, 每晚嚼服。连续治疗1周后复诊。复诊显示, 患者临床症状明显缓解, 腺样体占鼻后孔的1/2。停用孟鲁司特钠咀嚼片, 调整黄芪9 g, 党参片9 g, 白术9 g, 继续服用2周。2周后再次复查, 患儿临床症状完全消失, 腺样体无肿大, 达到治愈标准, 结束治疗。随访3个月未复发。
(3) 患儿, 男, 4岁, 2017年3月16日就诊。
主诉:鼻塞伴听力下降2个月, 加重1周。刻下症:鼻塞流涕, 张口呼吸, 咳痰稀白, 量多。听力下降, 耳中有闷胀感。鼻内腺体肿大, 质硬, 舌有瘀斑。鼻内镜检查显示:腺样体占后鼻孔2/3。诊断:腺样体中度肥大, 辨证属气滞血瘀证, 治以活血化瘀、行气散结。玄牡散结方加减:玄参15 g, 生牡蛎30 g (先煎) , 蒲公英10 g, 苦地丁10 g, 浙贝母10 g, 炒僵蚕10 g, 炒王不留行5 g, 山慈菇3 g, 煅海浮石10 g, 瓜蒌10 g, 醋三棱3 g, 醋莪术3 g, 赤芍9 g, 川芎6 g, 丹参5 g, 桔梗6 g, 枳壳6 g。每日1剂, 水煎, 分早晚两次温服, 同时给予孟鲁司特钠咀嚼片每次4 mg, 每日1次, 每晚嚼服。连续治疗2周。复诊显示:患儿临床症状明显缓解, 腺样体占鼻后孔缩小至1/2。按上述治疗方法继续给药两周, 复查, 患儿临床症状及体征完全消失, 腺样体基本复原, 达到治愈标准, 结束治疗。随访1个月未复发。
(4) 患儿, 女, 5岁, 2017年4月22日就诊。
主诉:鼻塞、头痛两周。家长叙述, 患儿平素体弱, 易感冒。两周前患儿无诱因出现鼻塞、头痛, 睡眠时有鼾声, 夜间磨牙。口服感冒药治疗无效, 诊所输液治疗2 d症状无改善, 反而加重, 遂来我院就诊。刻下症:鼻塞, 流黄白涕, 扁桃体轻度肿大, 舌红少苔。鼻内镜检查显示:腺样体占后鼻孔1/2。诊断:腺样体轻度肥大, 辨证属肺肾阴虚证, 治以滋阴补肾、润肺散结。玄牡散结方加减:玄参15 g, 生牡蛎30 g (先煎) , 蒲公英10 g, 苦地丁10 g, 浙贝母10 g, 炒僵蚕10 g, 赤芍5 g, 炒王不留行5 g, 山慈菇3 g, 煅海浮石10 g, 瓜蒌10 g, 醋三棱3 g, 醋莪术3 g, 生地黄9 g, 石斛6 g, 怀山药6 g, 麦冬6 g, 桔梗4.5 g, 百合6 g, 川芎5 g, 菊花6 g。每日1剂, 水煎, 分早晚两次温服, 同时给予孟鲁司特钠咀嚼片每次4 mg, 每日1次, 每晚嚼服。连续治疗1周。复诊显示:患儿临床症状明显缓解, 腺样体缩小。上药去煅海浮石、瓜蒌、醋三棱、醋莪术, 增加生地黄、怀山药、麦冬, 其他药物及用法用量不变, 继续治疗1周。复查, 患儿临床症状及体征基本消失, 腺样体基本复原。家长要求停药, 自行调养, 结束治疗。随访3个月, 症状无复发。
4 体会
史英杰主任在治疗小儿腺样体肥大的过程中, 灵活应用传统医学与现代医学, 中医以滋阴清热、软坚散结为法。滋阴清热可调和阴阳, 软坚散结可调达气机, 气机条达则津液敷布, 血行瘀散, 诸症消除。西医则选用白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠, 避免炎症反应及降低炎症反应发生率[4]。
玄牡散结方中玄参含有的环烯醚萜、苯丙素、萜类、苯酚等多种化学成分具有较好的抗心肌肥大、抗炎、调节免疫的作用, 用于小儿腺体肥大的治疗不仅对肥大的腺体具有治疗作用, 而且能够消炎, 提升患儿免疫力;生牡蛎含有大量的碳酸钙、磷酸钙、硫酸钙, 并含镁、铝、硅及氧化铁等多种金属元素, 具有较好的软坚散结作用。二者配合应用增加了消肿散结的功效, 同时辅以赤芍、煅海浮石、醋三棱、醋莪术等药物, 能够迅速消除腺体肿大。蒲公英、苦地丁含有多种生物碱, 具有清热解毒的功效, 能够缓解患儿发热、肿痛等症状。佐以浙贝母、瓜蒌等止咳化痰, 散结。全方在消肿散结的基础上具有清热解毒、止咳化痰和提升免疫力等多重功效, 为方剂的疗效、安全性及预后奠定了基础。临床应用中根据患儿具体病情, 辨证加减, 提高了方剂的针对性。因此, 玄牡散结方具有临床应用和推广价值。
综上所述, 史英杰主任治疗小儿腺样体肥大临床经验丰富, 以自拟的玄牡散结方随症加减, 疗效肯定, 值得学习和借鉴。
参考文献
[1]赵瑞国.艾灸治疗儿童腺样体肥大32例[J].光明中医, 2017, 32 (15) :2229-2231.
[2]裘江瑜.孟鲁司特联合丙酸氟替卡松鼻喷雾剂治疗儿童腺样体肥大疗效观察[J].儿科药学杂志, 2017, 23 (6) :21-23.
[3]黎进飞, 覃超强.布地奈德与孟鲁司特治疗儿童上气道咳嗽综合征疗效观察[J].海峡药学, 2017, 29 (4) :186-187.
[4]耿培宏.孟鲁司特钠、氯雷他定联合糠酸莫米松用药方案对小儿过敏性鼻炎并腺样体肥大的临床评价[J].当代医学, 2017, 23 (32) :121-122.
来源：中国民间疗法 作者：张艺萌 史英杰