膝骨关节炎(knee osteoarthitis,KOA)是以关节软骨退行性改变和骨质增生为主要病理变化的一种疾病,临床主要表现为膝关节疼痛、肿胀、僵硬、活动不利,关节功能明显受限,活动时可有摩擦响声,甚至造成关节畸形或关节功能丧失[1]。流行病学研究显示,随着年龄增加,该病的发病率呈上升趋势,且女性KOA发病率高于男性[2]。目前,KOA已成为我国中老年人致残的主要疾病之一,严重影响患者的生活质量,给家庭、社会带来沉重负担。因此,寻求更有效的治疗方法成为医患双方共同的愿望。本文探讨针灸优势技术组合治疗KOA的临床疗效,现介绍如下。
1 病因病机与研究现状
KOA属于中医“痹证”“骨痹”等范畴,病因包括内因和外因两个方面。《素问·痹论》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”《张氏医通》曰:“膝为筋之府,膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”肝藏血主筋,肾藏精主骨,故内因为年事已高或劳损,肝肾亏虚,精血不足,筋骨失养;外因为风寒湿邪乘虚侵入人体,气血瘀滞,经脉不利,不通则痛。该病总属本虚标实,以肝肾不足为本,风寒湿邪为标。现代医学对KOA的发病机制尚未明确,有学者认为,该病是在力学因素和生物学因素的共同作用下,软骨下骨、软骨细胞和胞外基质等合成失衡,引起关节软骨、滑膜组织等退行性病变及关节边缘骨质増生[3,4]。其主要与肥胖、炎症、创伤及内分泌异常等因素有关,还与季节变化、自身体质、功能锻炼、饮食情况有一定的关系[5]。
KOA的治疗以药物为主,另有玻璃酸钠关节腔注射、关节置换术等,以缓解疼痛、减轻症状、防止病情发展及促进关节功能恢复为目的。但长期使用西药治疗疗效不理想,容易复发,不良反应大,而手术治疗费用高,患者不易接受。中医以针灸治疗KOA疗效显著。欧正龙等[6]将92例KOA患者随机分为观察组和对照组,对照组给予西医基础治疗并服用中药,观察组在对照组基础上结合针灸治疗,结果发现观察组疗效更佳。索有桂等[7]采用火龙疗法配合针灸治疗75例(109膝)KOA患者,总有效率为97.3%。李惠芳[8]对87例患者分别采用浮针治疗和普通针刺治疗,2个疗程后,浮针组和普通针刺组的总有效率分别为95.56%和90.48%。综上所述,临床医师可以根据不同病证,选择最合适的针具和针法治疗KOA,使针灸治疗更高效化、程序化。
2 各种针刺疗法的操作要点
2.1 火针
患者取仰卧位,依据“以痛为腧”原则,选择阳性压痛点,或根据经络辨证选取合适的操作点,用碘伏消毒,根据患者的病情和体型差异,选择规格不同的针具。医者左手拿酒精灯,尽量靠近施术部位,右手握笔式持针,将火针针尖成45°角倾斜在酒精灯火焰中,待针尖烧红至白亮,速刺不留针,并轻按针孔止痛。隔2 d治疗1次,1周为1个疗程。可在局部加拔罐以祛瘀通络止痛。现代医学研究认为,火针善温通,能够激发人体阳气,增强经络对气血运行的推动作用,一则可以开闭腠理,疏通经络;二则借火助阳以补虚,又可开门祛邪以泻实。注意事项:操作时必须将针烧红,速入疾出,做到“稳、准、快”,否则不易刺入和退出,还会给患者带来痛苦。针后24～48 h内针孔应避免沾水,针处可覆盖创可贴。当日如出现针孔高突、发红、瘙痒等症状,为正常反应,不可搔抓以免感染。
2.2 毫针与特定电磁波谱(TDP)
患者取仰卧位,膝关节屈曲120°,避开火针操作点,基础穴位(梁丘、膝眼、阳陵泉、膝阳关、阿是穴)常规消毒,医者右手持针刺入腧穴,根据患者的具体情况决定进针深度,进针得气后行平补平泻手法,留针30 min。风邪偏盛者加风池、膈俞;寒邪偏盛者加关元;湿邪偏盛者加脾俞;肾虚髓亏者加悬钟;阳虚寒凝者加足三里;瘀血阻络者加血海。每日1次,1周为1个疗程。留针期间,用TDP治疗仪照射膝关节,至皮肤潮红为度。
2.3 锋勾针
在出现局部严重功能障碍的情况下,可以行锋勾针治疗。首先应仔细寻找病所或疼痛反应点,常规消毒后,医者左手配合右手持针迅速将针头刺入皮下,将皮下纤维挑起,上下提动针柄,进行勾割,此时,可听到割断皮下纤维的“吱吱”声,直至局部完全松解,手下无紧滞感方可出针,出针时应将针体恢复到进针时的角度,使针尖顺针孔而出,减少皮损。锋勾针为锋针和勾针的结合,对病变组织进行勾割提拉,能有效剥离和松解病理性粘连组织,疏泄久滞之邪气,解除经络壅塞。锋勾针治疗每周1次,一般2～3次为1个疗程。注意事项:治疗初期,以患者痛苦小、易接受为原则,每次选治疗点应少而精。
3 临床体会
3.1 辨证施治
KOA患者的肢体表现有风、寒、湿、热的不同症状,随着时间的变化,病情会不同程度的发生转变。在临床操作时,应根据病情的变化和患者的个体差异,四诊合参,尽量将患者的病情了解清楚,在基础穴位上随症加减,合理配伍,整体调节。
3.2 腰膝同治
现代医学认为,膝关节应力失调是KOA发病机制的重要环节。膝关节的疾病多由腰方肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌变性痉挛损伤所致,人体下肢的肌肉及关节皮肤都由来自腰骶部的脊神经支配。当腰椎发生问题时,必会压迫、刺激神经,影响神经兴奋性,打破膝周软组织应力平衡。另外,腰肌紧张卡压神经根,使神经供血及传导受到影响,进而产生疼痛[9]。临床多数KOA患者会伴发腰部疼痛不适,或在腰方肌的起点和止点处有压痛。治疗上可以下病上取,腰膝同治,通过改善腰部的血液循环,使支配膝关节的肌肉功能得以恢复。
3.3 火针祛邪
临床对于膝关节肿胀的患者,应尽早采用火针点刺放液。中医认为,滑膜积液是寒湿之邪,所谓痹者“闭也”,经络气血闭塞不通,不通则痛,要给邪以出路,邪去则气血可畅,经络可通。火针性热,善温通,且针孔粗,闭合慢,排出有形之水湿、瘀血作用迅速。早中期应用火针治疗,可控制病情进展,一些早期关节积液经火针排液后,肿痛很快缓解或消除。
3.4 重视脾胃
肾主骨生髓,先天之肾气需要后天之气充养;脾胃为后天之本,脾主四肢,若脾气健运,则四肢营养充足,活动轻健有力。在临床治疗中,应注意顾护脾胃,调理其生理功能,脾胃功能的调理应贯穿整个治疗过程。
4 病案举例
患者,女,57岁,2019年3月15日就诊。主诉:膝关节疼痛1年余,加重1个月。患者体型肥胖,1年前膝关节僵硬疼痛,局部肿胀,活动不利,天气变化时关节疼痛不适,未经系统治疗。近1个月上下楼梯疼痛难忍,关节明显屈伸受限,严重影响正常生活。X线检查显示:关节间隙变窄,软骨下骨硬化,关节边缘骨赘形成。类风湿检查未见明显异常。西医诊断为KOA。治疗时取内外膝眼、鹤顶、梁丘、血海,用中细火针在酒精灯上烧红至白亮,迅速刺入穴位,不留针,每周治疗2次。配合毫针治疗,取局部阿是穴、梁丘、内外膝眼、血海、阴陵泉、阳陵泉、膝下、膝阳关,采用一次性毫针针刺,得气后行平补平泻法,加TDP治疗仪照射。由于该患者体型肥胖,在治疗期间嘱患者控制体质量,调整生活方式,注意饮食,积极进行功能锻炼,提高自身免疫力,避免关节超负荷运动。治疗1个疗程后,患者的疼痛症状明显减轻,行动较前便利。继续巩固疗效,2个月后随访未复发。
5 小结
目前,随着中国人口老龄化加速,KOA的患病率逐年增加,并趋向年轻化,如不及时诊断和治疗,病情会进一步加重,影响关节功能活动,严重时可造成关节畸形。临床治疗该病往往是多种治疗方法综合使用,缺乏统一的治疗标准。针灸优势技术组合治疗KOA主要采用火针温阳通痹止痛,毫针加TDP治疗疏通经络,局部还可加用锋勾针松解粘连,促进功能恢复,值得临床推广应用。
来源：中国民间疗法 作者：郜璐璐 王海军 曹玉霞
山西中医药大学 山西省针灸医院