颞下颌关节紊乱病 (temporomandi-bulardisorders, TMD) 是一种口腔颌面科的常见病、多发病, 本病多属功能紊乱, 但也可有关节结构紊乱或器质破坏。由于罹患关节咬合运动频繁, 故病程较长, 常常反复发作, 难以治愈, 且发病原因至今尚未完全阐明。因此, 目前临床治疗多主张采取可逆性的保守治疗, 包括咬合治疗、物理治疗、精神治疗和药物治疗等, 但由于TMD病因复杂, 就目前而言, 临床上还没有一种完全有效的针对性治疗方法。
“邱氏”耳针夹是由笔者祖父于1971年首次发明制作[1], 具有无创伤、安全性高、临床应用范围广等特点, 可以替代传统针刺耳穴对疾病进行治疗。笔者自2012年起运用耳针夹刺激相关耳穴对TMD进行治疗, 并与临床常用体针疗法进行疗效对比, 发现耳针夹组的镇痛疗效和增加开口度效果较体针组明显, 对惧针但有意愿行保守针具疗法的患者尤为适用, 目前暂未见相关临床报道, 现将相关研究结果报道如下。
资料与方法
一、对象
选取2012年8月至2017年8月扬州市中医院针灸科及口腔科门诊TMD患者60例, 按照随机数字表法分为耳针夹组和体针组, 耳针夹组30例, 其中男12例, 女18例;年龄最小者18岁, 最大者65岁, 平均年龄为 (35±12) 岁;病程最短2天, 最长2年, 平均病程[0.34 (0.12, 0.57) ]年;单侧发病22例, 双侧发病8例。体针组30例, 其中男11例, 女19例;年龄最小者23岁, 最大者60岁, 平均年龄为 (36±13) 岁;病程最短3天, 最长2年, 平均病程[0.36 (0.11, 0.58) ]年;单侧发病23例, 双侧发病7例。经统计学分析, 2组患者在性别、年龄及病程方面均无显著性差异 (P均>0.05) 。本研究经本院伦理委员会通过。
二、诊断、纳入及排除标准[2]
1.诊断标准。目前, TMD的诊断标准分以下几种: (1) 主诉颞面部、颌骨、耳前区或耳内静息时或下颌功能运动时疼痛不适, 此患处诊压有疼痛敏感, 有时会引起头痛、头晕甚至偏头痛可以放射到颈肩部, 在说话、咀嚼时甚为明显。 (2) 疼痛伴有下颌运动受限和肌僵硬感, 正常开口度3.7 cm左右, 超过4 cm为张口过大, 小于2 cm为张口过小, 开口型异常, 表现为张口时患者下颌中线歪曲或偏斜, 有时开口运动出现绞锁功能障碍。 (3) 关节盘在髁突与关节结节之间发生移位弹响声。其中, TMD风寒湿痹型中医辨证标准需参照《中医痛证诊疗大全》, 即颞下颌关节开合不利、疼痛不适, 遇冷疼痛加重, 遇热疼痛减轻, 表面无红肿。
2.纳入标准。 (1) 符合上述诊断标准。 (2) 能坚持完成疗程者。 (3) 签署知情同意书。 (4) VAS评分≥3分。
3.排除标准。明确诊断因髁状突发育畸形、化脓性、类风湿性、创伤性颞下颌关节炎、关节肿瘤及其他耳鼻喉科关节外疾病所致TMD患者。
三、治疗方法
(一) 耳针夹组
1. 耳针夹制作。
“邱氏”耳针夹采用0.8～0.9 mm不锈钢丝作耳针夹, 选用内径1 mm的尼龙管作绝缘材料, 选用内径1 mm, 壁厚约2 mm的塑料管作限位器, 用聚乙稀塑料块作夹托 (热压固定) , 以上4种材料制成8字形的弹簧夹子替代传统毫针进行治疗[1]。
2. 耳针夹选穴及操作。
患者取坐位, 选患者患侧耳穴:对屏尖 (位于对耳屏的尖端, 即平喘与腮腺穴之间) 、神门、肾上腺、下颌、神门。首先予75%的酒精对患者耳部进行常规消毒, 然后食指抵住弹簧圈, 拇指与中指压紧夹柄, 使夹口张开2 cm左右, 伸入耳壳上的选定穴位, 最后慢慢放松拇指与中指, 使耳针夹准确的夹在穴位上, 留夹30 min。每日治疗1次, 治疗10 d。
(二) 体针组
患者取仰卧位, 充分暴露针刺部位, 经75%的酒精进行常规消毒后, 术者选取35号1.5寸毫针, 取患侧听宫穴、下关穴、阿是穴、颊车穴、合谷穴, 先刺听宫穴, 张口取穴, 直刺0.5～0.8寸, 得气后行捻转泻法, 使针感向面颊部扩散;闭口后再刺下关穴, 直刺0.5～0.8寸, 得气后行捻转泻法, 使针感放射至整个颞颌关节;再直刺髁状突阿是穴0.3～0.8寸, 得气后行捻转泻法;余穴用平补平泻法。每日治疗1次, 治疗10 d[3]。
四、疗效观察
(一) 视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分[4]
根据量化评分评定结果作为测量受试者主观疼痛感觉的标准, 采用VAS法, 在纸上划一条10 cm的横线, 一端设为0, 另一端设为10, 平均分成10段, 记为1～10分。治疗前后分别让2组患者平地步行20 m, 根据自我感觉在横线上划记号, 表示疼痛的程度, 对应的数值即为疼痛强度评分。0分表示无疼痛;1～3分表示轻度疼痛, 但仍可从事正常活动;4～6分表示中度疼痛, 影响工作, 但能生活自理;7～9分表示比较严重的疼痛, 生活不能自理;10分表示剧烈疼痛, 无法忍受。
(二) 颞下颌关节开口度变化程度[5]
试验采用关节活动度 (range of motion, ROM) 评定开口受限程度, 以上下门齿间距为度, 轻度开口受限2.0～2.5 cm, 1.0～2.0 cm为中度, <1.0 cm为重度。
(三) TMD的疗效标准[6]
(1) 痊愈:经治疗后, 患者无不适症状, 颞下颌关节无疼痛、弹响, 能正常运动, 开口度正常。 (2) 显效:症状基本消失, 开口度接近正常, 仅大张口时有轻度不适感, 轻微弹响。 (3) 有效:患者各症状均有所改善。 (4) 无效:治疗后, 患者各症状未改善或加重。在本次研究中, 设定总有效=有效+显效+痊愈。
五、统计学分析
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计学分析, 2组TMD患者年龄经统计学分析符合正态分布, 采用?±s表示。病程为非正态分布, 采用M (P25-P75) 表示。采用χ2检验比较2组患者VAS评分, 临床疗效及ROM评分。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、2组患者治疗前后VAS评分比较
治疗前2组TMD患者VAS评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 表明2组之间具有可比性。治疗10 d后, 耳针夹组VAS评分主要集中在0～1分者占83.3% (25/30) , 其他评分段为≥7分者占3.3% (1/30) , 3～7分者占6.7% (2/30) , 1～3分者占6.7% (2/30) ;体针组VAS评分≥7分者占13.3% (4/30) , 3～7分者占16.7% (5/30) , 1～3分者占10.0% (3/30) , 0～1分占60.0% (18/30) , 耳针夹组治疗后VAS评分0～1分段患者多于体针组, 且差异有统计学意义 (P<0.05) (表1) 。
二、2组TMD患者治疗前后开口度比较
治疗前2组TMD患者ROM比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 表明2组之间具有可比性。治疗10 d后, 耳针夹组ROM主要集中在3.4～3.9 cm者共占83.4% (25/30) , ≤3.0 cm者占13.3% (4/30) , ≤2.0 cm者占3.3% (1/30) ;体针组ROM 3.4～3.9 cm者占60.0% (18/30) , ≤3.0 cm者占26.7% (8/30) , ≤2.0 cm者占13.3% (4/30) , 耳针夹组ROM 3.4～3.9 cm患者多于体针组, 且差异有统计学意义 (P<0.05) (表2) 。
三、2组TMD患者临床疗效比较
耳针夹组和体针组治疗10 d后治愈率分别为33.33% (10/30) 和16.67% (5/30) , 耳夹针组高于体针组, 且差异有统计学意义 (P<0.05) 。耳针夹组和体针组治疗后总有效率分别为93.33% (28/30) 和86.67% (26/30) , 耳针夹组高于体针组, 且差异有统计学意义 (P<0.05) (表3) 。
讨论
颞下颌关节由颞骨关节面、下颌骨髁突以及之间的关节盘、关节囊和关节韧带所组成, 是人体中唯一没有外伤易发生脱位, 而且脱位时关节囊不会撕裂的关节[7]。形成本病的原因很多, 如社会心理因素、 (颌) 因素、创伤因素、遗传因素、免疫因素、关节负荷过重及关节解剖因素等。TMD在中医学属于“痹证”范畴, 与风寒湿邪关系甚大。风为百病之长, 与寒湿相结侵入肌表, 上窜牙关, 致使筋脉拘紧, 络脉不通, 气血凝滞而发[8]。目前, 临床主要分保守治疗和手术治疗, 其中保守治疗包括针灸理疗、手法推拿、稳定性咬合板治疗、开口功能锻炼以及药物治疗等[9]。中医治疗以保守治疗为主, 治疗方案为舒筋通络、开噤止痛, 改善颞下颌关节运动功能等[1]。
体针治疗下颌关节功能紊乱亦有较好的疗效[10], 但本病治疗取穴多以头面部为主, 因头面部血管丰富且感觉灵敏, 易产生血肿、淤青、晕针等不良反应, 增加临床风险及患者的心理负担。现代医学认为颞下颌关节紊乱以肌肉、筋膜等组织的无菌性炎症, 痉挛及关节盘移位, 从而出现关节疼痛及功能障碍等表现。目前西医对本病的治疗主要口服非甾体类抗炎止痛药物治疗, 但其不良反应多, 复发率高, 且远期疗效不佳。
体针刺激耳穴具有较好的解痉作用, 可以缓解颞下颌关节肌肉痉挛, 调整神经功能, 改善血液循环[11]。本病通过刺激与人体病位相对应的耳穴, “下颌”配合“神门”、“对屏尖”、“肾上腺”共同作用, 以达到疏通经络、行气止痛的目的。“神门”有镇痛镇静作用, 可用于各种疼痛性疾患, 是止痛要穴[8]。本病使用传统耳针以短毫针针刺以上耳穴亦有较好的疗效, 但存在易感染、晕针等风险。
表1 2组TMD患者治疗前后VAS评分比较[例 (%) ]
注:TMD为颞下颌关节紊乱病;VAS为视觉模拟评分法
表2 2组TMD患者治疗前后ROM比较[例 (%) ]
注:TMD为颞下颌关节紊乱病;ROM为关节活动度
表3 2组TMD患者临床疗效比较[例 (%) ]
注:TMD为颞下颌关节紊乱病
“邱氏”耳针夹由笔者祖父于1971年发明并制造, 并于当年在扬州地区人民医院针灸科耳针室 (现江苏省苏北人民医院针灸科) 应用于临床治疗[1], 用于替代传统毫针使用。40年余年来, 经过家族3代人的临床实践, 近百万人次的治疗, 取得较好的临床成果。“邱氏”耳针夹治疗颞下颌关节紊乱病具有疗效显著, 且具有无创伤、安全性高、临床应用范围广、能防能治、不良反应少、可补体针不足、简便易行及非侵入性等特点, 从而更易被患者接受, 值得临床推广。
参考文献
[1]秋鸿.耳针夹的制作和使用[J].江苏中医杂志, 1983 (4) :59.
[2]丁小刚, 覃勇, 樊继波, 等.针灸联合手法推拿治疗颞下颌关节紊乱病60例临床观察[J].世界中医药, 2016, 11 (5) :884-887.
[3]王玲玲, 董勤, 王启才.针灸学临床[M].上海:上海中医药大学出版社, 2001.
[4]张美玲, 陈谦艳.独活寄生汤联合艾灸治疗膝骨关节炎30例[J].风湿病与关节炎, 2014, 3 (5) :13-15, 25.
[5]刘瑞敏, 侯大为, 樊灿灿.咬合板加局部激光照射治疗下额关节紊乱病的临床研究[J].口腔颌面外科杂志, 2012, 22 (2) :96-98.
[6]韦健, 周建飞, 洪定钢, 等.氨基葡萄糖硫酸盐对兔膝关节骨关节炎的保护作用研究[J].现代药物与临床, 2016, 31 (8) :1129-1134.
[7]杨志明, 朱家恺, 王炜, 等.修复重建外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2001.
[8]宋南昌, 宗重阳.耳压治疗颞下颌关节功能紊乱综合症30例小结[J].中国医药学报, 1994, 9 (1) :24-25.
[9]龚中坚, 殷治国.手术治疗颞下颌关节盘移位的近期疗效观察[J].上海口腔医学, 2010, 19 (6) :579-581.
[10]肖凯杰, 李海霞, 张慧霞, 等.针灸治疗颞下颌关节功能紊乱112例[J].陕西中医, 2006, 27 (8) :985.
[11]Luigi Gori, Fabio firenzuol.欧洲传统医学中的耳针疗法[J].亚太传统医药, 2018, 14 (3) :1-2.
来源：中华针灸电子杂志 作者：邱硕