寰枢关节错位是指寰枢向前、向后脱位, 或寰齿两侧间隙不对称, 引起关节不稳, 刺激或压迫周围的神经、血管, 出现头部活动功能障碍、头痛、头晕、耳鸣、视物模糊、恶心等临床症状[1], 脊髓受压严重时可出现四肢瘫痪, 呼吸肌麻痹, 甚至危及生命。随着计算机、手机等被普遍应用, 本病的发病率越来越高, 且发病年龄越来越年轻化。其治疗多采用推拿方法, 鉴于上段颈椎结构及作用的独特性, 对施加手法的操作要求比较严格, 须做到规范、轻巧和安全。笔者在临床上运用坐位旋提手法, 疗效显著, 现就本法之“巧”, 略析如下。
1 操作过程
(1) 触按患处:患者取坐位, 医者先用双拇指循按患者颈部两侧寰椎和枢椎横突至肩胛骨的上角肌肉 (主要是肩胛提肌、颈夹肌) , 然后用拇指端按拨颈椎一侧痛点, 其多位于寰椎横突结节之头直肌、头斜肌、颈夹肌、肩胛提肌的附着点处, 酌力触按3遍~5遍。 (2) 旋提操作:以枢椎棘突向左偏为例, 患者低坐位, 医者位于其侧后方, 医者左手拇指顶按在枢椎棘突偏外侧的外侧缘, 其余四指扶按颈部, 右上肢屈曲, 用前臂肘部托住下颌, 使其头部紧贴医者胸部, 同时嘱患者头部稍前屈位 (约10°~15°) , 医者沿颈椎垂直轴缓慢托起头部向上提牵约3 cm, 至颈项部肌筋略感紧张时, 向右侧快速小幅度的旋动 (约5°~10°) , 此时或听到触到局部弹动, 然后医者慢慢释手。 (3) 术后调理:医者一手扶持患者头部于中立位, 另一手以拇指腹轻力推揉患处肌肉片刻, 然后嘱患者缓缓转动头部2遍, 术毕。上述方法一般1次即效, 少数患者可隔日续治1次。
2 典型病例
刘×, 男, 18岁, 学生, 2017年7月15日初诊。主诉:右侧颈项部疼痛伴活动受限1个月。患者平素看书时姿势不正多转颈位, 某日驾驶电动车右转弯时, 向左后方转头较快, 之后出现右侧颈项部疼痛, 头部不能转动, 遂来诊。查:右侧颈项部肌肉较左侧僵硬, 胸锁乳突肌、肩胛提肌起止点压痛 (++) , 伴有头部昏沉。摄颈椎张口位DR片, 显示齿状突与侧块距离两侧相差2.0 mm。诊断:寰枢关节错缝症。按上述方法治疗1次后, 颈项部疼痛明显减轻, 头部活动范围较之前扩大, 之后隔1 d复诊治疗1次。颈项部肌肉颈放松, 压痛点消失, 头部症状消失。摄颈椎张口位X线片复查:齿状突与侧块距离两侧相差无异。获愈。
3 体会
寰枢关节错位, 在祖国医学中乏见专论, 多按“项强”“痹证”“骨错缝”等调治。在解剖学中, 寰枢关节是由寰枢外侧关节、寰枢正中关节构成, 周围的软组织 (肌肉、筋膜及韧带) 对其起稳定作用, 尤其是横韧带及翼状韧带, 一旦软组织受到损伤或发生慢性炎症, 寰枢关节的稳定性就会受到影响;寰枢关节之间没有椎间盘和椎间孔, 关节活动范围大, 关节囊较松弛, 稳定性比较差, 这就构成了其错位的解剖学基础[2]。通常人体的肌肉软组织常因强力扭转、牵拉, 或因过度劳累、慢性损伤, 或因扑跌闪挫等产生损伤, 可表现为位移、粘连、结节、条索及活动受限等。其中, 维系寰枢关节稳定的相关软组织的力学状态失衡成为错位的主因 (由外力打击导致的错位, 非本手法所宜) 。寰枢关节特殊复杂的生理结构, 要求在施行手法整复时, 要做到操作的稳、准、轻、巧。
本法操作第一步是触按患处, 讲究稳准。定位寰枢关节错位的类型、程度, 循按相关的肌肉软组织的力学状态, 结合颈椎张口位DR片所见, 探察病变机制并按揉其痛点以缓解疼痛, 减低肌肉张力或紧张, 即行气止痛、舒筋松痉;随后第二步操作旋提整复, 力求轻巧。在寰枢关节相关软组织为先初步调整基础上, 根据关节的结构及生物力学特点, 顺势巧施手法。由于寰枢关节包含三个相关关节, 当寰枢正中关节运动时, 机械力学上互相联系的左、右寰枢外侧关节也发生运动, 即其从左向右旋转时, 寰椎左侧块前移而右侧块后退。若其从右向左旋转时, 则情况正好相反。另外, 构成寰枢正中关节的齿突, 其形状并非严格的圆柱形略呈锥形, 且其前后有两个关节面, 提供了做屈伸运动的又一个自由度。研究发现[3], 寰椎在枢椎上旋转时以螺旋运动的方式垂直降低2 mm~3 mm, 此螺旋的各匝间排列紧密。寰枢关节有两个方向相反的螺旋运动, 分别与左右旋转运动相适应。藉此关节的结构及运动特点, 在旋提手法的操作中, 得以充分利用和体现;第三步术后调护, 医者以指推揉患处肌肉, 配合患者的主动缓转头部运动, 更有助于复位后的寰枢关节内压调节及关节周围受力恢复平衡, 从而巩固疗效防止复发。
《医宗金鉴·正骨心法要旨》强调, 整复手法须“机触于外, 巧生于内”。寰枢关节错位之旋提手法, 其定位准确, 、操作轻巧, 能松肌解痉、理筋整复。临床应用省时高效、安全舒适, 患者更易于接受, 宜于推广。
参考文献
[1]宋柏林, 于天源, 范炳华, 等.推拿治疗学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2013:89-91.
[2]黄飞麒.定点旋转扳颈法治疗环枢关节错缝症临床观察[J].医学理论与实践, 2010, 23 (6) :689.
[3] (法) 卡潘德吉 (Kapandji, A. I) .骨关节功能解剖学 (下卷) [M].第6版.顾冬云, 戴克戎, 主译.北京:人民军医出版社, 2011.
来源：中医外治杂志 作者：亓明慧 王永泉 李菲菲