针刺治疗多发脊髓血管母细胞瘤术后案
患者女， 61 岁， 主因双下肢无力伴尿失禁 1 月 余， 2017 年 3 月 27 日就诊于天津中医药大学第一 附属医院综合康复科。患者于半年前无明显诱因 出现腰部针刺样疼痛， 近 3 个月症状加重， 发作频 繁， 多次就诊于北京清华长庚医院， 查腰骶椎 MＲ 示 L 2 ～ S 1 椎体水平椎管内多发占位性病变， 病理示血 管母细胞瘤， 行腰椎椎管内肿瘤切除术， 术后遗留双 下肢无力和排便困难症状。为进一步治疗就诊于本 院综合康复科门诊。刻诊:神清， 精神可， 持续双下 肢无力、 足下垂， 伴双侧大腿前中部及足部感觉减 退， 纳可， 夜寐欠安， 小便失禁， 保留尿管， 大便难行， 便意不明显。舌质淡， 苔薄白， 脉沉细。既往史:胸 椎(T 11 ～ T 12 )血管母细胞瘤病史 8 年。
体格检查: 双下肢肌力 1 级， 双上肢肌力 5 级;双下肢浅感觉、 深感觉及复合感觉均减退;双侧霍夫曼征阴性， 双侧巴氏征阴性， 生理反射减弱。腰骶椎 MＲI 示: (1)椎管内肿瘤物切除术后;(2)椎管内多发异常强 化结节， 符合血管母细胞瘤。中医诊断:痿病， 肝肾 亏虚证;癃闭， 肾阳虚衰证。西医诊断:多发椎管血 管母细胞瘤切除术后。
治疗方法:
主穴为天枢、 水 道、 中级、 关元、 次髎、 委中、 三阴交和丘墟透照海。 辅穴为上髎、 中髎、 下髎、 血海、 梁丘、 鹤顶、 犊鼻、 内 膝眼、 阳陵泉、 阴陵泉、 阳明经排刺、 八风、 解溪、 申 脉、 涌泉。操作方法:关元、 中级、 水道及次髎:针尖 朝向尿道方向， 斜刺 30 ～35 mm， 快速提插补法， 使 针感向尿道方向传导为度;委中、 三阴交及照海透太 溪穴:刺入 30 ～35 mm， 以 3 ～4 次/min 频率快速提 插泻法， 使下肢抽动 1 次为度;丘墟透照海:3． 0 寸 毫针直刺， 穿透踝部， 令足部背屈为度;余穴均常规 直刺 20 ～25 mm， 行捻转平补平泻。留针30 min， 每 日治疗 1 次， 均于上午 9 ～11 时进行治疗， 针刺 6 次 后休息 1 日， 3 个月为 1 个疗程， 共 4 个疗程。
结果:
(1)双下肢及足下垂运动功能的改善情 况。4 个疗程后， 经美国脊髓损伤学会量表评价下 肢肌力和神经功能， 患者下肢肌力(0 级到 4 级)及 神经功能(B 级到 D 级)均有明显改善;Fugl- Meyer 量表:下肢运动功能由严重障碍(6 分)逐渐改善为 轻度障碍(27 分);功能性步行能力量表评价步行能 力:由完全卧床(0 级)到可缓慢行走(4 级)， 足下垂 也由完全下垂改善至基本正常。(2)小便功能改善 情况(主要应用排尿日记及泌尿 B 超。治疗前后， 每 3 个月评价 1 次， 每次评价时间为 1 周， 共 5 次， 做泌尿 B 超 4 次， 约 45 日后拔除尿管。经治疗后， 每个观察周期的 24 h 平均漏尿次数(15 次到 4 次)、 平均单次漏尿量(300 mL 至 100 mL)及膀胱残余 尿(200 mL 至未见残余尿)随时间均呈下降趋势， 平均单次排尿量随时间呈上升趋势(150 mL 至 300 mL)。说明经治疗后， 患者膀胱逼尿肌、 括约肌 功能及协调性均有明显改善， 小便功能较治疗前有 明显改善。
讨论
现代医学认为脊髓血管母细胞瘤是罕见 的中枢神经系统肿瘤， 发病率仅占 4% 左右 ［1 ］ ， 在脊 髓髓内病变中的发病率位于第 3 位 ［2 ］ ， 以脊髓背侧 软膜下生长为其特点， 血供丰富 ［3 ］ 。显微手术为首 选治疗方法， 手术及术后康复难度较大， 术前神经功 能状态与患者神经功能预后相关， 目前尚无治愈的 方法 ［4- 5 ］ 。临床表现依据所在部位不同而各异， 以 感觉异常和运动功能障碍最为多见， 常伴有明显的 二便障碍及足下垂。
中医学认为该病出现的双下肢无力、 足下垂属 “痿病” 的范畴 。《素问·痿论》 中指出 :“阳明者， 五 脏六腑之海， 主润宗筋， 宗筋主束骨而利机关也。 ……故阳明虚则宗筋纵， 带脉不引， 故足痿不用 也” ， 病变部位在筋脉肌肉， 基本病机为五脏虚损， 生化乏源， 筋脉肌肉失养而发为痿病。病性以虚为 本， 治以调阴补阳， 扶正补虚， 同时， 该患者出现的小 便失禁归属于 “癃闭” 之列 ， 《素问·灵兰秘典论》 记 载 :“膀胱者， 州都之官， 津液藏焉， 气化则能出焉。 ” 主要责于膀胱气化功能失调， 溺不得化而发为“癃 闭” ， 病位主要在膀胱与肾， 病性为本虚标实， 治以 调阴补阳， 补脾益肾， 助膀胱气化。查阅古籍及相关 文献， 并根据多年临床经验， 结合该病临床表现和病 因病机， 总结出调阴补阳针法:(1)通过针刺中极、 关元、 水道及八髎穴， 鼓动元阳， 振奋全身阳气， 有助 于疏通膀胱经气， 以助膀胱气化。
(2)主要选取阳 明经与太阴经诸穴， 既体现“治痿独取阳明” 的治疗 原则， 同时达到健脾利水， 益肾固精之功。(3)跷脉 主司下肢运动， 为 “人行走之机要， 动足之所由” ， 可 “主一身左右之阴阳” ， 通过针刺申脉、 照海， 二穴均 为八脉交会穴、 分别通阴阳跷脉， 一阴一阳， 可激发 跷脉经气， 交通阴阳。从现代医学解剖来讲， 针刺膀 胱反射区的关元、 中极及水道穴， 可以刺激逼尿肌的 收缩， 协调括约肌和逼尿肌的功能配合。同时， 八髎 穴为膀胱经腧穴， 分别位于第 1 至第 4 骶后孔， 深层 分别走行第 1 至第 4 骶神经后支， 针刺八髎穴可直 接刺激骶 2 至骶 4 神经根， 使膀胱内括约肌和逼尿 肌有规律的收缩与舒张。同时， 反射性刺激兴奋脊 髓及高级排尿中枢， 使电冲动发放至膀胱， 共同改善 小便不利 ［6- 7 ］ 。
足太阳经筋循委中而过， 刺激深部 的胫神经可支配小腿后侧全部屈肌肌群。足阳明经 筋治所过之处经筋之病， 通过阳明经穴位排刺可增 强小腿胫骨前肌群的力量， 调节屈肌和伸肌收缩使 下肢运动达到功能协调， 通过丘墟透照海， 针刺八风 穴， 可增强足背肌肉的力量， 刺激足背外侧皮神经和 足背中间皮神经， 可改善足下垂以及足部感觉的恢 复， 结合中西医理论及现代解剖研究， 使诸穴合用， 共奏治疗之功效。
通过各个量表评价得出该患者小便功能、 双下 肢肌力、 运动功能及足下垂均有明显改善， 针刺治疗 后可蓄积一段时间的治疗效应， 目前足下垂恢复程 度仍需进一步观察和评价， 总体疗效甚佳， 故调阴补 阳针法为该类疾病的治疗提供借鉴经验。
来源：中华针灸电子杂志 作者：沈俊明 于涛 季宇宣