癌因性疲乏辨治经验
癌因性疲乏 (cancer related fatigue, CRF) 是一种与癌症或癌症治疗相关的、痛苦的、持续的、主观的乏力感或疲惫感, 与活动不成比例, 常伴有功能障碍[1], 严重者可影响进一步治疗, 扰乱其日常生活甚至加速患者死亡。目前西医诊疗CRF仍处于探索阶段, 中医药疗法及非药物干预在其治疗中具有明显优势[2]。导师陈玉超主任从事中医临床工作近30年, 师从国医大师周仲瑛主任及全国名老中医刘沈林主任。陈玉超主任擅长运用中西医结合治疗多种恶性肿瘤及肿瘤并发症, 治疗CRF时以中医“虚劳”理论为指导, 结合其临床经验, 形成独特的辨证思路及用药体会, 现介绍如下, 以飨读者。
1 脾胃虚弱, 气血两虚型
《素问·痿论》曰:“脾主身之肌肉。”脾胃为后天之本, 气血生化之源, 四肢肌肉依赖于气血的濡养, 故脾气虚损是本病发生的重要因素。《活法机要》曰:“壮人无积, 虚人则有之, 脾胃怯弱, 气血两衰, 四时有感, 皆能成积。”肿瘤患者多以脾虚为本, 脾气不足, 气血生化无源, 机体失其濡养而倦怠乏力, 治当益气健脾, 养血补虚。
病案1:患者, 女, 66岁, 2018年6月21日初诊。主诉:四肢乏力逐渐加重2个月。现病史:患者2个月前体检发现胃内有占位, 于胃镜下行根治术;病理检查:原位癌 (腺癌) , 术后四肢乏力逐渐加重, 伴有神疲乏力, 晨起偶有恶心, 纳少, 睡眠不佳, 夜间有小腿抽搐感。舌淡白, 苔薄白, 脉细。辨证:脾胃虚弱, 气血两虚证。拟用人参养荣汤加减治疗。处方:黄芪15 g, 党参片15 g, 白术12 g, 茯苓9 g, 甘草片6 g, 川芎12 g, 当归12 g, 熟地黄15 g, 白芍12 g, 五味子6 g, 肉桂3 g, 远志3 g, 木瓜12 g, 7剂。每日1剂, 分两次服用。2018年6月28日二诊:患者诉四肢乏力减半, 晨起仍恶心, 时有反酸, 其余症状消失。舌淡红, 苔薄白, 脉细。上方去木瓜、五味子, 加木香6 g, 枇杷叶12 g, 海螵蛸12 g, 14剂。每日1剂, 分两次服用。后随访患者症状基本消失, 病情稳定。
按语:患者平素脾胃虚弱, 水谷运化失司, 因而气滞、痰凝、水湿等内蕴, 日久形成癌毒, 耗损正气, 加之内镜手术的治疗损伤, 最终导致中焦脾胃大伤, 机体失于濡养, 故见疲乏无力等逐渐加重, 治疗选用人参养荣汤加减。其中黄芪、党参、白术、茯苓、甘草健脾益气;川芎、当归、地黄、白芍补血养血;五味子、肉桂、远志交通心肾, 宁心安神;佐用木瓜疏通经络。二诊患者症状好转, 晨起恶心欲吐, 反酸, 故去五味子、木瓜等酸性药物, 给予木香、枇杷叶理气降逆止呕;海螵蛸制酸, 最终取得较好效果。
2 阴虚肝郁, 气机失调型
《素问·六节脏象论》曰:“肝者, 罢极之本, 魂之居也。”肝五行属木, 木曰曲直, 肝气不利, 疏泄不及, 则关节、筋脉、肢体伸展不畅。“肝体阴而用阳”, 肝血为肝主疏泄的基础。肝血不足, 血不养肝, 则肝之疏泄条达不及, 内伤五脏之气, 脏腑气机紊乱, 气血失调而疲乏无力。治当疏肝解郁, 养阴柔肝。
病案2:患者, 女, 44岁, 2018年4月15日初诊。主诉:乏力伴胸胁胀满6个月余。现病史:患者乳腺癌术后1年余, 术后化疗6个周期 (具体治疗不详) 。刻下症:周身乏力, 四肢尤甚, 伴胸胁胀满不适, 时有头晕目眩, 急躁易怒, 夜寐差, 梦多易醒。舌红少津, 脉虚弦。辨证:阴虚肝郁, 气机失调证。拟选一贯煎加减治疗。处方:北沙参12 g, 生地黄15 g, 麦冬12 g, 当归9 g, 枸杞子12 g, 川楝子3 g, 合欢皮12 g, 香附12 g, 7剂。每日1剂, 分两次服用。2018年4月23日二诊:患者睡眠较差, 噩梦多, 自觉视物模糊, 其余诸症好转, 舌脉同前。上方加用菊花12 g, 法半夏12 g, 夏枯草12 g, 14剂。每日1剂, 分两次服用。后随访患者病情稳定, 能够正常工作生活。
按语:《黄帝内经·素问》记载:“年过四十, 而阴气自半也。”“女子以肝为先天。”患者为中年女性, 肝阴亏损, 肝之条达疏泄不及, 气机郁滞, 故见倦怠无力, 胸胁胀满;肝阴不足, 筋脉失于濡养则肢体疲乏, 屈伸不利;肝郁化火, 郁火上扰则头晕目眩, 急躁易怒, 失眠等。治疗选《续名医类案》中的一贯煎为主方, 方中北沙参、生地黄、麦冬、当归、枸杞子柔润以驯肝之刚悍之气, 少佐川楝子疏泄以顺其条达之性, 原方基础上加用香附、合欢皮进一步条达肝气、解郁安神。二诊患者睡眠较差, 噩梦多, 自觉视物模糊, 加用半夏、夏枯草交通阴阳, 菊花清肝明目。辨证施治取得较好效果。
3 肾精虚损, 阴阳两虚型
《素问·上古天真论》云:“肾者主水, 受五脏六腑之精而藏之。”张景岳明确提出“五脏之伤, 穷必及肾”。五脏精气受损, 久则肾中精气化生无源, 加之癌毒侵袭, 进一步耗损肾中精元, 终致肾中精气大伤。肾为先天之本, 肾中水火是人体阴阳之根, 肾中精气亏损, 机体元阴元阳不足, 则“五脏皆衰, 筋骨解堕”。治当滋阴补阳, 补肾填精。
病案3:患者, 男, 78岁, 2018年3月20日初诊。主诉:乏力持续不解1年。现病史:患者1年前行直肠恶性肿瘤扩大根治术;病理检查:直肠腺癌, 肿块侵犯肠壁黏膜下层, 周围见淋巴结转移, 术后化疗6个周期。刻下症:乏力持续不能缓解, 腰膝酸软, 步态不稳, 自觉注意力、记忆力下降, 双下肢冷凉, 口干烦躁, 纳食尚可, 睡眠易醒, 噩梦较多。舌红少苔, 脉细弱。辨证:肾精虚损, 阴阳两虚证。拟选地黄饮子加减治疗。处方:熟地黄15 g, 巴戟天6 g, 山萸肉12 g, 干石斛12 g, 肉苁蓉片12 g, 熟附片3 g (先煎) , 五味子6 g, 肉桂3 g, 茯苓12 g, 麦冬9 g, 石菖蒲10 g, 远志9 g, 薄荷6 g (后下) , 仙鹤草30 g, 鹿衔草15 g, 7剂。每日1剂, 分两次服用。2018年3月28日二诊:症状缓解, 唯口舌生疮, 疼痛不适, 上方加黄柏12 g, 砂仁12 g (后下) , 甘草片12 g。后患者以此方加减服用数月, 症状消除。
按语:患者年老肾气不足, 加之肿瘤手术及化疗, 肾中精气大虚, 故腰膝酸软, 步态不稳。肾精不足, 髓海空虚, 则注意力、记忆力下降。精者, 水火之源, 肾精亏损则肾中阴阳俱损, 水火不能相交, 肾水独寒则双下肢冷凉, 虚火上犯则口干烦躁、失眠等。以《素问·宣明论方》中地黄饮子为主治疗。附子、肉桂、巴戟天、肉苁蓉等温纳肾气, 熟地黄、山萸肉、石斛、麦冬、五味子等填补肾精, 兼以石菖蒲、远志交通水火, 佐以薄荷清透虚热, 加用仙鹤草益气补虚, 鹿衔草补益腰膝。二诊患者口舌生疮, 疼痛, 多由肾中虚火上炎所致, 故加用《医理真传》中封髓丹以引火归元。后以此方依证化裁, 取得较好效果。
4 气滞血瘀, 络脉不通型
《丹溪心法·六郁》认为:“气血冲和, 万病不生, 一有怫郁, 诸病生焉。”《普济方》言:“人之一身, 不离乎气血, 凡病经多日治疗不愈, 须当为之调血。”肿瘤患者脏腑功能失调, 气机升降功能受损, 气滞则血瘀, 瘀久则入络, 故瘀血内阻是肿瘤及其并发症的重要病因[3]。治当理气活血, 化瘀通络。
病案4:患者, 男, 69岁, 2018年5月11日初诊。主诉:乏力伴双下肢刺痛3个月。现病史:患者3个月前因乏力伴双下肢刺痛查腹部CT, 发现结肠占位性病变, 肝脏多发占位性病变, 后行B超引导下肝脏穿刺;病理提示:腺癌 (考虑结肠转移癌) , 患者拒绝手术及放化疗等综合治疗, 要求中药干预。刻下症:周身乏力, 双下肢刺痛, 四肢肌肤甲错, 精神疲惫, 腹痛据按, 按之有块, 急躁易怒, 夜间发热, 纳可, 大便不规律。舌质暗红, 有瘀斑, 舌下脉络迂曲, 脉细涩。辨证:气滞血瘀, 络脉不通证。拟用血府逐瘀汤加减治疗。处方:当归12 g, 生地黄12 g, 桃仁6 g, 红花6 g, 牛膝9 g, 川芎12 g, 桔梗6 g, 赤芍12 g, 枳壳9 g, 甘草片6 g, 醋南柴胡6 g, 7剂。每日1剂, 分两次服用。2018年5月19日二诊:患者周身乏力好转, 双下肢刺痛消失, 仍有腹部包块, 肌肤甲错, 近期大便溏结不调, 便后小腹有下坠感, 舌脉同前。上方加黄芪12 g, 白术12 g, 陈皮9 g, 土鳖虫9 g, 烫水蛭12 g, 14剂。每日1剂, 分两次服用。后随症加减, 当前病情控制尚可。
按语:患者结肠癌多发、肝脏转移, 属于肿瘤晚期, 然饮食如常, 胃气尚存, 且瘀血征象明显, 伴周身乏力、精神疲惫等虚证证候, 瘀血不除则新血不生, 故治疗当先以活血化瘀为主。《医林改错》中血府逐瘀汤用桃仁、红花、当归、川芎等活血化瘀, 配伍柴胡、枳壳、牛膝等疏肝理气, 升降气机, 气行则血行, 加用生地黄养血滋阴, 化瘀而不伤正, 最终气滞得行, 瘀血得化, 新血得生。二诊中患者症状缓解, 但出现大便溏结不调, 小腹下坠感, 多因瘀血未尽、脾气不足所致, 故加用黄芪、白术、陈皮补气健脾、益气活血, 土鳖虫、烫水蛭化瘀通络。患者病情虽属晚期, 但治疗得当可明显改善症状, 提高其生命质量, 对延缓生存期具有重要意义。
5 小结
CRF归属于中医“虚劳”范畴, 其基本病机为五脏受损, 气血阴阳亏虚, 其中肝、脾、肾不足与CRF的发生息息相关, 同时应当重视瘀血致阻在本病中的作用。病案1患者为脾胃虚弱证, 四肢疲乏无力;病案2患者为阴虚肝郁证, 疲乏伴胸胁胀满;病案3患者为肾精不足证, 乏力持续不解。此3案患者皆为虚证, 临床较为多见, 治疗应当首重补宜。病例4案者气滞血瘀证, 乏力伴下肢刺痛, 该证型较前3种虽为少见, 但临床辨证亦不可忽视。CRF治疗虽较为棘手, 但只要辨证精准, 用药恰当, 定可获得预期的疗效。
参考文献
[1]谢晓冬, 张潇宇.癌因性疲乏最新进展:NCCN (2018版) 癌因性疲乏指南解读[J].中国肿瘤临床, 2018, 45 (16) :817-820.
[2] 田新学, 孙倩倩, 赵可雷, 等.癌因性疲乏相关治疗研究进展[J].医学信息, 2018, 31 (11) :46-48.
[3]李东东, 张晓青, 刘培民.刘培民运用活血化瘀法治疗肿瘤经验[J].中国民间疗法, 2017, 25 (9) :10-11.
来源：中国民间疗法 作者：焦广雨 陈玉超