火针治疗癌痛的临床应用
火针历史悠久， 疗效确切， 经过数千年的发展， 其 使用方法及适应症均较为成熟。癌症目前为止尚为难 愈之疾， 改善预后和缓解痛苦依旧是肿瘤治疗的重要 方向， 而癌痛正是癌症患者要经历最大痛苦， 及至于终 末期， 部分难治性癌痛使用一、 二、 三阶梯的西医止痛 药物有时难以有效缓解。临床通过灵活运用火针技 术， 可以在终末期缓解癌痛方面起到相当的作用， 故本 研究对其原理及临床应用进行进一步探索。
1 火针的起源
最早 《黄帝内经》 将火针称之为“焠刺” ， 《灵枢· 官针》 载 :“凡刺有九， 以应九变……九曰焠刺， 焠刺 者， 刺燔针则取痹也。 ” 燔， 即火热的意思， 燔针即是 火针 。
《灵枢·经筋》 载 :“焠刺者， 刺寒急也 。 ” 《素问· 调经论》 亦载 :“病在筋， 调之筋， 病在骨， 调之骨， 燔针 劫刺。 ” 可见， 火针最初用于治疗寒证和筋骨病。到了 唐宋时期， 火针已用于治疗内科、 外科、 眼科、 五官科等 疾病， 甚至应用于危急重症的治疗， 并有相关医案记 载， 其中对选穴、 操作、 禁忌等问题均有提及 ［1 ］ 。
2 火针治疗癌痛的理论探究
中医理论中有 “不通则痛” 的相关论述， 认为疼痛 多由寒凝、 气滞、 痰阻、 血瘀等病理因素阻滞脏腑经络 之气， 故经气不利则痛。针灸的作用就在于通过“得 气” 来刺激经络之气， 再通过各种手法恢复经气的流 畅运行， 达到止痛的目的。火针在此基础上结合了热 能， 刺激较普通毫针刺法强， 止痛效果更为显著。早在 《针灸聚英》 中就已记载 :“破痈坚积结瘤， 皆以火针猛 热可用” ， 而癌毒即属于其所述的范畴， 破除其气滞痰 阻血瘀之象， 利脏腑经气， 故可缓解疼痛。
现代医学也对针刺镇痛的原理进行了剖析。研 究 ［2 ］ 认为， 针刺或灸治所引起的疼痛可以通过皮肤的 感觉神经向脊髓发出冲动， 与内脏的炎性冲动通过同 一根神经的通路传至大脑皮层的痛觉中枢， 所以当这 两种冲动混在一起时， 针灸所引起的疼痛必然会影响 内脏炎性冲动的传达， 使疼痛中枢全部或部分不能再 感受到来自内脏炎性刺激的痛觉冲动;而火针的刺激 量远远大于毫针， 加之病人对火针的注意力也超过毫 针， 所以临床用毫针治疗疼痛效果不佳时， 再于同样的 穴位上施以火针， 常可取得较好的疗效。
癌痛的发生与其他炎症性疼痛不同， 炎性因子在 其中只占很小一部分， 抑制炎性因子镇痛的理论在此 处稍显单薄。一般认为癌痛来源于癌细胞直接浸润、 压迫如神经、 软组织等， 或者梗阻空腔器官、 分泌管道、 血管等。所以火针治疗癌痛的作用多发挥在杀死癌细 胞和解除梗阻上。杀死癌细胞方面已经有研究 ［3 ］ 说 明:用火针直接刺入肿瘤的实体， 可将癌细胞烧死， 使 之有选择的凝固性坏死。解除梗阻方面贺普仁先 生 ［4 ］ 通过实验研究表明:火针可以促进血行， 使血流 速度加快， 改善血流态势， 增加血流量等， 有效的缓解 因癌细胞阻滞微血管而产生的组织缺氧性疼痛反射， 另外又可促进神经再生及修复， 对于癌细胞破坏神经 而产生的疼痛也有一定的意义。
3 火针治疗癌痛的临床运用
3． 1 选针
随着火针理论的认识深化和应用范围的扩大， 单 一的针具已经不能满足治疗的需要。近年来应用火针 最多的当属师怀堂教授和贺普仁教授。师氏发明了新 九针， 其中火针包括 6 种型号， 即细火针、 中粗火针、 粗 火针、 三头火针、 火提针和火被针;贺氏所创“三通法” 中之温通以火针为主， 贺氏火针包括细火针、 中粗火 针、 粗火针、 平头火针和三棱火针5 种 ［5 ］ 。癌症患者多 为本虚标实之症， 直径较粗的针具往往刺激过大， 故治 疗癌痛时多选用细火针， 另外对于卫生及无菌操作的 严格要求， 故多选用一次性细火针。
3． 2 选穴
火针刺法与毫针刺法侧重点略有不同。毫针多重 于脏腑精气相应， 故治病多循经脉走行。火针所治疾 病多属局部， 常无明确的远端取穴指征， 故以阿是穴为 主， 多环绕病变部位进行围刺。若病变伤及附近循行 经脉， 在此经脉上行临近穴位火针治疗， 疗效往往更为 显著。
3． 3 操作
首先明确病变部位的大小与深浅， 附近是否有重 要脏器及血管， 提前进行评估和规避， 用标记笔画出针 刺位置。其次进行区域消毒， 方法与外科消毒法相同。 针刺时以酒精灯为火源， 拿取一次性无菌细火针于火 焰上烧灼至橘红(范围达到针体 2/3)， 迅速刺向预定 位置。因针体灼热， 且散热快， 故需注意快速刺至指定 深度， 并且不采用指切进针法。躯干宜浅刺， 四肢可深 至一寸。刺入后留针约3 min， 患者常常迅速感觉到局 部疼痛加重并很快缓解， 如果效果不满意可行适当手 法， 但不宜过重。取针时注意针体与组织是否粘连， 缓 慢取出， 因针体火烧后变脆， 手法务必轻柔， 防止断针， 最后无菌棉球常规止血。
癌痛会随着病情的发展不断加重， 火针治疗应保 持适当节律， 一般 1 ～2 天 1 次。随着火针镇痛作用的 起效， 患者疼痛范围会随之缩小， 疼痛评分降低， 此时 应减小针刺的范围， 逐渐向病变中心靠拢， 治疗周期通 常为 10 次左右。
3． 4 特殊手法
传统来看火针被认为是一种峻猛的治疗方法， 癌 痛患者经常因为畏惧而拒绝治疗， 部分医师也不愿采 用。由于施针时首先要产生疼痛方能止痛， 所以第一 针对于医患双方的针感尤为重要， 故称之为“定感 针” 。施 “定感针” 时直达病所并非首要目标， 重要的 是缓解患者的恐慌感， 因此第一针包括以下几个要点， 第一是要避开重要的感觉神经分布区， 首选的是一些 肌肉丰厚的地方;第二是进针快速， 减少对于真皮层的 刺激时间;第三是不做提插捻转等手法， 防止因患者紧 张引起的肌肉收缩而加剧疼痛。患者适应后其余的火 针主要是环绕病灶区或者疼痛区环刺， 针尖指向病所， 可捻转但不宜提插， 防止潜在的肿瘤细胞扩散。日后 随着治疗显效， 病灶区域逐渐缩小， 针刺的范围也逐渐 向内， 形成类似同心圆样的治疗区， 故又称为“向心 刺” 。通过 “定感针” 以及“向心刺” 的合并手法， 患者 既可以缓解恐惧又可以看见疗效， 临床颇有效验。
3． 5 注意事项及安全性评价
火针治疗癌痛时需要注意火针的基本操作规范和 关于肿瘤的安全性控制。结合古代文献的记载， 普遍 认为在进行火针疗法时应注意烧针的温度、 针刺深度、 预防针孔感染以及晕针等。对于不明原因的肿块、 凝 血机制障碍等患者应禁用火针 ［6 ］ ， 年轻或病程短的患 者对火针更为敏感， 应注意减小刺激量 ［7 ］ 。肿瘤的生 物学特性常易伴发出血、 梗阻、 发热等症状， 安全性上 需要对于此类患者进行对症处理后方可施针， 另外火 针的刺激量较大， 伴发有副瘤综合征及肿瘤崩解综合 征的患者应为禁忌。
4 验案举隅
验案一:患者张某， 男， 46 岁。2011 年 3 月 21 日 因 “直肠癌” 行直肠癌扩大根治术， 术后病理示:直肠 腺癌 II 级， 肿物大小 4 ×4 cm， 浸润肠壁浆膜外， 脉管 可见癌栓， 淋巴结转移性癌 1/6， 病理分期 T4N1M0。 术后行化疗共 12 周期。2013 年 7 月 23 日发现肝转 移， 行射频消融术、 化疗栓塞术， 疗效欠佳;2016 年 9 月 20 日 CT 回报双肺转移， 胸壁转移;因胸壁转移疼 痛 2016 年 10 月行放疗 30 次， 缓解不佳;2017 年 3 月 20 日因疼痛难忍再次入院治疗。刻诊:纳差， 恶心， 间 断进食后呕吐， 双下肢肿胀， 左胸背痛， 右臀部疼痛牵 及右下肢， 上腹部右侧间断疼痛， 口服盐酸羟考酮片不 能缓解， 二便少且大便干， 眠可。入院后予吗啡注射液 治疗效不佳， 患者要求火针镇痛治疗。3 月 24 日行疼 痛评分示 10 分， 于 16:04 行火针右侧股骨及胸椎左侧 阿是穴 12 穴 12 针， 留针约 5 min， 起针后进行疼痛评 分测定为 6 分， 患者自觉疼痛明显好转。后患者再行 火针治疗数次， 及至出院疼痛评分降为 4 分， 配合口服 盐酸羟考酮疼痛可忍耐。
验案二:患者李某， 女， 58 岁。2012 年 11 月因 “右 乳癌” 行右乳切除术 + 腋窝淋巴结清扫术， 病理示:右 乳浸润性癌， T4N1M0， EＲ( +)， PＲ( +)， HEＲ －2( + +)。 术后行 GP 方案化疗六周期及放疗一疗程， 之后他莫 昔芬 + 赫赛汀治疗至闭经， 闭经后改用依西美坦治疗。 2016 年 8 月行骨扫描示:左侧第 8 后肋骨骨质代谢增 高， 考虑骨转移。2016 年 10 月行骨转移处放疗， 累计 剂量30 Gf/10 f， 其后规律给予多西他赛120 mg + 卡铂 500 mg 全身化疗 6 周期。因患者背部疼痛逐渐加重， 口服盐酸羟考酮缓释片 120 mg 口服， 每12 h 1 次12 h 止痛治疗疗效欠佳， 故于 2017 年 4 月 6 日入院寻求下 一步治疗。4 月 6 日 19:11 患者发生肋骨转移处爆发 痛， 疼痛评分为 10 分， 行火针于左侧乳房、 肋骨周围阿 是穴共12 穴12 针治疗， 疗后于19:16 行疼痛评定示6 分。4 月 9 日 10 时 3 分行第 2 次火针治疗， 疗前疼痛 评分为 6 分， 行左侧乳房、 肋骨周围阿是穴共 12 穴 12 针治疗， 10:12 行疗后疼痛评定为 3 分。患者诉疼痛 明显缓解， 爆发痛亦得到控制。
按:火针镇痛起效者众矣， 以上两位患者为典型病 例。验案一患者病变转移多处， 疼痛也随之扩散， 加之 病程日久， 止痛药物使用时间较长， 产生了一定的药物 耐受作用， 故吗啡亦效不佳， 行火针治疗 1 次后疼痛评 分由 10 分降至 6 分， 效果显著， 后继续治疗疼痛评分 趋于稳定低值。验案二患者接受火针治疗不仅降低了 疼痛程度， 而且控制了爆发痛发作。此患者爆发痛时 未采用加大镇痛药物药量的方法， 仅仅使用火针即将 疼痛评分由 10 分降至 6 分， 极大的减轻了患者痛苦。
5 总结
火针对于癌痛的治疗已有部分研究。应继荣 等 ［8 ］ 运用火针治疗中晚期肝癌疼痛、 米建平等 ［9 ］ 运用 火针治疗胃癌疼痛均论述了火针的有效性， 因其建立 于患者已经使用镇痛类药物达到稳定阶段的情况下， 故对于机理阐述方面存在干扰。赵厚睿 ［10 ］ 临床上虽 然观察到了火针治疗癌痛的效用， 但欠缺理论支撑。 经过笔者临床实践与探索， 火针治疗癌痛确实有相当 的作用， 尤其在于止痛药物效用不佳及难以控制的爆 发痛。火针镇痛的机理尚未完全明确， 总的来说， 现有 理论主要有指向于神经传导的竞争效应， 也有火针直 接杀死癌细胞作用以及缓解因癌细胞阻滞微血管而产 生的组织缺氧性疼痛反射， 促进神经再生和解除癌细 胞破坏神经痛等， 针对于癌痛的多种发病机制火针多 方面都有抑制作用。在实践中也发现， 如肿瘤有胸膜 转移时针刺肋间神经附近镇痛效果确切而持久。另 外， 损伤炎性反应学说及射频消融技术原理均与火针 镇痛机理类似， 有共通之处。但在临床观察中发现， 火 针有增加阿片受体激动类药物敏感性的作用， 在爆发 痛方面倾向于抑制痛觉神经传导的可能， 具体原因的 完全明确还需各位医道同仁共同努力。火针治疗癌痛 作为中医针灸疗法的现代应用， 值得去进一步的探索 及推广。
来源：针灸临床杂志 作者：朱潇雨 李志辉 王晞星