杜廷海运用逍遥散加减治疗冠心病稳定型心绞痛经验
杜廷海教授系河南中医药大学第一附属医院心内科主任医师,硕士研究生导师,从事中西医结合临床、教学、科研数十载,学验俱丰,尤其在心血管疾病方面积累了丰富的经验。杜廷海教授研究、参考、总结各大医家对冠心病的认识,并在此基础上结合现代研究及其多年临床经验,在运用逍遥散加减治疗冠心病稳定型心绞痛方面有其独道见解。
1 谨守病因病机
胸痹是以胸闷胸痛,甚则痛彻胸背,喘息不得卧为主症的疾病,轻者自觉心胸闷气,隐痛,呼吸不畅,重者伴有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心[1]。西医称本病为心绞痛,认为其是由于冠状动脉供血不足,心肌暂时急剧缺血、缺氧引起的发作性胸痛或胸部不适,直接发病原因是心肌供血的绝对或相对不足。张仲景在《金匮要略》中首次提出“胸痹”,并指出“阳微阴弦”为其病因病机,即胸阳不振,阴寒凝滞,为本虚标实之证,这点也成为后世论述胸痹的主要病因病机[2]。本虚包括气血及阴阳亏虚,血瘀、气滞、痰浊、寒凝、热毒等属标实,且可兼杂为病,如痰阻血瘀、气滞血瘀等。若寒痰瘀滞等邪气困阻心脉,大气下陷,不通则痛;肾之阴阳为机体阴阳之本,阴虚不能滋养,阳虚不能温煦,肾虚不能温养奇经八脉,血不养心,气血阴阳亏损,不荣则痛。痰浊与瘀血这两种病理产物与冠心病的病理变化有密切关系。历代医家多从痰、瘀论治冠心病,且均获得理想疗效。瘀是离经之血留而不祛或血流不畅,而机体水液代谢不畅与津液不化即为痰。痰瘀相关理论即为“津血同源”的相互关系,津与血互相转化,相互作用,在病理上亦相互影响。
2 辨证论治,标本兼顾
杜廷海教授辨治胸痹心绞痛时首先从虚实出发以辨别标本,气滞、痰浊、瘀血、寒凝多为实证之象。若闷重痛轻,兼胸胁胀满,善太息者多属气滞;心胸窒闷而痛,伴咳吐痰涎者多属痰浊;遇寒则发,常伴有畏寒肢冷者多属寒凝;刺痛不移,夜间多发,舌紫黯或有瘀斑,多由心脉瘀阻导致血瘀。本虚应区别阴阳、气血的不同,气虚者隐痛、憋闷,遇劳更甚,常伴有心慌、乏力之象;阳虚者绞痛、气短,伴四肢厥冷,神疲自汗;气阴两虚者胸闷隐痛,时发时作,脉沉细而数。杜廷海教授认为胸痹病位重点在心、肝、脾,若心阳气亏虚,则胸闷气短,自汗,面色白,肢体欠温,胸痛见寒则重;若肝失疏泄,气机阻滞不畅,心脉不和,则出现胸部满闷、阵发隐痛、食欲不振、善太息等症状;若脾失健运,脾气亏损,则见纳差、便溏等症状。
胸痹轻者疼痛持续时间较短,常瞬息即逝;重者则反复发作,且持续时间较长,若持续数小时甚则数日者多见重症、危候。若胸痛遇劳更甚,休息或服药后缓解者为顺证,服药后仍未缓解者常为危候之象。疼痛发作次数多与病情轻重呈正相关,但医者须结合临床实践,具体情况具体分析。根据急则治其标的原则,胸痹的治疗应急先祛邪,贯通心脉,而本虚之证可在祛邪后再治疗。杜廷海教授在治疗本病时亦重视先治其标,首先辨别寒凝、痰浊、气滞、血瘀,治宜梳理气机、活血化瘀通脉,以行气、温通、祛痰、化瘀为法,应用芳香走窜、温通行气的药物迅速缓解疼痛;本虚即心之气血阴阳不足,及兼他脏亏虚,宜补气温阳、滋阴益肾,纠正脏腑之偏衰,减少病情复发,改善预后。
3 现代研究
逍遥散是宋代《太平惠民和剂局方》的名方,来源于张仲景的四逆散、当归芍药散之方。《伤寒杂病论》记载四逆散由炙枳实、柴胡、炙甘草、芍药4味药物组成,《金匮要略》中当归芍药散由川芎、当归、白术、茯苓、泽泻、芍药6味药物组成,两方均为和解剂。宋代首载逍遥散,组成药物为生姜、当归、白芍、柴胡、茯苓、甘草、白术、薄荷,具有疏肝解郁、健脾和营之效。现由逍遥散化裁出许多方剂,广泛应用于各科。根据冠心病的病理学基础,治疗冠心病必须从改善心肌缺血、缺氧,降低血液黏滞度等方面入手。现代药理学研究表明,柴胡中的柴胡皂苷具有保护生物膜、抗动脉粥样硬化、镇静、抗心律失常及缓解肌肉痉挛等作用[3];白芍可扩张冠状动脉,增加冠状动脉血流量,明显增加心肌血流量,抑制血小板聚集,清除氧自由基[3];茯苓中的茯苓多糖可增强细胞吞噬功能,提高机体抵抗力[3];黄芪含有黄芪多糖及各种生物碱,可保护心肌细胞,减少缺血再灌注损伤[3,4];白术具有抗血小板聚集、调节脂代谢、降血糖等作用[5]。
4 病案举隅
患者,女,43岁,2018年1月19日初诊,因“间断性胸部闷痛1年余,再发3 d”就诊。患者素体易怒心烦,自诉1年前间断出现胸骨后憋闷、疼痛不适,劳累时发作,每次持续5 min,伴乏力、纳差、眠差,无反酸、胃灼热,无恶心呕吐,休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。3 d前因与家人生气后再次出现左侧胸骨后憋闷、疼痛不适,伴有胸胁脘腹胀满疼痛,口干不欲饮,纳差,小便多,大便正常。舌黯,苔红,脉弦涩。西医诊断:冠心病、稳定型心绞痛;中医诊断:胸痹(气滞血瘀型)。方选逍遥散加减,药物组成:北柴胡6 g,白术15 g,茯苓15 g,白芍10 g,川芎10 g,川牛膝10 g,首乌藤9 g,炒山楂15 g,佛手9 g,醋郁金10 g,甘草片6 g。3剂,每日1剂,早晚温服。二诊:患者诉口服3剂药物后疼痛、憋闷次数及每次发作时间均较前明显改善,仍有胃脘不适,眠差,遂守上方加石菖蒲9 g,制远志6 g。7剂,服法同前。三诊:患者诉口服7剂后胸闷、胸痛症状基本缓解,纳可,但仍有眠差,乏力,遂依前方加合欢花10 g、黄芪10 g以改善症状。1个月后复诊时诉症状完全改善。
按语:患者为中年女性,平素情绪波动较大,且病情日久,正气不足,不能荣养心脏;气虚无力推动血行,血行瘀阻,气滞心胸,气机不畅,胸阳不展,故胸部憋闷,不通则痛,故发胸痛; 患者平素恣食肥甘厚味、辛辣之物,损伤脾胃,日久脾气亏虚,健运失职,故发纳差;脾胃为升降之枢,为水火相济必经之所,有通上达下的作用,脾胃运化失常,酿成痰湿,郁而化热,痰火内扰,神志不安;舌黯,苔红,脉弦涩,为气滞血瘀之象。急则治其标,故首诊重在行气化瘀、通络止痛,配合益气之法;二诊时邪气稍减,但仍有症状,故加用石菖蒲、制远志以健脾化湿和胃;三诊时胸痹症状完全缓解,根据缓则治其本,治疗以补气为主,故加黄芪扶正。
5 讨论
肝主疏泄、主藏血,若情志郁结、气机不畅,痰饮等积滞体内,阻遏脉络,则疏泄功能异常,造成肝气郁滞;心主血脉,推动气血运行,若心气虚,鼓动无力,则血行滞涩,而成气滞血瘀之证。临床表现为胸闷、隐痛阵发,情志不畅时病情加重,或兼脘部胀闷等症状。杜廷海教授在治疗时常运用疏肝理气、活血通络类药物,达到行气活血通络之效。逍遥散中柴胡疏肝解郁、条达肝气;白芍敛阴养血、柔肝缓急,与柴胡配伍,补肝体而助肝用;白术、茯苓健脾化湿以助中焦,使运化有权,气血有源;佛手理气疏肝、和中止痛,与郁金配伍可增强其疏肝行气之效;川芎活血行气;川牛膝逐瘀通经;炒山楂健脾开胃、活血化瘀;甘草补中缓急、调和诸药。诸药合用,具有疏肝解郁、健脾活血之效。如此心、肝、脾并治,气血兼顾,达到疏肝理气健脾、活血化瘀通络的目的。
参考文献
[1]吴勉华,王新月.中医内科学[M].9版.北京:中国中医药出版社,2012:134-135.
[2]梅岩,张明雪.从“阳微阴弦”论治冠心病[J].中医药学刊,2006,24(4):683-684.
[3]沈映君.中药药理学[M].上海:上海科学技术出版社,2008.
[4]马影蕊.加味逍遥散治疗胸痹心痛临床观察[J].中华中医药学刊,2015,33(6):1486-1488.
[5]张晓娟,左冬冬.白术化学成分及药理作用研究新进展[J].中医药信息,2018,35(6):101-106.
来源：中国民间疗法 作者：张真