冠心病心绞痛[1]是一种以发作性胸痛为主要表现的临床综合征, 当冠状动脉氧供不能满足心脏作功的氧需时即可发生。低盐、低热量、低脂饮食、戒烟、休息、避免诱因等可减少发作。心绞痛的分类方法很多, 国内外均未统一, 近年来根据世界卫生组织“缺血性心脏病的命名及诊断标准”将心绞痛分3大类[2]。一类是劳累性心绞痛, 又分为初发型劳累性心绞痛、稳定型劳累性心绞痛和恶化型劳累性心绞痛, 亦称进行性心绞痛或不稳定型心绞痛;二类是自发性心绞痛, 又分为卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗塞后心绞痛;三类是混合性心绞痛。现将针灸疗法治疗心绞痛的临床研究进展综述如下。
1 单纯针刺治疗
针刺是针灸疗法的一大类, 多指体针[3]。针刺疗法是指用金属制的针刺激体表穴位, 防治疾病的方法, 具有调整营卫气血的作用。万涌哲等[4]观察针灸对冠心病心绞痛患者血脂水平的影响。选择400例冠心病心绞痛患者, 随机分为观察组和对照组, 各200例。对照组采用药物治疗的方法 (口服复方丹参滴丸) , 观察组采用单纯针灸治疗的方法 (针刺主穴为膻中、内关、心俞和厥阴俞, 配穴随证加减) 。比较分析两组治疗前后血脂指标变化。结果发现, 观察组患者的胆固醇 (Cho) 、甘油三酯 (TG) 、高密度脂蛋白 (HDL-C) 和低密度脂蛋白 (LDL-C) 等数据都明显优于对照组。结果说明, 针灸疗法具有良好的治疗效果, 降低血脂, 有效改善相关血脂指标。李帅[5]探讨分析中医针灸心俞、内关、膈俞、膻中等穴位在治疗冠心病88例病患临床疗效, 借助心电图等对病患进行检查, 得出采用针灸治疗冠心病的疗效:非常显著12例, 有效56例, 无效20例。在治疗冠心病的时候选择使用中医针灸疗法, 不但操作简单、副反应少, 而且能够获取十分明显的疗效。邓晓乔[6]针刺取穴膻中、巨阙、内关、足三里和神门, 与口服复方丹参片治疗对照观察发现, 观察组总有效率为92.7%, 明显优于对照组的68.3%。刘利欣[7]针刺治疗本病, 选取主穴为心俞、内关、厥阴俞及膻中等, 同时配穴通里、足三里、间使、巨阙及神门, 治疗总有效率92%, 不良反应发生率也显著优于对照组。
2 温针治疗
温针, 又称温针灸、针柄灸[8]。指针刺后以艾绒裹于针尾, 点燃加温, 《针灸大成》介绍温针的方法有针上套上药饼再加艾灸[9]。温针灸疗法在针刺的同时, 借助了艾灸的力量, 将燃烧获得的温热刺激通过针刺传送到患者的相应穴位处, 是针刺与艾灸相结合的一种方法。吴长岩等[10]选取心俞、膻中、内关、厥阴俞为主穴, 根据不同的证型配穴治疗, 如痰浊壅塞取丰隆、阴陵泉;心肾阴虚取肾俞、巨阙、关元和太溪。具体操作:首先对俯卧位下的患者常规消毒, 针刺取穴, 施以适当手法得气后, 在心俞、厥阴俞上施以温针灸, 共施3壮, 留针30 min。剪取艾段 (2 cm左右) , 插在针柄上, 点燃施灸。然后患者变换体位, 取仰卧位。针刺后在膻中和内关两穴上取艾条 (1 cm左右) 施灸。治疗3个疗程后各指标均有改善, 说明温针灸对冠心病心绞痛有较好的疗效, 能够改善冠状动脉血液循环、增加心肌供血、降低血脂和血液黏稠度及改善心肌细胞的缺血缺氧状态。孙晴等[11]在常规对症治疗基础上, 加用温针灸 (针刺内关、膻中、三阴交、足三里、郄门等穴) 检测发现两组治疗后甘油三酯 (TG) 、血清总胆固醇 (TC) 、低密度脂蛋白 (LDL-C) 及Hcy明显降低 (P<0.05) ;观察组治疗后的TG、TC、高密度脂蛋白 (HDL-C) 、LDL-C及Hcy低于对照组 (P<0.05) 。通过记录发现, 两组治疗后心绞痛的发作频率和持续时间均明显降低, 而观察组低于对照组 (均P<0.05) 。结果说明温针灸治疗该病临床有效, 能够减轻心绞痛发作频率及持续时间。何文锦等[12]将符合纳入标准的136例冠心病稳定型心绞痛患者分为3组对照观察治疗。温针灸组主穴选用厥阴俞、心俞、膈俞、膻中及内关, 同时按照临床证型辨证取穴。针刺后进行温针灸治疗, 每炷燃烧约20 min左右。采用笔者自己设计的艾绒帽炷, 长约2 cm, 宽约1 cm, 形状似金字塔状, 底部有眼, 可安装在针灸针柄上。连续观察1年后, 发现温针灸治疗的患者临床治疗总有效率为92.6%, 明显优于单纯针刺和药物治疗 (P<0.05) , 说明该方法治疗稳定型心绞痛有显著疗效。此外, 闫爱珍等[13]亦观察温针灸治疗法对136例冠心病心绞痛患者血脂与血流变指标的影响, 同样认为温针灸疗法治疗冠心病心绞痛患者, 具有较高的临床推广价值。
3 电针治疗
电针疗法是应用毫针刺入人体一定部位后, 再在针上通以电流的治疗方法[14,15]。根据治疗的要求, 可以适当地控制刺激的强度、频率等。章玲玲[16]探讨复方丹参滴丸联合电针治疗稳定型心绞痛的临床疗效。选取收治的稳定型心绞痛患者207例, 随机分为药物组、针刺组和联合组各69例, 药物组给予复方丹参滴丸, 针刺组采用针刺内关穴, 联合组采用复方丹参滴丸联合针刺内关穴治疗, 连续治疗4周, 比较3组的临床疗效。结果联合组临床总有效率为88.41%, 心电图总有效率为82.61%, 显著高于其他两组 (P<0.05) ;治疗后, 3组患者VCG和HRV等指标均显著改善 (P<0.05) , 且联合组较其他两组改善更明显 (P<0.05) 。复方丹参滴丸联合电针治疗稳定型心绞痛不仅可以有效降低LF/HF、升高HF, 而且还可以有效降低ET、升高NO, 是稳定型心绞痛治疗的最佳方法之一。赵晓惠等[17]选择老年冠心病患者80例, 观察组采用生活干预护理联合电针预处理 (取患者双侧内关、列缺、云门穴, 苏州医疗用品有限公司生产的华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪给予疏密波, 即疏波取5～6 Hz、密波取25～30 Hz, 强度2.34～6.24 m A) 。对照组仅采用常规护理, 干预14天后比较两组患者的心绞痛发生情况、焦虑自评量表 (SAS) 评分、抑郁自评量表 (SDS) 评分及护理满意度。结果表明电针疗法可有效缓解老年冠心病患者的心绞痛症状, 进而改善焦虑及抑郁状态。杨冠男等[18]亦通过临床观察发现, 电针灵台、神道穴对冠心病心绞痛下壁和前侧壁心肌缺血状况有显著的改善作用, 对比发现对前侧壁心肌缺血的改善效果要显著于下壁心肌缺血, 为临床优选腧穴提供了客观依据。
4 针药结合治疗
针药结合, 近年来研究成果众多, 多从结合中药注射液、经典方剂及西药等方面进行研究。
4.1 针灸配合中药注射液
针灸联合中药注射液尤其是丹参制剂治疗的研究较多。如王猛[19]纳入符合WHO冠心病心绞痛诊断标准的患者, 均采用复方丹参注射液静脉滴注, 可以活血祛瘀、理气止痛。治疗组生脉注射液治疗的同时, 针刺神门、内关、心俞、厥阴俞和膈俞穴。治疗10天后, 结果发现, 两组的症状疗效中, 治疗组总有效率94.3%, 对照组总有效率81.4%;两组的心电图疗效中, 治疗组总有效率71.4%, 对照组总有效率52.8%。两组疗效比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。詹艳等[20]对照组常规应用西药, 予以口服消心痛片、肠溶阿司匹林片, 必要时含服硝酸甘油片或静滴硝酸甘油针治疗;治疗组在对照组基础上同时应用丹参注射液和针刺治疗 (内关、神门、心俞和膻中) 。经过4周治疗后评定疗效。结果发现, 治疗组心绞痛疗效总有效率81.25%, 高于对照组67.86% (P<0.05) ;治疗组心电图疗效总有效率77.08%, 高于对照组64.29% (P<0.05) 。姜海生[21]选取心绞痛患者280例, 分为对照组与观察组各140例。两组患者均采用丹参注射液进行治疗, 观察组同时应用生脉注射液40～80 m L加入10%葡萄糖注射液150 m L之中;配合针灸治疗, 取穴神门、内关、厥阴俞、膈俞和心俞。经过10天的治疗后, 对疗效进行观察。结果发现, 对照组140例患者在经过治疗后, 其临床症状的总有效率为81.4%, 明显低于观察组患者94.3%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 应用心电图对患者进行检查, 对照组患者治疗的总有效率为52.8%, 低于观察组患者71.4%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结果表明, 针药结合的方法适合对其进行临床应用并推广。
4.2 针灸配合经典名方
中医治疗“胸痹心痛”的经典名方众多, 如补阳还五汤、瓜蒌薤白半夏汤等, 现代学者对针灸方法联合中医经典方剂治疗心绞痛进行了积极的研究。如巩倩惠等[22]将80例符合纳入标准的冠心病稳定型心绞痛患者分组对照观察, 均采用冠心病的二级预防药物规范化治疗, 但治疗组同时针刺 (内关、膻中、足三里、心俞、郗门、厥阴俞) 联合补阳还五汤口服, 针刺穴位参考《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》相关记载[23]。经4周治疗后比较两组心绞痛、心电图、硝酸甘油停减率、中医证候、实验室指标 (血脂等) 等临床治疗效果。结果发现, 治疗组心绞痛疗效明显优于对照组 (P<0.05) ;治疗组心电图改善亦优于对照组 (P<0.05) ;治疗组硝酸甘油停减率90%, 明显高于对照组的70% (P<0.05) ;治疗组中医证候积分明显低于对照组 (P<0.05) ;治疗后两组患者血脂指标较治疗前均有改善, 且治疗后组间各指标比较差异均具有统计学意义 (均P<0.05或P<0.01) 。说明该疗法可有效缓解临床症状, 改善心电图缺血征象, 减少患者硝酸甘油使用量, 改善中医证候指标, 降低患者血脂, 且无明显不良反应。石立鹏等[24]亦通过研究发现, 针刺联合补阳还五汤治疗气虚血瘀证冠心病稳定型心绞痛有较好疗效, 对血脂水平具有积极的影响。陈洪利等[25]观察针刺内关穴并用瓜蒌薤白半夏汤加味对冠心病心绞痛的临床疗效。两组均给予西药常规治疗, 4周后评价疗效。两组患者临床症状均得到改善, 但针刺内关穴并用瓜蒌薤白半夏汤加味治疗的患者心绞痛症状缓解较快, 且临床总有效率也显著高于西药常规治疗。结果说明, 针药并用治疗冠心病心绞痛有显著疗效, 值得临床推广。
此外, 还有学者采用针刺结合辨证论治后自拟的活血方治疗, 如陆忠等[26]采用针刺心俞、巨阙、厥阴俞、膻中、内关、郄门、通里、阴郄等穴位结合中药当归、黄芪等活血方治疗。疗效确切, 明显优于单纯西药治疗, 认为其具体作用机制可能与改善血管内皮功能相关。
4.3 针灸配合西药
陈毅成[27]为了分析针刺联合西药治疗冠心病心绞痛的疗效, 选取确诊的78例冠心病心绞痛患者, 随机分为两组, 各39例。两组患者均服用硫酸氢氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯片、阿司匹林片和阿托伐他汀钙胶囊, 心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油片。研究组在此基础上加用针刺疗法, 主穴取心俞、膻中、内关、关元和巨厥等, 神门、间使、天突、郗门和厥阴俞为辅穴。治疗后研究组心电图ST段变化、心肌酶学指标均优于对照组, 研究组有效率94.9%高于对照组的79.5%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结果说明, 针刺联合西药治疗冠心病心绞痛疗效显著, 可推广应用。王红涛[28]观察在硝酸异山梨酯、辛伐他汀等西药治疗基础上给予子午流注纳甲法结合辨证取穴针刺治疗冠心病心绞痛的临床效果。结果发现针刺结合西药治疗患者在治疗1个月后的临床疗效、心绞痛证候积分、发作频次、每次发作持续时间、心电图改变情况及硝酸甘油服用情况等方面, 均优于单用西药治疗的患者。
5 综合疗法
综合疗法是指研究者应用3种以上的治疗方法治疗心绞痛。如陆华[29]应用硝酸甘油5 mg舌下含服, 同时给予双内关穴针刺, 背部双侧心俞的穴位局部点刺放血, 然后用大号火罐酒精点火拔罐。临床胸痛症状改善总有效率达100%, 与单用硝酸甘油比较, 疗效更为确切。王琳等[30]于试验组给予自拟中药方 (丹参、黄芪各20 g, 玄参15 g, 当归、地龙、郁金各12 g, 人参、威灵仙、皂刺各10 g, 檀香8 g, 红花7 g, 水蛭粉、炮鳖甲粉各4 g) 、针刺 (内关、合谷、三阴交、郄门、心俞、至阳和膻中等, 均取双侧穴位) 联合常规西医治疗103例冠心病心绞痛患者, 对照组仅给予常规西医治疗。通过观察发现自拟中药方、针刺联合西医治疗冠心病心绞痛对患者血清可溶性白细胞分化抗原40配体 (s CD40L) 、白介素-18 (IL-18) 及白介素-1β (IL-1β) 水平有改善作用。李晶等[31]对照组给予西药治疗, 观察组采用益气化痰活血汤与针灸联合西药治疗, 观察治疗效果发现, 对照组的总有效率为68.42%, 明显低于观察组的89.47%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
6 其他
针灸疗法治疗心绞痛, 除了上述治疗方法外, 还有学者应用仪器, 即针灸急救心肺脑复苏治疗仪治疗该病, 也取得了理想的临床效果。如林广华[32]、朴秀敏[33]分别应用针灸急救心肺脑复苏治疗仪治疗不稳定性心绞痛。林广华详细介绍针灸急救心肺脑复苏治疗仪是由广东蓝金中医传统医学针灸研究所生产, 型号CPCR-A型, 专利号:20041002。将仪器的两个电极分别贴在患者双侧内关、心俞穴、厥阴俞上, 将电极开到3～4档, 以患者感觉舒服为度, 每次20 min, 15天为1个疗程。1个疗程后发现采用针灸急救心肺脑复苏治疗仪的患者治疗前后24 h心绞痛缓解时间、消失时间、心绞痛症状总有效率、24 h内心肌缺血总负荷、治疗有效率等均优于常规对症治疗患者 (P<0.05) , 整个治疗过程中没有严重不良反应事件出现。结果说明针灸急救心肺脑复苏治疗仪治疗不稳定型心绞痛安全、有效、不良反应小, 具有临床应用价值。
7 小结
众多学者的研究已经证明, 针灸治疗心绞痛疗效肯定[34], 而且治疗的方法丰富多样, 为临床开展针灸治疗心绞痛提供了有力的依据。但纵观所综述的文献, 可以看到仍然存在不足: (1) 针灸治疗选取的主穴有相似性, 但具体的应用手法, 尤其是针刺刺激量, 没有明确; (2) 从对照研究来看, 治疗组或观察组的治疗方法多是在对照组治疗的基础上配合针灸治疗, 不利于明确针灸的本身疗效; (3) 疗效判定标准不一致, 临床疗效与心电图疗效相比, 较为常见, 缺少客观指标; (4) 缺少随访和远期疗效观察; (5) 讨论内容中, 局限于单个穴位的论述, 缺少针灸理论整体、全面的机制研究。
基于此, 研究者在临床治疗的基础上, 从以下方面可以进一步深入探讨: (1) 不同穴位的配伍及针刺方法的不同, 这些是否影响治疗差异, 探讨有无统一的临床治疗方法、疗效判定标准; (2) 将公认的成果、结论进行整合, 从单因素到多因素, 以点带面进行归纳总结; (3) 借助分子生物学、免疫学、功能影像学等先进手段继续进行深入研究。
来源：针灸临床杂志 作者：张燕丽 刘鹏 付起凤 孟凡佳 田园 吴丽红 许树军 康宇红 张晓娟