扶正祛邪法治疗冠心病验案3则
冠心病是目前世界卫生组织公认的导致人类死亡的首位原因[1],研究显示,2015年因冠心病死亡的人数由2005年的0.76亿增至0.89亿,增幅达16.6%[2]。西医通过药物和血管重建等多种手段综合治疗冠心病,但存在阿司匹林、氯吡格雷抵抗,继发性硝酸甘油失效,介入手术后血栓形成,术后胸闷焦虑,合并高出血风险等临床难题。中医药治疗冠心病在减轻临床症状、延缓疾病演变、改善预后等方面具有独特优势[2]。冯晓敬,山东中医药大学硕士研究生导师,擅长治疗心血管疾病。冯晓敬老师结合多年临床实践经验,以扶正祛邪法治疗冠心病,临床疗效显著,现介绍如下。
1 本虚标实是冠心病的主要病因病机
冠心病属于中医“胸痹心痛”“真心痛”等范畴,多发于40岁以上的成人。《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。”《外台秘要》曰:“年衰力弱,体气虚微。”《备急千金要方》言:“人年五十以上,阳气日衰,损与日至,心力渐退。”年老体弱者常见气虚、阴虚及阳虚,气虚运化无力,聚水而生痰饮;阴虚火邪伤人,灼津而生痰饮;阳虚水液不得蒸化,停而化生痰饮。气虚则运血无力,阴虚则脉道失于濡润而僵化,阳虚则脉道失于温通而滞涩,亦可致血停瘀生。痰瘀二者虽不同,但皆因人体津血运化失常而致,更有痰可致瘀、瘀能化痰、痰瘀互结[3]。《古今医鉴》曰:“夫胃脘、心脾痛者……必有顽痰死血。”《继志堂医案》曰:“胸痛彻背,是名胸痹……此痛不唯痰浊,且有瘀血交阻膈间。”可见痰瘀交阻胸中是胸痹心痛发作的重要病理因素[4]。毕颖斐等[5]对现代中医证候特征进行临床调查研究发现,近40年来血瘀、痰浊等实性证候最为多见;雒明池等[6]研究发现痰瘀互结证患者占比最大,现已成为冠心病的主要证候。岳美中言:本病老年人尤多见,因年高者代谢失调……血行缓慢瘀滞,易成痰浊、血瘀。年老者精气渐衰,脏腑亏虚,致津血运行、输布障碍,是痰瘀渐生的根本原因。因此,气、阴、阳虚为发病本质所在,痰、瘀是本虚的病理产物,为标实。
2 扶正祛邪法治疗特点
“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚。”冯晓敬老师认为治疗冠心病应在求本前提下治标,扶正基础上祛邪,即溯本求源、扶正固本。虽其主症为胸闷疼痛,但《素问·至真要大论》云“必伏其所主,而先其所因”,可通过治本而达到治标的目的,切勿胶柱鼓瑟,刻舟求剑。补气时多用党参、黄芪、白术等,气行则痰瘀渐消;补血时多用当归、川芎等,养血行气;滋阴时常用生地黄、麦冬、五味子等,滋而不腻;温阳时多用平补之巴戟天、肉苁蓉等。若痰瘀交聚互结,不攻遂不足以缓解,当以祛邪之法,然祛邪必当固正,中病即止,切忌屡攻屡逐,否则必致正气愈虚而邪气愈实,治疗效果适得其反。祛痰之剂不宜峻猛,温胆汤、小陷胸汤之类即可,热痰者加黄连、天竺黄;寒痰者加半夏、生姜;消食导滞多用莱菔子、海藻;透豁多用石菖蒲、桔梗。祛瘀之品勿过攻伐,血府逐瘀汤、丹参饮、金铃子散之类即可,以免更伤正气。中药治疗贵在权变,宁少勿杂、宁精勿滥,配伍相宜,有法有制。在中医辨证方法基础上,辨明痰瘀的主要矛盾,参考中药药理,以达扶正祛邪的目的。
3 验案举隅
3.1 气虚痰阻血瘀证
患者,男,53岁,2018年4月5日初诊。主诉:反复胸闷不适3年余,加重10 d。患者3年前无明显诱因出现胸闷不适,未进行系统诊治。10 d前自觉胸闷加重,遂来就诊。刻下症:反复胸闷不适,动则为甚,伴乏力气短,肢体沉重,纳差,眠可,二便调。舌体胖,有齿痕,质瘀青,苔厚腻,脉滑。动态心电图示ST-T段改变。中医诊断:胸痹;辨证:气虚痰阻血瘀证。治宜健脾益气,豁痰化瘀。处方:党参片24 g,白术、茯苓各18 g,石菖蒲、郁金、红花、川芎、当归各15 g,北柴胡12 g,瓜蒌15 g、薤白、清半夏各10 g,檀香9 g,干姜6 g,炙甘草6 g,10剂。水煎服,每日1剂。2018年4月16日二诊:患者胸闷、乏力、气短等症状减轻,舌脉同前。初诊方加佛手15 g,继服15剂。2018年5月1日三诊:诸症皆瘥,舌质稍暗。上方继服10剂。患者药后症妥,复查动态心电图ST-T段无改变。
按语:严用和《济生方》言:“人之气道贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停膈。”气虚则津血运化失调,致痰瘀闭阻心脉,出现反复胸闷不适、乏力等症;脾虚无力运化水谷精微则纳差;瘀血内阻则舌质瘀青。初诊方中党参、白术、茯苓为君药,取四君子汤之义,党参补中益气,苓术相配,健脾渗湿之功益著。石菖蒲、郁金行气豁痰、活血止痛,二药配伍,治痰瘀所致胸痹效佳;檀香、瓜蒌、薤白、半夏宽胸散结、涤痰通络;当归、川芎、红花养血活血,共为臣药。佐以柴胡调畅气机,干姜温中护胃,炙甘草补脾益气、调和诸药。二诊时患者诸症减轻,加佛手助理气之效,气行则痰瘀消。
3.2 心阳不振、痰瘀互结证
患者,男,72岁,2018年1月6日初诊。主诉:反复心前区疼痛2年余,加重1 d。患者2年前无明显诱因出现心前区疼痛,诊断为“冠心病心绞痛”,未进行系统治疗。1 d前,患者夜间出现心前区疼痛加重,呈压榨性,发作时喘息不得卧,伴冷汗,持续3～5 min,遂来就诊。刻下症:患者无心前区疼痛,胸闷气短,神疲乏力,四肢欠温,纳呆,眠欠安,二便调。舌黯红,苔薄白,脉沉细弦。心电图示ST-T段改变。中医诊断:胸痹;辨证:心阳不振、痰瘀互结证。治当扶阳宣痹,祛痰化瘀。处方:瓜蒌24 g,薤白、清半夏各12 g,黄芪30 g,丹参20 g,桂枝、巴戟天、淫羊藿各18 g,延胡索、麸炒白术、红花、炙远志各15 g,檀香10 g,干姜9 g,炙甘草6 g,7剂。水煎服,每日1剂。2018年1月12日二诊:患者诉心绞痛发作次数明显减少,四肢转温,胸闷气短等症较前改善,脉沉弦。初诊方减淫羊藿、巴戟天,加肉苁蓉片、川芎各10 g。14剂后心痛未再发作。继服半个月,复查心电图示未见异常。随访月余,未再复发。
按语:胸痹主要表现为疼痛,但在施治过程中要审证求因。该患者年近七旬,素体阳虚,逢冬月时节感受寒邪,心阳不振,寒凝心脉,痰瘀痹阻,则心痛如绞;胸闷气短、神疲乏力、四肢欠温等均为心阳虚的表现。治疗应遵循“老衰久病,补益为先”之法。方中瓜蒌、薤白、半夏配伍共奏通阳宣痹、祛痰宽胸之效,为君药。患者病程较长,久病伤气,丹参与黄芪共用,补气活血之效倍增;淫羊藿“能益精气,真阳不足者宜之”,与巴戟天合用可补肾壮阳;白术补气健脾;桂枝通阳散结,上述诸药共为臣药。佐以延胡索、檀香、红花活血通络、行气止痛;炙远志养心安神;干姜温中和胃;炙甘草补虚养心、调和诸药。二诊时患者诸症减轻,故去淫羊藿、巴戟天,改平补之肉苁蓉,补而不峻,温而不热,以防温补太过,虚火上炎;加川芎以增活血行气之力。
3.3 气阴两虚、痰瘀交阻证
患者,女,66岁,2018年9月4日初诊。主诉:胸闷1年余,加重8 d。患者1年前因胸闷于外院就诊,诊断为“冠心病”,经治疗病情无明显改善。8 d前出现胸闷加重,伴心前区阵发性隐痛,遂来就诊。刻下症:心前区阵发性隐痛,心慌心烦,胸闷,神疲乏力,气短,自汗出,口干,气色欠佳,纳呆,眠差多梦,二便调。舌黯红少苔,脉细而数。心电图示ST-T段改变。中医诊断:胸痹;辨证:气阴两虚、痰瘀交阻证。治以益气养阴,涤痰逐瘀。处方:黄芪30 g,生地黄20 g,麦冬、玉竹各18 g,煅牡蛎、浮小麦30 g,白术18 g,丹参、赤芍、延胡索各15 g,瓜蒌12 g,五味子6 g,炒酸枣仁24 g,远志12 g,炙甘草6 g,7剂。水煎服,每日1剂。2018年9月11日二诊:患者胸闷、心慌等症状减轻,活动后偶感心前区痛,汗出止,仍眠差梦多,心烦,舌脉同前。初诊方去浮小麦、煅牡蛎,加首乌藤、生龙骨、生牡蛎各30 g,10剂。2018年9月22日三诊:患者诸症减轻,舌稍黯红,脉细,继服14剂。复查心电图示无明显异常。随访至今,心前区痛未再发作。
按语:人体脏腑经络发挥功能以气为先导,气虚则津血运化失调,痰瘀交阻,故见胸闷、胸痛、乏力、纳呆等症;汗为心之液,心气不足,固摄无力,故自汗出;阴虚生内热,热灼津液,则口干口渴;患者年老,素体阴虚,阴不敛阳,虚阳上浮,故见心烦、不寐之象;舌红少苔、脉细数均为阴虚之象。初诊方中益气养阴选用黄芪、麦冬、玉竹等药力平缓之品,以防滋补过腻而伤脾胃;活血祛瘀选用生地黄、赤芍、丹参,以免温燥助火伤阴,兼有强心之效;李东垣的《用药法象》中记载五味子“补元气不足,收耗散之气”,说明其具有良好的补气作用;延胡索活血散瘀,理气止痛;白术健脾燥湿;瓜蒌宽胸涤痰;浮小麦敛汗且不升阳助火,与煅牡蛎合用以止汗固表;酸枣仁、远志养心宁神;炙甘草益气养阴、调和诸药。二诊时患者虚汗止,去浮小麦、煅牡蛎;仍眠差梦多,加首乌藤、生龙骨、生牡蛎重镇安神、养血补阴。配合适量运动,清淡饮食,调畅情志,未再复发。
参考文献
[1]KELLY B B,NARULA J,FUSTER V.Recognizing global burden of cardiovascular disease and related chronic diseases[J].Mount Sinai Journal of Medicine:A Journal of Translational and Personalized Medicine,2012,79(6):632-640.
[2]廖江铨,史载祥,杜金行.中医药防治冠心病现代研究进展及思考[J].中华中医药杂志,2018,33(11):4813-4816.
[3]杨荣来,王凤荣.王凤荣教授从“痰瘀相关”论治冠心病经验撷箐[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(6):136-137.
[4]徐达,吴颢昕.从痰瘀互结论治冠心病的研究进展[J].中华中医药杂志,2018,33(6):2503-2506.
[5]毕颖斐,王贤良,毛静远,等.基于临床流行病学调查的冠心病心绞痛中医证候诊断建议[J].中医杂志,2018,59(22):1977-1980.
[6]雒明池,刘昳佳,李琳,等.冠心病痰瘀互结证痰瘀兼化理论初探[J].中国中医基础医学杂志,2018,24(8):1049-1051.
来源：中医外治杂志 作者：郭玉 刘佳 王昱琪 冯晓敬