齐刺电针拮抗肌腧穴治疗中风后上肢痉挛性瘫痪的临床研究
中风后上肢痉挛性瘫痪的临床表现主要是肘关节 屈曲， 腕指关节屈曲， 长时间的屈曲导致肘关节和腕指 关节的痉挛疼痛， 严重影响了上肢功能恢复。由于传统针灸治疗对上肢痉挛的改善较为缓慢， 因此笔者在 临床上应用齐刺电针拮抗肌腧穴的方法治疗中风后上 肢痉挛性瘫痪， 明显改善了患者肢体痉挛程度和日常 生活能力。
1 临床资料
1． 1 一般资料
60 例中风后上肢痉挛性瘫痪患者均为黑龙江中 医药大学附属第二医院针灸一科病房和门诊患者。采 用随机数字表法， 按入院的先后顺序随机分成治疗组 和对照组。治疗组 30 例， 男、 女性别比为 23/7， 年龄 为(60． 09 ±7． 082)岁， 脑梗死与脑出血比为 21/9;对 照组 30 例， 男、 女性别比 21/9， 年龄为 (59． 86 ± 8． 236)岁， 脑梗死与脑出血比为 22/8。治疗组与对照 组患者在性别、 年龄、 病种方面比较 P ＞ 0． 05， 差异无 统计学意义。
1． 2 诊断标准
①中医诊断标准:参照 1996 年国家中医药管理局 脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断与疗效 评定标准(试行) 》 ［1 ］ “中风病” 的诊断标准进行诊断; ②西医诊断标准:参照“1995 年全国第四界脑血管病 学术会议制订的《各类脑血管疾病诊断要点》 ［2 ］ ” ， 经 头 CT 或头 MＲI 检查诊断为脑梗死或脑出血的患者。 1． 3 纳入标准 ①符合中、 西医诊断标准;②性别不限， 年龄在 40 ～75 岁;③病程在 14 日至 6 个月之间;④神志清 楚， 能积极配合治疗;⑤瘫痪上肢肌张力在Ⅰ ～ Ⅳ级; ⑥近期没吃过肌肉松弛药、 镇静药。
2 治疗方法
2． 1 治疗组
针刺方法:头针:选用前神聪穴至悬厘穴的弧形连 线(即顶颞前斜线)。常规消毒， 选用华佗牌0．30 mm × 40 mm 无菌针灸针， 快速平刺并捻转 200 转/min， 得气 后留针 30 min。体针:取穴:肩髎、 天井、 四渎和外关。 常规消毒， 选用华佗牌 0． 30 mm ×40 mm 无菌针灸针， 应用齐刺针法， 肩髎针刺得气后， 于腧穴左右旁开 10 mm处各针刺一针， 天井、 四渎、 外关针刺方法与肩 髎穴相同， 针刺后连接电针， 肩髎与天井一组， 肩髎三 针一起连接正极， 天井三针一起连接负极， 四渎与外关 一组， 四渎三针一起连接正极， 外关三针一起连接负 极。选用疏波， 时间 30 min， 强度以能见到三角肌收 缩、 前臂外展、 手腕手指伸展且患者能耐受为宜。每天 针刺 2 次， 针 6 日休息 1 日， 1 周为 1 个疗程。4 周后 观察治疗效果。
2． 2 对照组
针刺方法:头针:针刺部位与治疗组相同。体针: 采用 1997 年 6 月孙国杰主编的《针灸学》 中风中经 络， 半身不遂处方。选穴:肩髃、 曲池、 手三里和平共处 五项原则外关。常规消毒， 选用华佗牌 0． 30 mm × 40 mm无菌针灸针， 快速刺入， 得气后连接电针， 肩髃 连接正极， 曲池连接负极， 手三里连接正极， 外关连接 负极。选用疏波， 每次时间 30 min。疗程同治疗组。
3 疗效观察
3． 1 疗效评定标准
3． 1． 1 侧肢体痉挛程度测定(MAS) 采用改良 Ash- worth 痉挛量表 ［3 ］ ， 在放松状态时对瘫痪肢体进行快速 被动伸展， 评测伸展时产生的阻力范围及肌张力增高 程度， 有 6 个等级。 3． 1． 2 日常生活能力的评定(ADL) 采用 Barthel 分 级 ［4 ］ ， 评测患者吃饭、 穿衣、 修饰、 洗澡、 大便、 小便、 转 移座椅、 步行、 上下楼等日常生活指标。 3． 1． 3 患侧肢体运动功能测定 采用 Fugl － Meyer 运动功能评分法 ［5 ］ ， 评测坐位是否有无肱二头肌、 肱 三头肌腱反射活动;肱二头肌、 肱三头肌和指屈肌反射 是否亢进;腕关节活动、 手指活动是否亢进;是否有震 颤、 辨距障碍等。
3． 1． 4 临床疗效评定 依据《中国康复医学治疗规 范》 由中华人民共和国卫生部医政司制定的康复评定 Ashworth 法为标准。显效:症状改善Ⅱ级以上;好转: 症状改善Ⅰ级以上;有效:针刺后有即刻疗效， 1 个疗 程后症状改善不明显;无效:针刺后无即刻疗效， 2 个 疗程后症状无改善。
3． 2 统计学方法
数据采用 SPSS20． 0 统计软件处理， 计量资料用 珋 x ± s表示， 各组治疗前后均值采用配对 t 检验， 组间均 值比较采用独立样本 t 检验， 等级资料包括痉挛程度和 疗效用 Ｒidit 检验， P≤0．05 认为差异有统计学意义。
3． 3 结果
3． 3． 1 肢体痉挛程度比较 经 Ｒidit 检验， 治疗前治 疗组和对照组肢体痉挛程度的测定比较， 具有可比性 (P ＞0． 05)。治疗后两组痉挛程度自身比较均有好转 (P ＜0． 05)， 治疗后组间比较 P ＜0． 05， 差异有统计学 意义， 说明齐刺电针拮抗肌腧穴改善肢体痉挛程度优 于电针针刺常规腧穴。详见表 1。
表 1 两组肢体痉挛程度的分级比较
组别 例数 时间
Ashworth 分级(例)
0 I I + II III IV
治疗组 30
治疗前 0 0 0 5 18 7
治疗后 0 5 8 11 5 1 ＊△
对照组 30
治疗前 0 0 0 6 23 1
治疗后 0 1 7 8 13 1 *
注:与治疗前比较， * P ＜0． 05;与对照组比较， △ P ＜0． 05
3． 3． 2 日常生活能力评分比较 经 t 检验， 治疗前治 疗组和对照组日常生活能力评分比较， 具有可比性 (P ＞0． 05)。治疗后两组日常生活能力评分均提高 (P ＜0． 05)， 两组治疗后比较 P ＜0． 05， 说明齐刺电针 拮抗肌腧穴提高患者日常生活能力优于电针针刺常规腧穴。详见表 2。
4 讨论
古代众多医家对中风后痉挛性瘫痪的表征及病机 多有阐述， 早在《内经》 便提出痉挛与气血阴阳失调、 外邪侵袭、 痰浊瘀血内阻相关 。《灵枢》 云 :“邪气恶血 住留， 则伤筋络骨节， 机关不得屈伸， 故拘挛也。 ” 指出 痉挛为邪气恶血阻滞筋络关节而致。张介宾《景岳全 书·论治血气》 云 :“偏枯拘急， 本由阴虚。筋缓者， 责 其无气;筋急者， 责其无血。 ” 指出本病病机为气血失 调， 阴虚阳热， 并且提出了肢体筋缓和筋急的区别， 前 者因血中无气而筋脉弛缓无力;后者因气中无血而拘 挛抽搐。中风后痉挛性瘫痪主要表现为筋肉拘挛、 关 节屈伸不利而痛 ， 《素问》 记载的“痹在于筋， 则屈不 伸， 筋挛节痛， 不可以行， 名曰筋痹。 ” 十二经筋有节有 聚， 结聚于关节， 可维持人体正常的肢体活动功能。故 痉挛性瘫痪病位在筋， 属于经筋痹病的范畴 ［6 ］ ， 应以 筋痹论治。前人治疗中风偏瘫， 多以痿病论治， 并未意 识到迟缓性瘫和痉挛性瘫的病因病机和治疗上的差 异， 治疗上独取阳明， 反而加重痉挛状态 ［7 ］ ， 故应以 《素问·调经论》 记载的“病在筋、 调之筋” 为治疗原 则 ［8 ］ 。齐刺法可以疏利经筋关节， 行气活血， 缓解肢 体痉挛和疼痛。清代张志聪 ［9 ］ 指出 :“齐刺者， 中正以 取之， 故直入一以取中， 旁入二以为佐， 故又曰三刺， 治 痹气小深者也。 ” 故齐刺拮抗肌腧穴可以治疗筋痹， 疏 利关节， 改善局部气血运行， 缓解痉挛及疼痛， 促进痉 挛肢体功能恢复。
中风后痉挛的机理较为复杂， 现代医学还未能完 全阐述清楚。但总的来说， 高级运动中枢受脑卒中损 伤， 对低位脊髓运动中枢的调控作用减弱， 使牵张反射 亢进， 脊髓原始反射过度释放， 这便是中风后痉挛形成 的主要原因。由于从猿到人的进化历程中， 上肢屈肌 需提携物品， 使用工具， 故都比其拮抗肌发达， 在抑制 作用中断后， 通过过度敏感的 γ － α 环路使偏瘫侧呈 现上肢屈曲、 下肢过伸的痉挛状态 ［10 ］ 。根据 1980 年 Lance 提出对痉挛的定义 :“速度依赖性的牵张反射增 强、 腱反射亢进为特征的运动障碍， 是上运动综合征的 阳性表现。 ” 中风后上肢痉挛性瘫痪的临床表现主要 是肘关节屈曲， 腕指关节屈曲， 长时间的屈曲导致肘关 节和腕指关节的痉挛疼痛。瑞典学者 Brunnstrom ［11 ］ 通过长期观察偏瘫的恢复规律， 提出了六阶段康复理 论， 其中 I 期为弛缓期(软瘫期)肌力、 肌张力均降低， II ～ III 期患者肌张力迅速增高， 腱反射亢进， 巴氏征阳 性， 出现联带运动， IV ～ VI 期患者痉挛减轻， 出现分离 运动直至接近正常。故本研究选择治疗时机主要在 II ～ III期患者， 其远期疗效也最显著， 早期痉挛是一种 防御反应， 若不及时纠正不正确的运动模式， 后期会造 成不可逆的肌源性痉挛、 挛缩等损害。
现代康复理论认为， 在治疗中风后上肢痉挛性瘫 痪时， 应重视肱二头肌、 肱三头肌和旋后肌肌肉张力的 平衡， 加强肱三头肌和旋后肌肌力， 拮抗肱二头肌运 动。协调上肢伸肌和屈肌之间的张力， 促进上肢肌肉 从共同运动到分离运动的转变， 抑制和控制上肢痉挛， 建立正常的上肢运动模式 ［12 ］ 。通过齐刺电针拮抗肌 腧穴， 兴奋肱三头肌和旋后肌， 使肘关节伸展， 前臂后 旋， 改善上肢痉挛状态， 提高拮抗肌肌力和运动能力。 通过随意运动的建立， 加强肌肉本体感受向上传输， 可 能使脑受损区周边脑组织接受应答， 功能重组， 记忆和 调控新的运动模式， 重新抑制脊髓反射;且通过刺激 Golgi 腱器官和 Ib 纤维传入脊髓， 通过负反馈效应刺 激中间神经元， 释放甘氨酸、 γ － 氨基丁酸(GABA)等 递质交叉抑制上肢屈肌的 α 运动神经元， 进而抑制牵 张反射， 缓解痉挛， 还有可能抑制轴突的侧芽生长 ［13 ］ ; 且电针选用疏波， 使感觉神经和运动神经兴奋， 增强拮 抗肌肌肉收缩， 改善痉挛状态。
本研究首次将齐刺法应用于中风后上肢痉挛性瘫 痪的治疗中， 并应用电针加强拮抗肌肌力， 改善上肢痉 挛效果明显。是一种简单易学、 适合推广、 副作用小、 对患者损伤小、 痛苦小、 易于接受且具有明显临床疗效 的方法。因痉挛性瘫痪的研究多为临床观察， 未做实 验室试验， 故对其可能的机理还需做进一步研究， 比如 Glu 水平的改变 ［14 ］ 和 Ach 的释放及 P 物质等， 且疗效 评定用的 MAS 和 ADL 较为主观， 今后可应用表面肌 电图、 H 反射、 F 波等 ［15 ］ 客观指标进行评定。有学者 做过相关文献的 Meta 分析， 指出现今临床研究方法学 质量不高， 故在分组时可减少选择性偏倚， 平衡组间基 线水平， 使其更有可比性 ［16 ］ 。
总之， 齐刺拮抗肌腧穴可以疏利关节， 改善局部气 血运行， 缓解肢体痉挛和疼痛， 三针共同作用于患处， 比单针治疗效果更明显 ［17 ］ 。齐刺电针拮抗肌腧穴可 以减轻上肢肢体痉挛， 从而改善上肢功能的作用， 治疗 中风后上肢痉挛性瘫痪效果明显， 值得临床应用和 推广。
来源：针灸临床杂志 作者：刘刚 李雪岩 李翠 盛国滨