巨刺法结合康复训练治疗中风后肩手综合征Ⅲ期的临床研究
中风后肩手综合征(Shoulder － hand syndrome， SHS)属于反射性交感神经萎缩症(ＲSD)的范畴 ［1 ］ ， 又 被称为 “反射性交感神经营养不良综合征” ， 已成为中 风后仅次于跌倒、 精神错乱的第三大并发症。据报道， 约有 12． 5% ～70% ［2 ］ 的中风患者合并本病， 常发生在 中风后 1 ～3 个月 ［3 ］ ， 严重影响偏瘫肢体功能的恢复， 甚至诱发患者产生情绪及心理障碍， 因此， 如何提高病 人的治疗效果、 降低致残率、 提高康复效果已成为神经 科医生关注的焦点 ［4 ］ 。最新 Meta 分析提示针灸结合 康复训练能有效减轻中风后肩手综合征疼痛、 改善肢 体运动功能等 ［5 ］ ， 本团队前期以巨刺结合康复训练治 疗中风后肩手综合征Ⅰ、 Ⅱ期已取得较满意疗效 ［6 ］ 。 但患者多因错过最佳治疗干预时间， 导致出现肩手综 合征Ⅲ期症状， 且目前已有的干预措施大多疗效不明 确或疗程较长， 同时此期的患者大多数已放弃治疗， 医 者信心不足， 故相关研究寥寥无几。因此， 对于中风后 肩手综合征Ⅲ期的患者， 笔者大胆尝试采用巨刺法结 合康复训练进行治疗， 目的系为临床治疗中风后肩手 综合征Ⅲ期提供一种确切有效的疗法。
1 资料与方法
1． 1 一般资料
收治江门市第二人民医院康复医学科以及江门市 五邑中医院康复科 2013 年 1 月至 2016 年 12 月确诊 为中风后肩手综合征Ⅲ期的住院患者共 120 例， 采用 简单随机数字表法分为巨刺康复组、 单纯康复组以及 常规针刺组共 3 组， 每组各 40 例。3 组患者的年龄、 性别、 中风类型、 分期以及病程均具有可比性， 差异无 统计学意义(P ＞0． 05)。见表 1。
1． 2 诊断标准
1．2． 1 西医诊断标准 脑血管疾病诊断标准:依据中 华医学会2006 年编著的 《临床诊疗指南·神经病学分 册》 ［7 ］ 中关于脑卒中的诊断标准制定， 并经头颅 CT 或 MＲI 证实， 确诊为脑梗死或脑出血。肩手综合症诊断 标准:依据中国康复研究中心 1996 年制订的《脑卒中 的康复评定与治疗》 ［8 ］ 进行制定， 诊断要点:①确诊为 脑梗死或脑出血， 属于神经系统疾病;②单侧肩、 手疼 痛， 皮肤潮红， 皮温上升， 手部肿胀， 手指屈曲活动受 限;③局部无感染、 外伤以及周围血管病的证据。 1． 2． 2 中医诊断标准 中风病中医诊断标准:参照 1996 年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草 制订的 《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》 ［9 ］ 执行， 并经头颅 CT 或 MＲI 确诊。
1．2． 3 分期标准 ①中风病恢复期、 后遗症期的分期 标准， 根据 《中医内科学》 ［10 ］ 进行制定:恢复期指发病 2 周后至半年以内， 而中脏腑类则指 1 个月至半年以 内;后遗症期指发病超过半年以上。 ②肩手综合征Ⅲ期 的分期标准， 根据 《神经康复学》 ［11 ］ 进行制定:肩部、 手 部的皮肤及肌肉萎缩明显， 手指全部挛缩。
1． 3 纳入标准
①符合脑血管病、 肩手综合征的西医诊断以及中 风病的中医诊断标准;②符合中风恢复期、 后遗症期以 及肩手综合征Ⅲ期的分期标准;③年龄在 40 ～75 岁范 畴， 无性别限制;④患者本人或家属自愿签署进入研究 的 “知情同意书” 。
1． 4 排除标准
①其他肩关节周围炎、 骨关节肌肉疾病、 骨关节结 核、 骨肿瘤、 类风湿性关节炎、 丘脑相关病变以及颈椎 病等脊柱相关疾病所导致的上肢疼痛和上肢运动功能 障碍者;②合并严重感染、 严重心肺疾病以及活动性结 核、 出血者;③神志不清或有严重智能障碍者;④妊娠 期或哺乳期妇女;⑤正在服用镇痛药或接受与本研究 相似的治疗措施者。
1． 5 剔除标准
①研究过程中因各种原因无法坚持治疗或不宜继 续接受治疗者;②中途随意接受治疗计划以外的治疗 者;③过程中不配合各项必须量表评定者。
1． 6 治疗方法
3 组患者都接受内科基础治疗， 均参照 2010 年 《中国脑血管病防治指南》 的方案进行调控血压、 血 糖、 血脂以及抗血小板等治疗， 患手禁止输液。常规针 刺组给予针刺患侧上肢相应穴位;单纯康复组对患侧 上肢进行康复治疗;巨刺康复组则在给予患侧上肢康 复治疗的基础上加行针刺健侧上肢相应穴位。疗程均 为 4 周。
1． 6． 1 康复治疗方案 对患者进行以患侧良肢位摆 放、 定时变换体位、 关节松动训练、 Bobath 训练、 卧位起 坐训练和坐位起立训练为主的康复治疗。每天治疗 1 次， 每次 45 min， 每周连续治疗 6 天(休息 1 天)。 1． 6． 2 巨刺法 穴位揣定:健侧的后溪、 合谷、 腕骨、 阳池、 外关、 手三里、 曲池、 臂臑、 肩髎及肩髃等穴位。 操作方法:患者取仰卧位， 常规消毒后， 选用华佗牌 0． 35 mm × (25 ～ 40)mm 无菌针灸针， 各穴均以单手 持针法进针， 快速透皮刺入后行提插捻转， 均行平补平 泻手法， 留针 30 min。每天 1 次， 每周连续治疗 6 天 (休息 1 天)。
1．6． 3 常规针刺法 穴位揣定:取患侧的后溪、 合谷、 腕骨、 阳池、 外关、 手三里、 曲池、 臂臑、 肩髎和肩髃等 穴。操作方法:基本操作与上述巨刺法相同。
1． 7 疗效观察
1． 7． 1 观察指标 3 组患者均采用国内外公认的视 觉模拟评分法(VAS) ［12 ］ 、 简化 Fugl － Meyer 运动功能 评分法(FMA) ［13 ］ 以及日常生活能力评分法(BI) ［14 ］ 分 别对疼痛程度、 上肢运动功能以及日常生活能力的改 善程度进行评价， 疗效观察指标分别在治疗前与治疗 后各观察记录 1 次。
1． 7． 2 疗效评定标准 采用尼莫地平法 ［15 ］ 按 3 级评 定， 计算公式为:分值 = (治疗前评分 － 治疗后评分) ÷ 治疗前评分 ×100%。显效:治疗后症状明显好转， VAS 评分、 FMA 评分或 BI 评分改善超过 49%;有效: 治疗后主要症状好转， VAS 评分、 FMA 评分或 BI 评分 改善 25% ～49%;无效:治疗后症状无明显改善， VAS 评分、 FMA 评分或 BI 评分改善小于 25%。
1． 8 统计学分析
采用 SPSS19． 0 软件进行统计分析。所有测量数 据用均数 ± 标准差(珋 x ± s)表示， 采用多个独立样本非 参数检验(Cruskal － Wallis 秩和检验)， 组内配对样本 采用 t 检验。以 P≤0． 05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2． 1 病例剔除
临床治疗过程中， 巨刺康复组有 1 例因发生严重 肺部感染无法继续接受治疗， 予以剔除;单纯康复组及 常规针刺组各有 1 例因患者疼痛难忍、 信心不足而中 途放弃治疗， 予以剔除。
2． 2 3 组临床疗效比较
治疗后巨刺康复组总有效率为 92． 31%， 而单纯 康复组总有效率为 41． 02%， 常规针刺组总有效率则 为 43． 59%， 3 组总有效率比较巨刺康复组优于单纯康 复组(经秩和检验， Z = －2． 46， P =0． 014)及常规针刺 组(经秩和检验， Z = －2． 69， P =0． 007)， 差异均具有 统计学意义(P ＜0． 05)。见表 2。
表 2
3 组临床疗效比较
组别 例数 显效 有效 无效 总有效率(%)
巨刺康复组 39 8 28 3 92． 31 ＊△
单纯康复组 39 3 13 23 41． 02 ▲
常规针刺组 39 4 13 22 43． 59
注:与单纯康复组相比， * P ＜ 0． 05;与常规针刺组相比， △ P ＜ 0. 05， ▲ P ＞0． 05
2． 3 3 组治疗前后 VAS 评分比较
治疗后， 巨刺康复组 VAS 评分均低于单纯康复组 (t = －15． 70， P =0． 000)及常规针刺组(t = －15． 92， P =0． 000)， 差异有统计学意义(P ＜ 0． 05)， 而单纯康 复组 VAS 评分与常规针刺组相比， 差异无统计学意义 (t = －1． 797， P =0． 076 ＞0． 05)。巨刺康复组自身前 后 VAS 评分相比， 差异均有统计学意义(t = － 6． 18， P =0． 000 ＜0． 05);而单纯康复组及常规针刺组各自 自身前后 VAS 评分相比， 差异无统计学意义(P ＞ 0. 05)。见表 3。
表 3
3 组治疗前后 VAS 评分比较(珋 x ± s， 分)
组别 例数 治疗前 治疗后
巨刺康复组 39 6． 78 ±1． 03 3． 60 ±0． 60 ＊△◆
单纯康复组 39 6． 76 ±1． 04 6． 51 ±0． 95 ▲▽
常规针刺组 39 6． 88 ±0． 89 6． 29 ±0． 78 ▽
注:与单纯康复组比较， * P ＜ 0． 05;与常规针刺组比较， △ P ＜ 0. 05; ▲ P ＞0． 05;与治疗前比较， ◆ P ＜0． 05， ▽ P ＞0． 05
2． 4 3 组治疗前后 FMA 评分比较
治疗后， 巨刺康复组 FMA 评分分别与单纯康复 组、 常规针刺组相比， 差异无统计学意义(P ＞ 0． 05)， 而单纯康复组 FMA 评分与常规针刺组相比， 差异亦无 统计学意义(P ＞ 0． 05)。巨刺康复组、 单纯康复组及 常规针刺组各组自身前后 FMA 评分相比， 差异均无统 计学意义(P ＞0． 05)。见表 4。
表 4
3 组治疗前后 FMA 评分上肢比较(珋 x ± s， 分)
组别 例数 治疗前 治疗后
巨刺康复组 39 24． 90 ±6． 29 25． 08 ±6． 25 ＊△▽
单纯康复组 39 22． 54 ±6． 45 22． 80 ±6． 29 △▽
常规针刺组 39 24． 10 ±5． 03 24． 15 ±5． 30 ▽
注:与单纯康复组比较， * P ＞0． 05;与常规针刺组比较， △ P ＞0． 05; 与治疗前比较， ▽ P ＞0． 05
2． 5 3 组治疗前后 BI 评分比较
治疗后， 巨刺康复组 BI 评分分别与单纯康复组、 常规针刺组相比， 差异无统计学意义(P ＞0． 05)， 而单 纯康复组 BI 评分与常规针刺组相比， 差异亦无统计学 意义(P ＞0． 05)。巨刺康复组、 单纯康复组及常规针 刺组各组自身前后 BI 评分相比， 差异均无统计学意义 (P ＞0． 05)。见表 5。
表 5
3 组治疗前后 BI 评分比较(珋 x ± s， 分)
组别 例数 治疗前 治疗后
巨刺康复组 39 31． 28 ±5． 51 31． 74 ±4． 64 ＊△▽
单纯康复组 39 30． 74 ±5． 95 31． 28 ±5． 95 △▽
常规针刺组 39 29． 15 ±6． 51 29． 67 ±6． 38 ▽
注:与单纯康复组比较， * P ＞0． 05;与常规针刺组比较， △ P ＞0． 05; 与治疗前比较， ▽ P ＞0． 05
3 讨论
脑卒中后肩手综合征是中风后的一种并发症， 早 期出现患侧肩关节疼痛， 活动受限， 患侧手部水肿、 疼 痛， 皮肤温度升高， 被动运动时疼痛加剧， 迫使该肢体 处于病态姿势;后期可出现手部皮肤与肌肉萎缩， 甚至 挛缩畸形， 关节活动度丧失。而本病当属祖国医学 “中风 ” “痹证 ” “偏枯” 的范畴， 由于病程日久， 风痰瘀 血内阻经脉， 不通则痛， 因而出现患侧肩、 肘、 腕等关节 疼痛， 活动功能下降， 甚至出现手部挛缩畸形， 关节活 动永久性丧失。
目前关于治疗中风后肩手综合征Ⅰ、 Ⅱ期的相关 研究较多， 疗法较广泛， 疗效也颇为满意 ［6， 16 －18 ］ ， 但对 于Ⅲ期来说， 相关研究较少。为了找寻出临床治疗中 风后肩手综合征Ⅲ期的有效方法， 笔者大胆尝试运用 巨刺法结合康复训练治疗中风后肩手综合征Ⅲ期 患者。
巨刺法， 又名为 “互刺” ， 是古代 “九刺法” 之一， 始 见于 《灵枢·官针》 篇 :“巨刺者， 左取右， 右取左” ， 即 “左病取右， 右病取左” 之意， 意思是一侧肢体有病， 选 取对侧经穴进行治疗。肩手综合征病变部位大多为手 阳明经分布区域， 阳明经为多气多血之经 。《素问· 调经论》 有云 :“病在于左， 而右脉病者， 巨刺之。 ” 当一 侧出现病变时， 患侧肢体的经络势必将瘀阻不通， 气血 运行不畅， 生理功能低下 ， “不通则痛” ， 此时巨刺其健 侧肢体的多气多血之阳明经后溪、 合谷、 腕骨、 阳池、 外 关、 手三里、 曲池、 臂臑、 肩髎和肩髃等穴， 可以将气血 充足、 运行通畅的健侧肢体经气引至患侧肢体， 以促进 患侧肢体的气血经脉运行， 疏通经络， 以纠正经气失 衡， 从而达到阴阳平衡、 促进血液循环、 缓解疼痛、 改善 或减轻肌肉萎缩的目的。另有报道指出， 巨刺法治病 的主要机理是以健侧经络调节患侧气血， 恢复经络的 正常循环 ［19 ］ 。
康复训练针对中风后肩手综合征的治疗， 主要通 过采取正确的体位摆放、 Bobath 治疗技术及关节松动 技术等现代康复治疗手段， 以达到缓解疼痛、 增强患肢 感觉刺激的输入、 抑制肌肉痉挛、 牵伸挛缩组织的目 的， 更可进一步强化肌肉锻炼， 防止及减轻肌肉萎缩， 避免关节活动度的降低， 纠正肩胛骨下移、 内收和向下 旋转， 防止肩关节受累， 避免腕关节屈曲， 提高日常生 活质量。有研究表明， 正确的体位摆放可促使患者在 中风早期即能建立起抑制肌痉挛理念， 减少了关节脱 位及病理运动模式建立的可能 ［20 ］ 。康复训练可以增 加大脑皮质的厚度和营养， 从而加强其活动能力， 加速 脑侧支循环的建立， 促进病灶周围组织或健侧脑细胞 的重组或代偿， 并改善神经系统的兴奋性和反应性， 促 进大脑皮质在受损后功能重组的可塑性， 形成新的神 经通路， 以利于偏瘫患者肢体运动功能的恢复 ［21 ］ 。据 报道， 康复训练能够通过被动活动关节， 抑制肌肉痉 挛， 牵伸挛缩组织， 防止肌肉萎缩， 增加关节被动活动 范围， 刺激对侧脑皮质功能的代偿， 从而改善肩手综合 征的症状 ［22 ］ 。
本研究结果显示， 对于疼痛程度评分(VAS)方面， 巨刺康复组分别与单纯康复组、 常规针刺组比较， 治疗 前后差异均有统计学意义(P ＜ 0． 05);但对于运动功 能评分(FMA)及日常生活能力评分(BI)方面， 巨刺康 复组分别与单纯康复组、 常规针刺组比较， 治疗前后差 异均无统计学意义(P ＞0． 05)。结果表明:一方面， 本 团队前期以巨刺结合康复训练治疗中风后肩手综合征 Ⅰ、 Ⅱ期已取得较满意疗效 ［6 ］ ， 但对于Ⅲ期患者， 本疗 法虽能在改善疼痛方面取得较满意疗效， 但却未能在 改善上肢运动功能及日常生活能力方面取效;另一方 面， 提醒临床上中风后应提前警惕并预防肩手综合征 的发生， 需重视良肢位的摆放， 减少患肢在搬运过程中 的损伤， 避免康复治疗手法过于暴力导致患侧肩、 手关 节损伤。若出现 SHS， 应当争取在疾病的Ⅰ、 Ⅱ期作出 及时的诊断， 并尽早地进行积极、 系统的治疗， 可有效 地缓解患肢疼痛， 改善上肢运动功能， 很好地提高患者 的生活、 生存质量;否则， 一旦病情进展， 病程延长， 将 很快进入疾病的Ⅲ期， 最终导致手部皮肤与肌肉萎缩， 手指挛缩， 疗效明显下降， 手功能将永久丧失， 最终留 下后遗症， 严重影响患者的日常生活、 工作， 无法保证 最基本的生存质量， 给家庭以及社会带来极为沉重的 负担。因此， 早期诊断与治疗才是 SHS 康复的关键 所在。
来源：针灸临床杂志 作者：梁慧 李卓荣 陈俊伟 林海波