张家维教授分期论治中风后肩手综合征的临床经验
张家维教授出生中医世家，为广东省名中医，从 事针灸临床、科研、教学 50 余载。其治病非常讲究 理、法、经、穴、术，特别是在特色针法方面，造诣 较深。笔者作为张老的学术继承人，有幸跟师学习， 颇有感悟。
肩手综合征一般发生在中风后的 3 个月内， 发生 率为 12.5%～70.0% ［1］ ，严重影响患肢功能恢复。其 发病率高、致残率高、治疗难度大。张老在精研《黄 帝内经》 中古针法的基础上， 结合现代针法及新材料， 推陈出新，针对中风后肩手综合征不同分期的不同特 点，分别运用浮刺埋线、岭南火针、挑治疗法、透刺、 透刺埋线等特色针法综合治疗， 每获良效， 现分述如下。 1 Ⅰ期肩手综合征的针灸特色治疗 Ⅰ期肩手综合征表现为患侧肩部疼痛并活动受 限，同侧手腕及手指出现红、肿、热、痛、血流增加 等血管运动性反应，有时出现肩手自发痛；手指呈伸 展位，屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛 ［2］ 。此期张老 在常规针刺及康复治疗的基础上， 多加用浮刺埋线来 治疗。
浮刺埋线是张家维教授根据皮部理论， 在 《内经》 古针法——浮刺的基础上，结合《金针赋》之飞经走 气法，以及穴位埋线疗法，经过反复实践，改良成为 岭南针灸新针法。操作：首先寻找肩关节周围的阳性 反应点，即压痛点、结节或条索。然后在此点周围 5 cm 左右处， 确定 4~6 个进针点。 将置有长度为 1.5 cm 可吸收手术缝线的埋线针头与皮肤呈 15°～30°夹角 进针，针尖方向直指阳性反应点，刺入局部皮部，深 度约 2.5 cm。其后用“青龙摆尾”手法（进针后，直 向病所斜刺，持针勿转，不进不退，然后向左右慢慢 摆动针柄，如扶船舵状，有行气至病所的作用 ［3］ ）进 行扫散， 扫散幅度约 60°～90°， 扫散次数约 7~10 次。 扫散完毕后，将针头缓慢退出，线体埋植在穴位的皮 下组织内，然后用消毒干棉签按压针孔。每周治疗 1 次，2 周为一疗程，1～2 个疗程有显效。 浮刺法在《内经》中早有记载， 《灵枢·官针》 曰： “九针之宜，各有所为，长、短、大、小，各有 所施……浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也。 ” 张老认为此种浅刺，主要作用于皮部，并可通过皮部 —孙脉—络脉—经脉的调节，起到调整脏腑虚实、通 经活络、调和气血、平衡阴阳的治疗作用。浮刺时进 针点选择在痛点或结节、 条索周围， 针体运行在皮下， 针尖直指病所，与“以痛为输”的理论不谋而合。试 验研究证明：浮刺的即时止痛效果显著 ［4 - 6］ ，且其镇 痛效应呈时效性递减 ［6］ 。穴位埋线法是在《内经》针 法“静以久留”的基础上发展起来的一种特殊的穴位 刺激法。通过线体在组织中被分解吸收，能对穴位起 到良性的、缓慢的、长效的针感效应，既可发挥传统 针刺对人体功能的调节作用， 又能发挥手术缝线对穴 位的持续治疗作用 ［7 - 9］ 。与浮刺合用，相得益彰。 “青 龙摆尾” 是 《金针赋》 中飞经走气四法之一。 正如 《灵 枢·终始》所曰“气至而有效” ，此法大大提高了临 床疗效。张老通过浮刺埋线，将浮刺、 “青龙摆尾” 、 穴位埋线有机地结合在一起，使治疗的刺激量增大、 刺激时间延长，可有效地缓解肩痛和活动障碍，为肩 关节的功能锻练提供了良好的基础。 张老认为此期患 者，在浮刺埋线基础上，配合常规的针灸治疗及康复 锻练，可有效改善肩关节活动功能。 2 Ⅱ期肩手综合征的针灸特色治疗 Ⅱ期肩手综合征表现为肩、手肿胀和自发痛消 失，皮肤和手指肌群明显萎缩；手指关节活动度受限 日益加重 ［2］ 。张老多在常规针刺及康复治疗的基础 上，加用挑治、透刺等特色针法综合治疗。
2.1 挑治疗法
挑治疗法， 是通过使用特制针具在人体皮肤局部 反应点或穴位迅速、轻微、连续地挑刺皮肤或挑断皮 内纤维治疗疾病的一种外治疗法。此法首见于晋代 《肘后备急方》 ，源于“砭石” ，成于“粗针” 。挑治 刺激部位浅，位于皮肉之间，当属《灵枢·官针》中 的“络刺”和“半刺”的范畴。 《素问·皮部论》指 出： “皮者，脉之部也。邪气客于皮，则腠理开，开 则邪气客于络脉；络脉满则注于经脉；经脉满则注于 府藏。 ”张老认为“初病在经，久病入络” ， “皮” “络” 同病。外邪由皮部—络脉—经脉—脏腑传入，内在脏 腑的疾病也可通过脏腑—经脉—络脉—皮部在体表 的皮肤表现出来， 可通过皮部的变化诊断经脉脏腑疾 病，同时通过刺激十二皮部，来调整人体经络和脏腑 功能，使阴平阳秘，达到治疗的目的。张老此期所选 用的是挑摆法和挑罐法 ［10］ 。术者右手持手术巾钳， 先打开约 3 cm 宽，对准肩部阳性反应点两旁，刺入 皮肤（约真皮层）后，夹紧巾钳，然后做有节奏的前 后各 60°提拉和半径为 1 cm 左右的环状摇摆，每个 挑治点提拉及摇摆各 1 min 左右。挑完出针后再以针 口为中心，加拔一个火罐 ［10］ ，留罐 5 min。出罐后， 活动患侧上肢 1～2 min， 分别予以肩关节前屈、 后伸、 外展、内收，各个方向均以最大活动度为限，每个方 向活动 3～5 次，注意活动时动作要缓慢、轻柔。每 周治疗 1 次，2 周为一疗程，视病情治疗 2～4 个疗 程。张老认为，此期患者肌肉明显萎缩，手指关节活 动度受限日益加重，若仅使用一种刺激方法，恐难以 奏效。挑治疗法集皮部刺激、针刺效应、刺血效应、 按摩效应、肌肉剥离松解效应、机体组织损伤的后效 应等多种效应于一体 ［10 - 11］ ，可明显降低 C 反应蛋白 和血沉， 促进炎性因子吸收， 防止关节组织再粘连 ［12］ 。 张老认为治疗后如能配合挛缩关节的拉伸， 患者关节 活动度会明显增加。
2.2 透刺疗法
透刺疗法首见于元代王国瑞 《扁鹊神应针灸玉龙 经》中的《玉龙歌》:“偏正头风痛难医，丝竹金针 亦可施，沿皮向后透率谷，一针两穴世间稀” 。此处 的“一针两穴”即今日之透刺。透刺疗法，沟通表里 经、邻近经的气血，增强刺激量，针感扩散传导，直 达病所，可起到分刺两穴所不能起的作用 ［13 - 14］ 。腕、 指关节挛缩变形者取腕骨透三间， 肩关节挛缩变形者 取肩髃透极泉、臑会透中府。腕骨及三间均为手部近 部取穴，腕骨穴为手太阳小肠经穴，三间穴为手阳明 大肠经穴， 太阳为开， 阳明为合， 取此两经穴行透刺， 可舒筋解痉，使开合有度。肩髃、臑会、极泉、中府 均位于肩关节周围，属近部取穴。极泉穴为手少阴心 经穴，心主血脉，故此穴可疏通血脉。中府为肺经募 穴， “肺朝百脉” ， 刺激该穴， 可调理十二经脉之气血。 张老强调，此透刺法的即时疗效较好，患者挛缩的指 关节往往能瞬间打开。张老多采用 0.35 mm×75 mm 的针灸针，直刺进针后，针尖向所透刺的穴位，行缓 慢捻转，边提插边进针，直至透至透刺穴位皮下，但 又不穿透皮肤。但此期治疗难度高，绝非一针透刺即 可痊愈。出针后，患者肩、手部的挛缩会重新出现， 但较治疗前有所减轻。此法隔日 1 次，留针 30 min， 2 周为一疗程。随着治疗次数的增加，治疗效应的累 积，挛缩会渐渐好转。
张老认为挑治和透刺两法宜有机结合使用， 方能 提高疗效。
3 Ⅲ期肩手综合征的针灸特色治疗 Ⅲ期肩手综合征表现为手部皮肤、肌肉萎缩显 著，手指完全挛缩，X 线可见广泛骨质疏松症，损 害不可逆转 ［2］ 。 张老多在常规针刺及康复治疗的基础 上，加用岭南火针、透刺埋线等特色针法综合治疗。
3.1 岭南火针
岭南火针是一种将特殊针具烧红， 迅速刺入人体 一定部位或穴位，并迅速退出，以治疗疾病的中医外 治法。它具有温、通、补、清、消作用。 《灵枢·官 针》曰： “九针之名，各不同形……九曰大针，长四 寸……大针者， 尖如挺， 其锋微员， 以泻机关之水也” “凡刺有九，以应九变……九曰焠刺，焠刺者，刺燔 针则取痹也” 。 《景岳全书》云： “凡大结大滞者，最 不易散，必欲散之，非借火力不能速也” 。火性属阳， 阳可升散，开泻畅达，岭南火针有引气和发散之功， 温通之性强而力量集中，能直达肌肤筋肉，因而可使 火热毒邪外散，引热外达。通过灼烙人体腧穴腠理而 开启经脉脉络之外门，给贼邪出路，达到开门驱邪之 功 ［18］ ，加上火针针身较普通针灸针粗，借助火力， 出针后针孔不会马上闭合， 使有形之邪可以直接排出 体外，使邪毒得清。正如《针灸聚英》云： “盖火针 大开其针孔，不塞其门，风邪从此而出” ［15］ 。因此， 岭南火针可以治疗各种由于经络阻滞、 气血运行受阻 引起的疾病 ［16］ 。张老认为，针对Ⅲ期肩手综合征特 点，宜使用岭南火针对手三阳经循经散刺。即用火针 疏散地针刺病变部位的针刺方法，一般选择细火针 （0.5 mm×40 mm） ，每隔 1.5 cm 左右针刺 1 针，以 浅刺（1～2 mm）为宜。每周治疗 1 次，2 周为一疗 程，视病情治疗 2～4 个疗程。阳主动，此时运用此 法，可鼓动三阳经之阳气，起到温经通络、强肌健力 之功。加上点刺具有温阳作用的大椎、百会、百劳、 关元等穴，可大大加强温经通络之功，以求肤温升、 萎肌长、关节舒。
3.2 透刺埋线
透刺埋线是张老结合长针透刺和穴位埋线， 经过 反复实践、改良的岭南针灸新针法。长针透刺和穴位 埋线的特点前文已有介绍， 在此不再赘述。 张老认为， 患者发展到Ⅲ期肩手综合征，病程已久，病位已深， 正如《灵枢·终始》曰： “久病者，邪气入深，刺此 病者，深纳而久留之” 。因此，张老此期选用透刺埋 线来治疗，选穴同Ⅱ期肩手综合征时透刺法，用安尔 碘溶液常规消毒穴位后，戴无菌手套。以一次性 7 号 腰穿针作埋线套管。先取出针芯，将针头的斜切面朝 上，用消毒镊子将一段 1.5 cm 长的 3-0 可吸收性外 科手术缝线平稳置入于针头约 0.8 cm， 缝线外露部分 顺着针头斜切面的后缘反折。 左手绷紧或捏起局部皮 肤， 右手以拇示两指持针， 将针头与皮肤呈 15°～30° 夹角， 刺入局部约 4～6 cm， 针尖方向直指透刺穴位， 徐徐刺入， 缓缓提插， 导气同精， 行针至针下滑利后， 将针头缓慢退出，线体埋植在穴位内，然后用消毒干 棉签按压针孔。每 2 周治疗 1 次，4 周为一疗程，视 病情治疗 2～3 个疗程。埋针后配合活动肩、手关节 及功能锻练。张老指出，Ⅲ期肩手综合征治疗起来很 棘手，多种疗法综合使用，治疗与锻练配合，才有望 “进三步、退两步” ，慢慢好转。
4 验案举例
患者，男，62 岁。因“左侧肢体乏力 4 月余” 于 2017年 4月 29日入住广州中医药大学第一附属医 院。刻下症：左侧肢体乏力僵硬，左上肢肌肉萎缩， 左肩活动范围明显受限，左手腕关节及指间、掌指关 节屈伸不利，舌淡暗、苔薄白，脉弦细。查体：神清， 语利，高级皮层功能正常；左侧肢体肌张力增高，左 上肢肌力 2 级，左下肢肌力 3 级，左侧腱反射亢进， 左巴氏征阳性。左上肢肩手综合征量表（SHSS）评 分 7 分，视觉模拟量表（VAS）评分 5 分，上肢运动 功能量表（FMA）评分 12 分，我院颅脑 MRI 提示： 右侧颞顶叶脑梗塞。西医诊断：脑梗死，Ⅱ期肩手综 合征。中医诊断：中风病，证属气虚血瘀。西药予氯 吡格雷 （赛诺菲制药有限公司生产， 批号为 T 28977） 75 mg，口服，每日 1 次；阿托伐他汀钙（辉瑞制药 有限公司生产，批号为 07 A 510）20 mg，睡前口服， 每日 1 次。 左侧肢体予以常规针刺， 即靳氏肩三针 （肩 髃及其前后各 1 寸） 、上肢挛三针（极泉、尺泽、内 关） 、肢挛三针[鼠蹊（即腹股沟中点处，当股动脉搏 动外侧） 、阴陵泉、三阴交]，每天针刺 1 次，每周治 疗 6 d；加用左肩部挑治（挑罐法） ，每周 1 次；后溪 透刺三间、肩髃透刺极泉、臑会透刺中府，隔日 1 次，并配合常规康复治疗和锻练。经上述治疗 4 周 后，患者左侧肢体乏力僵硬及肌肉萎缩明显好转，左 肩活动范围明显增大，左手腕关节及指指、掌指关节 屈伸不利较治疗前明显好转。查体：左侧肢体肌张力 稍增高，较治疗前明显好转，左上肢肌力 4 级，左下 肢肌力 4 级，左侧腱反射活跃，巴氏征阳性。左上肢 SHSS 评分 3 分， VAS 评分 2 分， 上肢 FMA 评分 48 分。
按语：本例患者诊为中风后肩手综合征Ⅱ期，为 临床难治之症，病位在肩、手，病本在脑。此期为营 养障碍期，以肩、手局部肌肉的萎缩，关节挛缩为主 要症状。 此期疼痛症状比Ⅰ期明显加重， 水肿渐消退， 肩、 手关节活动明显受限。 张老对皮部理论研究较深， 善用挑治刺激皮部，调节脉外卫气，从而达到调节脉 内营气之功。透刺疗法，不仅通调阴阳，沟通表里， 增强针感，直达病所。结合常规针灸和康复锻练，取 得了满意的临床疗效。
5 小结
肩手综合征是中风的常见并发症， 临床主要表现 为偏瘫侧肩、手疼痛，活动时疼痛加剧，甚至肌肉萎 缩，关节挛缩畸形，严重影响偏瘫肢体功能恢复。张 老认为，本病当属“痹证”和“偏枯”范畴，病标在 肩、手、指，病本在脑，本虚标实，基本病机为肢体 经脉阻滞，致气血运行不畅；或肢体经脉空虚，失于 濡养。治宜标本同治，攻补结合。
浮刺埋线、挑治疗法、透刺、岭南火针、透刺埋 线均为张老治疗中风后肩手综合征使用的特色针法。 肩手综合征从Ⅰ期发展至Ⅲ期，病位由浅入深，病情 由轻至重，阳气逐渐耗散，治疗难度逐步增加。故张 老所用的治疗方法，刺激亦由浅入深，由轻到重，温 阳力度逐步增加。如浮刺埋线和挑治疗法，注重皮部 刺激，调节脉外卫气，从而达到调节脉内营气、通调 阴阳之功； 透刺法则由浅渐深， 沟通表里或相邻两经； 岭南火针除了火力温阳之外，还能驱邪外出。而透刺 埋线，则为深部、长期、强刺激的治疗方法。张老针 对中风后肩手综合征的不同时期的特点， 综合运用以 上各种针法治疗，推陈出新，对改善患者上肢功能、 提高患者生活质量有着重要的意义。
来源：中国针灸 作者：王澍欣 赵玮璇 钱桂凤 郭翠萍 林国华