肌电引导下人迎穴穴位注射治疗脑卒中后吞咽困难疗效观察
脑卒中是临床常见病、多发病，以发病率高、病 死率高、致残率高为特点。据流行病学研究 ［1］ 显示， 脑卒中是我国的第二大致死病因， 同时也是第一大致 残病因。目前我国每年新发脑卒中患者约 200 万人， 且每年的发病率仍以大约 9%的速度上升 ［2］ 。延髓麻 痹是脑卒中后吞咽困难的常见病因之一， 吞咽困难在 脑卒中患者中的发生率为 30%~45% ［3 - 6］ 。 吞咽困难的 主要临床表现为进食困难、饮水呛咳和构音障碍，延 髓麻痹直接损伤位于延髓的吞咽中枢， 可对患者吞咽 功能造成严重损害， 吞咽功能恢复不佳者可影响语言 功能恢复，进而导致智能减退，降低生活质量 ［7］ 。临 床缺乏有效的治疗手段， 吞咽困难还可以引起营养不 良、吸入性肺炎等，该病也成为脑卒中后期的主要病 死原因之一 ［8］ 。 本研究旨在探究肌电引导下人迎穴穴 位注射对脑卒中后延髓麻痹所致吞咽困难患者预后 的影响，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
收集保定市第一中心医院 2015 年 9 月至 2017 年 5 月脑卒中后延髓麻痹致吞咽困难的患者 60 例，采 用随机数字表法， 按 1∶1 的比例分为观察组和对照 组，每组 30 例。观察组中，男 16 例，女 14 例；年 龄最小 43 岁，最大 76 岁，平均（67±5）岁；病程 最短 14 d，最长 24 d，平均（18.6±5.1）d；缺血性 卒中 16 例， 出血性卒中 14 例。 对照组中， 男 18 例， 女12例； 年龄最小43岁， 最大75岁， 平均 （68±7） 岁； 病程最短 10 d，最长 21 d，平均（15.7±4.7）d；缺 血性卒中 17 例，出血性卒中 13 例。两组患者一般 资料比较差异均无统计学意义 （均 P ＞0.05） ， 具有可 比性。
1.2 纳入标准
①符合中华神经科学会等制定的 “各类脑血管疾 病诊断要点” ［9］ ，并且经头颅 MRI 检查明确病灶在延 髓且存在吞咽困难患者； ②经洼田饮水试验和藤岛一 郎吞咽疗效评分证明存在吞咽障碍， 且饮水试验评分 在 3 分及以上，藤岛一郎吞咽疗效评分主要集中在 1~4 分的中重度吞咽困难患者；③生命体征平稳，意 识清醒，愿意配合治疗者；④试验方案上报保定市第 一中心医院医学伦理委员会获得批准者； ⑤对本治疗 方案知情并签署同意书者。
1.3 排除标准
①严重心、肝、肾、造血系统疾病及恶性肿瘤患 者；②严重认知障碍、精神异常而不能配合治疗的患 者；③其他疾病导致的吞咽困难患者。
2 治疗方法
2.1 对照组
接受常规药物治疗和康复训练。
常规药物治疗主要包括：①个体化降压治疗，使 血压稳定在正常范围；②给予他汀类降脂药物，调节 血脂， 稳定斑块； ③控制血糖， 根据患者的具体情况， 选用适当的降糖药物，使血糖稳定在正常范围；④根 据患者的情况给予营养神经等对症支持治疗。 康复训练：①口腔器官运动体操；②Shaker 训练 （仰卧位，肩部紧贴床面，双肩不离床面同时抬头看 足尖，该动作维持 1 min 后放松，头部放回床面，重 复上述动作 20 次/组，每日 3 组） ；③Mendesohn 训练 （患者吞咽唾液时，让其感觉有喉部上提时，保持喉 上提的位置 3~5 s，不能配合上述动作的患者可由治 疗者在患者甲状软骨处于上提位时用手托住甲状软 骨，保持 3~5 s，20 次/组，每日 3 组） ；④薄荷脑冰 棒刺激。由相同的治疗师完成上述康复治疗，每日上午 1 次，治疗师每日针对患者训练情况留作业，下午由 家属指导训练 1 次，每次训练 30 min。
2.2 观察组
在对照组治疗的基础上， 予肌电引导下人迎穴穴 位注射。
穴位皮肤常规消毒后，用 5 mL 注射器、0.45 mm× 0.16 mm 针头抽取神经节苷脂注射液（齐鲁制药有限 公司，批准文号：国药准字 H 20046213）2 mL，然 后替换为 Bo-ject 一次性皮下针电极 （25 mm×0.30 mm， 美国 Alpine Biomed ApS） ，由 CLAVIS 肌电仪（美国 Alpine Biomed ApS）引导下缓慢进针约 2/3，有针感 且肌电仪发出定位到定点肌肉的声响， 换作 STIM （肌 肉电刺激）模式，缓慢增加刺激量，患者出现吞咽动 作后，停止肌电刺激，缓慢注入药液，每侧穴位注入 1 mL。隔日 1 次，每周 3 次。
两组患者均于治疗前和治疗 2 周后进行评定， 各 项评定由经过统一培训的经验丰富的治疗师完成， 且 这些治疗师不参与本课题的设计。
3 疗效观察
3.1 观察指标
（1）藤岛一郎吞咽疗效评价 ［10］ ：不适合任何 吞咽训练，且不能经口进食为 1 分；误咽严重，仅 适合基础吞咽训练，仍不能经口进食为 2 分；误咽减 少，可进行摄食训练，但仍不能经口进食为 3 分；在安 慰中可少量进食但仍需静脉或胃管补充营养为 4 分； 1～2 餐食物经口进食，需部分补充营养为 5 分；3 餐 食物经口进食，需部分补充营养为 6 分；3 餐食物 经口进食，不需静脉或胃管补充营养为 7 分；除特 别难吞咽的食物外，均可经口进食为 8 分；经口进 食，但需临床观察指导为 9 分；正常摄食吞咽能力 为 10 分。
（2）洼田饮水试验 ［11］ ：患者坐位时饮 30 mL 温 开水，观察饮水时间与状况。1 分：可一口喝完，不 超过 5 s 的时间，无呛咳、停顿；2 分：可一口喝完， 但超过 5 s 的时间，或是分两次喝完，无呛咳、停顿； 3 分：能一次喝完，但有呛咳；4 分：分两次以上喝 完且有呛咳；5 分：常发生呛咳，难以全部喝完。 3.2 疗效评定标准 根据洼田饮水试验制定疗效评定标准 ［12］ 。治愈： 吞咽障碍消失，饮水试验评定 1 分；有效：吞咽障碍 明显改善，饮水试验评定 2 分；无效：吞咽障碍改善 不明显，饮水试验评定 3 分以上。 3.3 统计学处理 采用 SPSS 19.0 软件进行数据统计分析，计量资 料用均数±标准差（ x s ）表示，符合正态分布，组 内比较时采用配对样本 t 检验，组间比较时采用独立 样本 t 检验；计数资料采用 χ 2 检验。以 P ＜0.05 为差 异有统计学意义。
3.4 治疗结果
60 例患者均顺利完成试验，无患者脱落、失访， 均纳入统计分析。 （1）两组患者治疗前后藤岛一郎吞咽疗效评分 比较 治疗前， 两组患者藤岛一郎吞咽评分主要集中在 1～4 分，吞咽评分组间比较差异无统计学意义（ P ＞ 0.05） ； 治疗 2 周后， 两组患者吞咽评分均有提高 （均 P ＜0.05） ，且提高程度观察组显著优于对照组（ P ＜ 0.05） 。见表 1。
表 1 两组脑卒中后吞咽困难患者治疗前后藤岛一郎
吞咽疗效评分比较 （分， x s ）
组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值
观察组 30 2.00±0.46 8.53±1.68 1） 7.75±5.31 2）
对照组 30 2.93±1.20 5.07±2.00 1） 2.94±1.34
注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.05；与对照组治疗前后差值 比较， 2） P ＜0.05。
（2）两组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较 治疗前，两组患者洼田饮水试验评分主要集中 在 3 分及 3 分以上，吞咽评分比较差异无统计学意义 （ P ＞0.05） ；治疗 2 周后，两组患者洼田饮水试验评 分均降低 （均 P ＜0.05） ， 且降低程度观察组显著优于 对照组（ P ＜0.05） 。见表 2。
表 2 两组脑卒中后吞咽困难患者治疗前后洼田饮水
试验评分比较 （分， x s ）
组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前后差值
观察组 30 4.11±0.32 1.44±0.18 1） 3.71±2.17 2）
对照组 30 4.02±0.28 3.12±0.21 1） 1.39±0.41
注：与本组治疗前比较， 1） P ＜0.05；与对照组治疗前后差值 比较， 2） P ＜0.05。
（3）两组患者吞咽疗效比较 治疗 2 周后，两组患者的吞咽困难程度均有好 转，观察组治愈率为 43.3%，总有效率为 93.3%；对 照组治愈率为 3.3%，总有效率为 26.7%，观察组显 著优于对照组（ P ＜0.05） 。见表 3。
表 3 两组脑卒中后吞咽困难患者吞咽疗效比较 例
组别 例数 治愈 有效 无效
治愈 率/% 总有 效率/% χ 2 值 P 值
观察组 30 14 14 2 46.7 93.3
对照组 30 1 7 22 3.3 26.7
4.320 0.035
4 讨论
脑卒中后吞咽困难属于神经性吞咽障碍， 是目前 临床上最常见的吞咽障碍类型。 正常吞咽过程常分为 口腔准备期、口腔期、咽期、食管期 4 个阶段。延髓 麻痹吞咽困难主要影响吞咽过程中咽期阶段 ［13］ ，为 脑干疑核及疑核以下部位损伤引起。 目前国内外尚无 公认有效的方法， 现代医学多以留置胃管技术改善患 者营养摄入 ［2］ ，临床常用的治疗方法包括康复训练、 针灸、神经电刺激、经颅磁刺激等，但存在起效慢、 治疗周期长、治愈率低等问题。
肌电引导下人迎穴穴位注射治疗脑卒中后延髓 麻痹所致吞咽困难， 集合了肌电引导以及穴位注射两 种治疗方法。 人迎穴自古以来为险要之穴， 位于颈部、 喉结旁 1.5 寸、当胸锁乳突肌的前缘、颈总动脉搏动 处。解剖结构为颈阔肌下、胸锁乳突肌前缘，深部有 咽缩肌群。咽缩肌为吞咽肌群，分为上咽缩肌、中咽 缩肌、下咽缩肌，延髓麻痹所致的吞咽困难使得咽缩 肌群出现弛缓状态，而该肌群由迷走神经、舌咽神经 分支支配，当神经受损时，咽感觉减弱，咽反射减弱 或消失，软腭下垂，会厌软骨闭合不利。上咽缩肌下 部、下咽缩肌上部交汇于中咽缩肌，根据人迎穴解剖 学观察， 人迎穴所在位置即在 3 块咽缩肌交汇部位附 近。人迎穴旁有颈总动脉、颈动脉窦，颈内、外动脉 通过，脑部血液循环的改善促进脑的重组和可塑性， 是吞咽功能恢复的基础 ［14］ ，分布有颈皮神经、面神 经颈支、颈交感神经干。人迎穴解剖结构复杂，周围 神经血管丰富，取穴位置稍有偏差，可损伤周围的血 管神经， 所以人迎穴穴位注射中穴位的准确选取以及 安全操作对医务人员的要求极高。 通过把现代化的肌 肉电刺激方法融入到传统医学之中， 即把肌电引导与 穴位注射相结合， 以此提高穴位注射操作的安全性和 准确性。
肌电引导下不仅可鉴别正常肌肉和靶肌肉， 也可 较直观地观察靶肌肉的肌电活动信号， 确保药物注射 到靶肌肉神经肌肉运动终板。 本研究中肌电作用于人 迎穴下 3 块咽缩肌交汇点位置，直接引起吞咽动作； 穴位注射按照穴位本身的主治功能和药物的药理作 用， 通过局部营养神经药物应用， 激活穴位所在经络、 脏腑功能，使药物作用浓度快速达到局部肌肉，减少 药物作用于全身产生的“首过消除”作用以及肝肾损 伤、胃肠道破坏等。
神经节苷脂是含唾液酸的糖神经鞘脂， 存在于哺 乳类动物细胞膜中，神经系统中含量尤其丰富，是神 经细胞膜的组成成分，在神经的发生、生长、分化过 程中起必不可少的作用， 对于损伤后的神经修复也非 常重要，具有促进神经再生、促进神经轴突生长和突 触形成、恢复神经支配功能 ［15］ 。神经节苷脂可以增强 热休克蛋白 70（HSP70）和转化生长因子β（TGF-β） 的表达，而 HSP70 和 TGF-β是参与保护脑细胞、调 节炎性反应等的重要的组织转化生长因子； 神经节苷 脂还可以降低谷氨酸的含量并抑制细胞凋亡， 从而对 脑血管疾病起到良好的疗效 ［16］ 。本研究方法以穴位 注射为基础，并结合现代肌电引导，注入营养神经药 物，此三方面的优势共同起效，使损伤的咽缩肌群得 到快速恢复，从而安全有效地改善吞咽困难。通过 2 周的治疗发现，肌电引导下人迎穴穴位注射治疗脑 卒中后延髓麻痹所致吞咽困难操作简单安全、起效 快、治愈率高。传统康复训练作为一种常规有效的治 疗方法，在本研究对照组治愈率和总有效率只有 3.3%和 26.7%，原因有二：①本研究中患者均为中重 度吞咽困难患者，对照组中饮水试验评分 3 分的中度 吞咽困难患者 5 例， 3 分以上重度吞咽困难患者 25 例。 ②本研究疗程短，进行的是 2 周的治疗结果评价，查 阅关于康复训练的文献 38 篇， 其中 34 篇文章关于康 复训练的结果评价时间在 4 周及以上，4 篇为 3 周统 计疗效；例如刘诗丹等 ［17］ 研究中基础康复训练组 8 周 的有效率为 73.3%。 传统康复训练针对存在功能障碍 的吞咽肌群，通过反复感觉和运动刺激，诱发存在障 碍肌群的动作出现，纠正肌肉废用性萎缩，改善肌群 的灵活性和协调性，从而改善吞咽功能 ［18］ 。而肌电 引导下人迎穴穴位注射则是通过药物和肌电刺激直 接作用于深部咽缩肌和舌咽神经、 迷走神经等吞咽神 经，通过神经反射作用于大脑，促进中枢神经系统吞 咽区在结构和功能上快速重建。
与传统康复训练比较， 肌电引导下穴位注射具有 起效快、治愈率高的优势，为脑卒中后延髓麻痹所致 吞咽困难患者带来新的快速有效治疗方法。 本研究样 本量偏小，今后将进一步增加样本例数，扩大研究范 围，对其远期疗效做进一步观察。
来源：中国针灸 作者：尚妍 任红 刘福兴 石钰 王佩 邸雪琴