梅花针叩刺联合康复训练治疗中风后手拘挛临床观察
脑卒中为老年人多发病、 常见病， 具有高发病率、 高复发率、高致残率、高病死率四大特点。脑卒中后 偏瘫痉挛状态是主要的功能障碍之一，偏瘫后 3 周内 约 80%~90%脑卒中患者有着不同程度的痉挛，一般 持续 3 个月左右， 持续时间的长短与临床治疗技术有 很大关系 ［1 - 2］ 。其中中风后手拘挛是功能康复过程中 的难点，表现为手指屈曲、强握、被动活动困难、不 能伸展，甚则日久出现手掌糜烂 ［3］ 。医学各界都在积 极寻求有效的治疗方法，西医治疗方法有药物、肉毒 素局部神经肌肉阻滞等，中医治疗有针刺、中药、熏 洗、放血等方法，各种方法疗效不等 ［4 - 11］ 。本研究采 用梅花针叩刺联合康复训练治疗中风后手拘挛， 并与 单纯康复训练作对照观察，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本研究共纳入中风后手拘挛患者 70 例，均为 2015 年 5 月至 2016 年 5 月期间前来河北省中医院针 灸科门诊就诊患者，采用 SPSS 21.0 软件按就诊次序 将患者随机分为综合治疗组和康复训练组， 每组 35 例。 其中综合治疗组 4 例患者因惧怕梅花针叩刺疼痛刺 激、1 例因病情加重退出试验；康复训练组 3 例因外 院就诊、1 例自行加服抗痉挛药物退出试验，故最终 综合治疗组 30 例、康复训练组 31 例纳入统计。综合 治疗组中，男 16 例，女 14 例；年龄 47~69 岁，平均 （59±7）岁；病程最短 35 d，最长 180 d，平均 （117.4±43.3）d；脑梗死 19 例，脑出血 11 例。康复 训练组中，男 17 例，女 14 例；年龄 46~70 岁，平均 （58±6）岁；病程最短 30 d，最长 160 d，平均 （99.4±35.1）d；脑梗死 21 例，脑出血 10 例。两组 患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计 学意义（均 P ＞0.05） ，具有可比性。
1.2 诊断标准
中医诊断参照 1994 年国家中医药管理局发布的 《中医病证诊断疗效标准》 ［12］ 中风诊断标准； 西医诊断 参照 1995 年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议 修订的《各类脑血管疾病诊断要点》 ［13］ 。
1.3 纳入标准
①符合以上诊断标准， 生命体征平稳， 意识清楚， 可配合治疗者；②年龄 45~70 岁者；③病程 15 d 至 半年者；④手指关节被动伸展时改良 Ashworth 量表 （modified Ashworth scale， MAS） 分级≥Ⅰ级且≤Ⅲ级， 呈屈曲痉挛状态者； ⑤首次发病或既往有中风病史没 有后遗症者；⑥签署知情同意书者。
1.4 排除标准
①患有心脑血管等其他严重原发病及精神病患 者，严重的神经功能缺损，不能配合治疗者；②既往 有严重的类风湿性关节炎、 肢体关节疾病或骨性关节 炎等关节活动受限者； ③多器官功能衰竭、 凝血障碍、 血友病等非叩刺适应证者； ④已接受可能影响本研究 疗效指标的其他治疗方法者。
1.5 剔除标准
①纳入后发现不符合纳入标准者；②依从性差、 不能按本方案操作规范实施治疗者； ③入组后未规律 治疗者。
2 治疗方法
两组患者均在保证基本生命体征及神经症状稳 定的基础上进行治疗。
2.1 康复训练组
康复训练主要运用 Bobath 作业疗法、OT 训练、 手功能训练改善手拘挛。具体操作：①治疗师先抑制 患侧躯干的痉挛，托住肱骨头、松动患侧肩胛骨，伸 直的手臂在外展位被充分上提，治疗师采用 Bobath 握手，拇指在患者腕骨上施加反作用力，手臂被外展 与身体呈 90°角；②偏瘫手臂伸直支撑在体侧，患 者向该手臂移动重心，患者肩胛骨上提，手指保持伸 直；③患者坐位，双手 Bobath 握手置于身前平面上 （OT 桌） ，交替向两侧移动重心；④患者 Bobath 握 手推滚轮或单独偏瘫侧手推； ⑤Bobath 球： 治疗师引 导下患者双手把球投下， 再抓住， 直到患者连续拍球。 康复治疗每日 1 次，每次 20 min，每周 5 次，3 周为 一疗程，3 个疗程后评定疗效。
2.2 综合治疗组
（1）康复训练：方法、疗程同康复训练组。 （2）梅花针叩刺：取手太阴肺经、手少阴心经、 手厥阴心包经的手部循行部位， 定位参考全国高等医 药院校教材《针灸学》 （第 6 版） 。患者取坐位或者卧 位，医者采用一次性梅花针，首先将梅花针消毒，患 者手部消毒，医者左手固定患手，右手持梅花针对准 叩刺部位，用手腕之力，将针尖垂直沿手三阴经在手 部的循行路线，由手掌至手指尖，用梅花针轻轻叩打 在皮肤上，频率一般每分钟 80～130 次，由轻至重均 匀叩刺，叩至局部皮肤少量出血为度，治疗结束后， 用消毒干棉球擦拭干净，保持局部皮肤 清洁干燥， 避免感染。每次叩刺 30 min，隔天 1 次，3 周为一疗 程，3 个疗程后评定疗效。
3 疗效观察
3.1 观察指标
（1）手部肌张力
患者治疗前后手部肌张力的变化通过改良 Ashworth 量表 ［14］ 评价。0 级：无肌张力增加（0 分） ； Ⅰ级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，关节 活动度（ROM）之末出现突然的卡住然后释放或出 现最小的阻力（1 分） ；Ⅰ + 级：肌张力轻度增加，被 动屈伸时，在 ROM 后 50%范围内突然卡住，当继续 把 ROM 检查进行到底时，始终有小的阻力（2 分） ； Ⅱ级：肌张力较明显增加，通过 ROM 的大部分时， 阻力均较明显增加，但受累部分仍能较容易地移动 （3 分） ；Ⅲ级：肌张力严重增高，进行被动活动 （PROM）检查有困难（4 分） ；Ⅳ级：僵直，受累部 位被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动（5 分） 。
（2）手功能
患者手功能的变化通过 Fugl-Meyer 运动功能评分 法（FMA） ［15］ 评价，共有 7 项，每项 2 分，最高 14 分。 评分内容包括：集团屈曲：不能屈曲（0 分） ，能屈曲 但不充分（1 分） ，能主动完全屈曲（2 分） ；集团伸展： 不能伸展（0 分） ，能放松主动屈曲的手指（1 分） ，能 完全主动伸展（2 分） ；钩状抓握：不能保持要求位置 （0 分） ，握力微弱（1 分） ，能够抵挡相当大的阻力 （2 分） ；侧捏：不能进行（0 分） ，能用拇指捏住一张 纸、但不能抵抗拉力（1 分） ，可牢牢捏住纸（2 分） ； 对捏：完全不能（0 分） ，捏力微弱（1 分） ，能抵抗相 当的阻力（2 分） ；圆柱状抓握：不能保持要求位置 （0 分） ，握力微弱（1 分） ，能够抵挡相当大的阻力 （2 分） ；球状抓握：不能保持要求位置（0 分） ，握力 微弱（1 分） ，能够抵挡相当大的阻力（2 分） 。
3.2 手运动功能临床疗效评定
按照 Fugl-Meyer 运动功能评分法（FMA）评定 疗效。疗效指数计算公式： ［ （治疗后评分-治疗前评 分）÷治疗前评分 ］ ×100%，临床控制：症状体征消 失或基本消失，疗效指数≥90%；显效：疗效指数≥ 70%，且＜90%，症状体征明显改善；有效：疗效指 数≥30%，且＜70%，症状体征均有好转；无效：疗 效指数＜30%，症状体征无明显改善。
3.3 统计学处理
应用 SPSS 21.0 软件处理研究所收集数据。计量 资料用均数±标准差（ x s ）表示，治疗前后比较 采用配对样本 t 检验、组间比较采用两独立样本 t 检 验；计数资料用率或构成比表示，两组资料的构成比 比较采用秩和检验，总有效率比较采用 χ 2 检验。以 P ＜0.05 为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
（1）两组患者治疗前后 Ashoworth 肌张力分级 比较 两组治疗前 Ashoworth 肌张力分级比较差异无统 计学意义（ P ＞0.05） ，具有可比性。两组患者治疗后 Ashoworth 肌张力分级均降低（均 P ＜0.05） ，且治疗 后综合治疗组优于康复训练组（ P ＜0.05） 。见表 1。 （2）两组患者治疗前后 FMA 评分比较 两组治疗前 FMA 评分比较差异无统计学意义 （ P ＞0.05） ，具有可比性。两组治疗后 FMA 评分均 较治疗前提高（均 P ＜0.05） ，且治疗后综合治疗组 FMA 评分高于康复训练组（ P ＜0.05） 。见表 2。 （3）两组患者治疗后手运动功能临床疗效比较 综合治疗组总有效率为 93.3%， 康复训练组总有 效率为 74.1%，综合治疗组疗效优于康复训练组（ P ＜ 0.05） 。见表 3。
4 讨论
中医认为痉挛属于“转筋” “痉证” “经筋病”等 范畴。 《景岳全书》云： “痉之为病，其病在筋脉” ， 《素问·调经论》云： “手屈而不伸者，其病在筋” ， 《素问·长刺节论》载： “病在筋，筋挛节痛，不可 以行，名曰筋痹” ，所以中风后手拘挛病位在筋。 《灵 枢·邪客》指出： “邪气恶血，固不得住留，住留则 伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛也。 ”由此可见， 中风后正气虚弱，气血不生，经筋不荣，气血瘀滞， 闭阻经络，故见挛缩疼痛。
国际上普遍认为， 痉挛是上运动神经元综合征的 运动障碍表现之一， 其特征为肌张力随肌肉牵张反射 的速度增加而增高， 伴随着由于牵张反射过度兴奋导 致的腱反射亢进 ［16］ 。手拘挛是肌张力增高的表现之 一，治疗不及时将出现肌张力持续增高，导致永久性 关节挛缩，严重影响康复进程及生活质量，手部精细 动作恢复较慢较差。 研究报道上肢功能在第 1 个月可 恢复 50%达高峰，以后骤减 ［17］ ；偏瘫后手功能的恢 复与发病的严重程度、年龄、病灶大小、康复开始时 间以及合适的康复方案等因素密切相关 ［18］ ，所以， 早期针刺介入治疗可有效减轻痉挛的发生 ［19］ 。
中风病患者出现痉挛模式是患者恢复期上肢屈肌 比伸肌肌张力高， 肌张力恢复不一致所致。 引起手部痉 挛的尺侧腕屈肌、 指浅屈肌、 桡侧腕屈肌等均分布在上 肢内侧面， 手三阴经循行部位也是在上肢内侧面， 所谓 “经之所过，病之所在，主治所及” ，梅花针叩刺手三 阴经在手部的循行路线可直达病所。 中风后手拘挛属于 经筋病，经筋有刚柔之分， 《类经》曰： “刚以束骨，柔 以维合” 。刚筋以手足三阳经筋为主，分布于四肢外侧 及头面项背； 柔筋以手足三阴经筋为主， 分布于胸腹和 四肢内侧 ［19］ ，故选择手三阴经而不选择手三阳经。 此外，梅花针叩刺疗法虽多用于治疗“皮部病” ， 但《素问·皮部论》曰： “皮有分部……皮者，脉之部 也。 ” “欲知皮部，以经脉为纪” ，皮部是经脉、别络的 分区， 特别与浮络有密切关系， 是十二经脉之气散布之 所在。络脉，分为体表的阳络及体内的阴络，阳络主要 作用是营养、温煦、护卫体表，阴络敷布气血，经脉通 过阴络输送营养，运行气血，传递信息 ［20］ 。中风后手 拘挛病位在经筋，经筋连属于十二经脉，行于体表，不 入脏腑。 经筋的活动有赖于十二经脉气血尤其是络脉气 血的濡养和调节。 故经筋与络脉同行于体表， 络脉营养 调节经筋功能，清代叶天士云“久病入络” ， 《灵枢·小 针解》载： “宛陈则除之者，去血脉也” ，梅花针循经叩 刺祛瘀生新以通气血、 活筋络， 祛除筋络骨节间邪气恶 血，使经筋重新得到气血滋养，功能得以恢复。
中医治病在于调和阴阳， 《灵枢·根结》载:“用针 之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光……使神 内藏。 ” 中风后手拘挛属于阴急阳缓， 而痉挛拘急属实， 弛缓痿弱属虚。 《灵枢·刺节真邪》曰： “泻其有余…… 阴阳平复。 ”梅花针叩刺手三阴经属泻法，直接泻阴补 阳，达到阴阳平衡。另外，梅花针叩刺经络较传统针灸 针刺单个穴位强度大，刺激面广，更易于激发经气。 研究 ［21］ 表明，梅花针叩刺是一种物理疗法，通 过叩刺刺激相应穴位以扩张局部的血管， 使人体神经 末梢或感受器产生效应， 通过神经反射将信号传入中 枢神经系统，经中枢整合分析，激活神经细胞，并发 出信号至运动终端，起到纠正异常模式作用 ［21］ 。
本研究结果表明， 对中风后手拘挛患者采用梅花 针叩刺作为辅助疗法联合康复训练综合治疗疗效明 显优于单纯采用康复训练治疗； 综合治疗组患者治疗 后痉挛等级、FMA 量表评分均优于单纯康复训练组， 且从患者 FMA 评分改善情况看，综合治疗组治疗后 手运动功能改善，生活质量提高。另外，限于目前研 究条件，本研究未设置随访期，所以梅花针叩刺联合 康复训练对中风后手拘挛的远期疗效未做观察，因 此， 对于停止治疗后的远期疗效及作用机制将在下一 步的大样本临床试验中进一步研究。
来源：中国针灸 作者：陈思岐 何立 高秀领 王颖颖 康国辉 封丽华