栝楼桂枝汤经穴导入对脑卒中后痉挛性足下垂的疗效观察
研究发现高达 90%的脑卒中恢复期患者可伴随不 同程度的痉挛性足下垂 [1] 。痉挛性足下垂作为脑卒中 预后不良的独立危险因素,严重影响了脑卒中患者平 衡、步态,降低其生存质量 [2] ,故针对脑卒中后痉挛性 足下垂的治疗尤为重要,是康复领域关注的热点。 前期 研究证实,栝楼桂枝汤对脑卒中后肢体痉挛确有其 效 [3-4] 。 本研究在此基础上,利用中医经穴理论,借助中 药定向透入技术,将栝楼桂枝汤经穴导入痉挛肌群,以 期为临床治疗提供新思路。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择 2016 年 6 月至 2017 年 6 月福建中医药大学 附属康复医院住院的脑卒中后痉挛性足下垂患者 34 例,按伦理学要求签署知情同意书。 采用随机对照表将 受试者随机分为两组,治疗组18例,对照组16例,同时 进行随机隐藏。治疗组 1 例在训练过程中出现严重并 发症未完成研究。 对照组 2 例因依从性差未完成研究。 最终纳入治疗组 17 例,对照组 14 例。 两组一般资料比 较无统计学差异( P ＞0.05)。详见表 1。
1.2 诊断标准
参照 2010 年《中国中医药学会脑血管病防治指 南》关于“脑卒中”的诊断标准。
1.3 纳入标准
①符合诊断标准并经 CT 或 MRI 证实的患者;②年 龄50～75岁;③踝关节背屈肌张力评分改良Ashworth 量表 [5] (modified Ashworth scale, MAS)≥3;④意识 清楚,无严重脏器疾病,能够配合研究者;⑤无认知障 碍而影响研究者。
1.4 排除标准
①其他原因导致的痉挛性足下垂;②踝关节挛缩; ③深部肌肉萎缩;④治疗前进行过肌腱牵拉术、 神经阻 滞术或巴氯芬泵治疗;⑤伴随认知障碍无法配合研究 者。
1.5 剔除标准
①入组后发现不符合纳入标准者;②取得随机号 入组后未完成干预措施者。
2 治疗方法
2.1 基础治疗
两组患者均接受脑卒中二级预防治疗,进行抗痉 挛的康复训练,根据情况服用抗痉挛药物,解除尿潴 留、感染、皮肤褥疮等加重痉挛的诱发因素。康复训 练方案参照 2010 版 《中国脑卒中康复治疗指南》 制定, 具体为①静息状态下抗痉挛良肢体位的正确摆放;② 关节负重,负重体位下改善肌肉痉挛,站位时患侧下肢 负重;③手法治疗,持续牵拉,缓慢而持续地被动牵伸 痉挛肌肉,牵伸时力量应缓慢增加,当感觉肌肉等软组 织的抵抗时,在此位置应保持 15 s 以上,然后放松,反 复进行;④神经肌肉促进技术,如采用 Bobath 技术中 的控制关键点和反射性抑制,PNF 技术中下肢屈曲模 式,Rood 技术中的缓慢牵拉及肢体负重,Brunnstrom 技术中的紧张性迷路反射;⑤肌力训练,针对痉挛肌的 拮抗肌(胫骨前肌)进行肌力训练。 康复训练每日 1 次, 每次 50 min。每周进行 6 d 训练,休息 1 d,共训练 5 周。
2.2 治疗组
采用栝楼桂枝汤经穴导入治疗。方药组成为栝楼 根30 g,桂枝9 g,白芍9 g,甘草6 g,生姜9 g,大枣6 g。 中药统一由福建中医药大学附属康复医院煎药室制 备。 采用全自动煎药机煎药,浓煎 50 mL。 应用 NPD-4BS 型中医定向透药治疗仪,将浓煎50 mL的栝楼桂枝汤均 匀浸湿 2 块电极片,分别放置于三阴交穴、飞扬穴,药 垫上方放置电极板后用绷带固定。 选择频率 10～20 Hz, 热度 2～3 单位,每次 25 min,每日 1 次。共治疗 5 周。
2.3 对照组
口服栝楼桂枝汤。方药组成同治疗组。中药统一 由福建中医药大学附属康复医院煎药室制备。采用全 自动煎药机煎药,浓煎 100 mL,每日 1 剂,分早晚两次 饭后服用。共治疗 5 周。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 临床痉挛指数(Clinic Spasticity Index, CSI) [6] 采用 CSI 评定患者踝关节痉挛程度。 3.1.2 Berg 平衡量表 [7] (Berg Balance Scale, BBS) 采用 BBS 评定患者总体平衡功能。
3.1.3 改良 Barthel 指数(MBI) 采用 MBI 评定患者的日常生活能力。
3.1.4 sEMG 数据
采集两组患者治疗前后足背屈下胫骨前肌和腓肠 肌的表面肌电图积分(iEMG)和踝背伸时的协同收缩率 (co-contraction ratio, CR)。测试前给予患者 3 min 的训练,以帮助其熟悉测试过程。 在主动足背屈情况下 采集胫骨前肌和腓肠肌的表面肌电图积分(iEMG), 测 3 次,取其最大值做分析。 同时收集踝关节背伸时的 协同收缩率,计算公式 [8] 为协同收缩率=[拮抗肌积分 肌电面积/(主动肌积分肌电面积＋拮抗肌积分肌电面 积)]×100%。 各项评定均由同一医师进行测评,该医师不参加 治疗,也不知道受试者的分组情况。
3.2 统计学方法
采用 SPSS18.0 统计软件进行统计分析。 计数资料 采用卡方检验。计量资料服从正态分布以均数±标准 差表示,采用 t 检验,不符合正态分布采用秩和检验。 以 P ＜0.05 为差异有统计学意义。
3.3 治疗结果
3.3.1 两组治疗前后 CSI 评分比较 两组治疗前 CSI 评分比较差异无统计学意义( P ＞ 0.05)。两组治疗后 CSI 评分均较治疗前改善( P ＜ 0.05),治疗组治疗后 CSI 评分优于对照组( P ＜0.05)。 详见表 2。
4 讨论
脑卒中后痉挛性足下垂是中枢神经系统受损,反 射性交感神经营养不良而引起的一种并发症,又与调 节踝关节伸肌体位反射以改变重力支撑水平的变化有 关 [9] 。脑损伤后患者大脑皮层支配的高级运动受到抑 制,下肢伸肌张力增高,易出现足下垂内翻 [10] 。痉挛性 足下垂严重影响脑卒中患者的康复进展,因此改善脑 卒中患者痉挛性足下垂,是改善平衡,预防跌倒,提高 日常生活和参与能力的重要手段。
评价方法中临床痉挛指数(CSI)评定内容包括肌 张力、 腱反射及阵挛 3 个方面,特别适用于脑损伤和脊 髓损伤后的下肢痉挛(特别是累及踝关节的痉挛)的评 定 [11] 。 由于量表评定易受测试者及受试者的动机影响, 因此选择了表面肌电图客观、量化评价其肌张力变化 情况。表面肌电信号(sEMG)是将神经肌肉活动时产生 的生物电变化,在皮肤表面通过表面电极加以放大、 显 示记录所得到的时间序列信号 [12] 。其指标肌电积分 (iEMG)常用于分析肌肉在单位时间的收缩特征,与肌 张力呈正相关。脑卒中下肢痉挛后踝关节背伸的主动 肌和拮抗肌协同收缩明显,其协同收缩程度即反应了 其痉挛的程度,故研究踝背伸时相互拮抗的肌肉作为 检测对象,通过检测积分肌电值评价治疗前后肌张力 的改变,计算相互拮抗肌肉的协同收缩率,评价肢体运 动时主动肌与拮抗肌的协同情况。BBS 量表是目前国 内评价整体平衡功能最常用的量表,具有较好的信度、 效度。改善脑卒中患者痉挛性足下垂的最终目的是为 了预防跌倒,改善其日常生活能力,因此本研究采用 MBI 评价平衡训练前后患者日常生活能力的变化。 栝楼桂枝汤源于《金匮要略》,处方包括栝楼、桂 枝、 白芍、 生姜、 甘草、 大枣六味药物,具有解肌和营, 舒缓筋脉,主治太阳柔痉体强证,临床广泛应用于脑卒 中后肢体痉挛、颈椎病、癫痫等 [13-15] 。另有学者通过 基础实验发现,栝楼桂枝汤抑制脑缺血再灌注中兴奋 性氨基酸的累积,调节兴奋性氨基酸和抑制性氨基酸 递质的动态平衡,减轻兴奋性氨基酸毒性,发挥脑保护 作用从而间接达到改善脑卒中后肌肉痉挛的作用 [16] 。 中药定向透入法是利用非对称中频电流产生的电 场,使用中药离子成分产生定向推动力,使中药汤剂中 的有效成分深入有效地透过皮肤黏膜快速地进入人体, 直接作用于患者病灶,具有解除痉挛、 消肿止痛、 疏通 经络等作用 [17] 。中药定向透入安全,简易,给药途径安 全稳定,无口服药引起的胃肠刺激作用,毒性药材经炮 制后利用离子导入体内,比直接口服该药要安全,已广 泛应用于中风后遗症、糖尿病周围神经病变等 [18-19] 。
中医经络理论认为,脑卒中急性期过后,肌张力由 低下变为亢进,多责之于久病气血运行不畅,脉络阻滞, 筋脉失养,阴阳经气失调,即脾、肝、肾三阴经经气有 余,而胃、 胆、 膀胱三阳经经气不足。 现代医学亦证实, 腧穴刺激对脑卒中后处于异常活动状态的脊髓运动神 经元具有抑制功能,从而起到降低肌紧张,缓解肌痉挛 的作用 [20] 。 三阴交为足太阴脾经要穴,位于胫骨后缘与 比目鱼肌之间,深层有趾长屈肌,主治下肢痿痹。飞扬 穴为足太阳膀胱经络穴,当腓肠肌和比目鱼肌之间。 两 穴均位于下肢伸肌侧,通过药物导入能够使过强的肌 张力得到抑制,从而达到屈-伸肌群平衡,改善足下垂。 本研究结果显示,相比传统服药方法,利用经络理 论,将栝楼桂枝汤经穴直接导入相关痉挛肌群,能很好 地缓解痉挛,从而改善平衡,提高患者日常生活能力。
来源：上海针灸杂志 作者：林凌 程熙 林志诚 高燕玲 赖靖慧