糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。目 前中国的糖尿病患病率高居世界第一,而糖尿病神经 病变、糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病被称为糖尿病 3 大并发症 [1] 。糖尿病性眼肌麻痹是中枢神经病变中一 种常见类型,发病机制尚未确定。多数学者认为其是由 于糖尿病特有的微血管病变导致神经缺血缺氧以致变 性,从而引起该神经所支配的肌肉功能障碍 [2] 。本病常 以视物重影为主诉就诊,与糖尿病患病年限无关,主要 累及动眼神经和外展神经。笔者采用针刺配合药物治 疗糖尿病性外展神经麻痹患者 12 例,并与单纯药物治 疗 11 例相比较,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
23 例糖尿病性外展神经麻痹患者均为 2016 年 3 月至2017年4月苏州理想眼科医院及牡丹江医学院附 属红旗医院门诊患者,采用单盲法并依据查随机数字 表法将患者随机分为治疗组 12 例(12 眼)和对照组 11 例(11 眼)。治疗组中男 3 例,女 9 例;年龄最小 35 岁, 最大 81 岁,平均(60±2)岁;病程最短 1 d,最长 40 d, 平均(8.0±0.5)d｡对照组中男 5 例,女 6 例;年龄最小 40 岁,最大 77 岁,平均(54±1)岁;病程最短 1 d,最长 60 d,平均(15.0±0.8)d｡两组患者性别、年龄及病程 比较,差异无统计学意义( P ＞0.05),具有可比性。
1.2 诊断标准
参照《中医眼科学》 [3] 中有关内容制定。①眼位 偏斜,患眼向麻痹肌作用的相反方向偏斜;②眼球活动 障碍,患眼向麻痹肌作用方向活动受限;③第二斜视角 大于第一斜视角;④代偿头位,头向麻痹肌方向偏斜; ⑤复视,双眼视一为二(全部病例经眼位检查采用红玻 璃片法定性检查复视像,同视机确定麻痹肌并定量检 查眼位偏斜度,检查单眼和双眼的 9 个方位眼肌运动); ⑥头晕目眩或有恶心呕吐;⑦既往有糖尿病史。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准;②签署知情同意书。
1.4 排除标准
①其他原因(如重症肌无力、甲状腺等疾病)所致 眼肌病变者;②合并有严重全身疾病,危及生命以及意 识不清者;③因其他原因无法配合治疗者。
2 治疗方法
2.1 基础治疗
两组均给予复方樟柳碱颞浅动脉旁注射、B 族维 生素肌肉注射及中药改善微循环治疗。
2.2 治疗组
采用眼部内刺眼外肌穴配合体穴针刺治疗。眼周 穴取丝竹空、瞳子髎、球后、太阳、四白;体穴取合谷、 风池、足三里、光明。常规消毒后,采用苏州医疗用品 厂有限公司出品的 0.25 mm×25～40 mm 毫针进行针刺, 丝竹空朝鱼腰方向平刺 0.5 寸,行小幅度捻转;瞳子髎 直刺0.3～0.5寸;球后向视神经方向斜刺0.5寸,瞳子 髎及球后穴操作时注意左手将眼球推向一侧,以免误 伤眼球,不提插,防止伤及血管及神经;太阳穴向后斜 刺进针 0.5 寸,施小幅度捻转手法,以局部酸胀为度; 四白穴直刺进针 0.5 寸,施小幅度捻转手法;体穴直刺 0.5～1 寸。眼周穴要求指切进针,轻压,不捻转,针刺 以眼睛出现酸、麻、胀感为宜,留针 30 min。每日 1 次,每星期治疗 5 d,3 星期为 1 个疗程,疗程间休息 1 星期,共治疗 2 个疗程。
2.3 对照组
采用地塞米松外直肌止点旁结膜下注射,每日 1 次,共治疗 14 d。
3 治疗效果
3.1 观察指标
观察两组治疗前后空腹血糖的变化情况。
3.2 疗效标准
[3] 治愈:眼位正,眼球运动自如,双眼单视,无复视。 好转:患眼偏斜度正常或较前减轻,复视像距离缩 小,眼球运动正常或部分受限。 未愈:眼位仍偏斜,程度无好转,症状无减轻。
3.3 统计学方法
所有数据采用 SPSS13.0 软件进行统计分析。计量 资料以均数±标准差表示,采用 t 检验;计数资料采用 卡方检验。以 P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组治疗前后空腹血糖比较
由表 1 可见,两组治疗前空腹血糖比较,差异无统 计学意义( P ＞0.05)。两组治疗后空腹血糖组内及组间 比较,差异均无统计学意义( P ＞0.05)。
表 1 两组治疗前后空腹血糖比较 ( x ± s ,mmol/L)
组别 例数 治疗前 治疗后
治疗组 12 7.62±2.13 7.14±2.04
对照组 11 7.11±2.60 7.26±2.27
3.4.2 两组临床疗效比较
由表 2 可见,治疗组总有效率为 91.7%,对照组为 54.5%,两组比较差异具有统计学意义( P ＜0.05),提示 治疗组总有效率优于对照组。
表 2 两组临床疗效比较 (例)
组别 例数 治愈 好转 未愈 总有效率/%
治疗组 12 2 10 1 91.7 1)
对照组 11 0 6 5 54.5
注:与对照组比较 1) P ＜0.05
4 讨论
眼肌麻痹属于中医学“目偏视”范畴,目偏视又名 “眼偏视”“通睛”等,或为风邪闭阻阳明、厥阴经络, 或因外伤及肿瘤压迫,经络受阻,或因风痰阻络,脉络 失畅,或因肝风内动,挟痰上扰以致筋脉挛急或弛缓无 力 [4-7] 。本病是一种常见的眼外肌疾病,以双眼复视、 眼球偏斜及活动受限为临床特征 [8-11] 。目前随着人们生 活水平的提高,人口不断的增加和老龄化,糖尿病的患 病率逐年增加,糖尿病神经病变是糖尿病的主要慢性 并发症之一 [12-15] 。近年来随着诊疗技术的进步,糖尿病 性眼肌麻痹的检出率也随之增高,其中以动眼神经麻 痹及外展神经受累多见。糖尿病麻痹性斜视发病机制 尚未确定,现代医学大多认为是由于糖尿病特有的微 血管病变导致神经缺血缺氧以致变性,从而引起该神 经所支配的肌肉功能障碍,同时外展肌神经在颅底行 程较其他眼肌行程长,部位也易受损 [16-19] ,可能与以下 因素相关,如多元醇通路亢进、肌醇代谢异常等。现代 医学认为治疗本病以控制血糖为基础,同时可采取改 善神经的营养和微循环等综合治疗措施,眼外直肌麻 痹在现代医学中多采用营养神经、应用激素等保守治 疗,但 6 个月仍无效就只能进行手术。
糖尿病属中医学“消渴”范畴,又名“消痒”,首 见于《内经》。而糖尿病引起的神经病变属于糖尿病 并发症,中医学古代医籍中并未记载,按其症状而言可 以归为“风牵偏视”“睑废”“上睑下垂”“视一为 二”等范畴,脾气虚弱被认为是本病的常见病因。中医 学认为,人体是一个有机的整体,各脏腑经络之间是相 互联系,治疗需辨证论治 [20-23] 。针灸治疗眼肌麻痹与穴 位的解剖位置及穴位的归经有关,常用的有普通针刺 和电针等方式,也有采用药物穴位注射的方式进行治 疗,如张秀萍等 [24] 采用针灸配合穴位注射维生素 B 12 治 疗眼肌麻痹;蔡春梅等 [25] 将神经生长因子分别注射于 眼周穴旁治疗眼肌麻痹。上述临床研究均取得良好疗 效,为我科室中西医结合治疗眼肌麻痹提供了临床诊 疗基础。此外,赵斌等 [26] 采用球周及远端取穴针刺结合 益气补血、活血通络中药,治疗糖尿病麻痹性斜视疗效 确切。庞国龙等 [27] 针刺治疗 60 例麻痹性斜视患者,结 果显示临床疗效肯定。欧阳应颐等 [28] 研究中还发现针 刺治疗眼肌麻痹,辨证分型与疗效无明显关系。国内外 相关研究 [29-30] 认为针刺治疗眼肌麻痹可能的机理是刺 激了相应神经及分支或相应肌肉等组织,从而刺激神 经肌肉功能恢复。此外,在针灸治疗过程中,要密切观 察病情变化 [31] ,随时复检神经科相关检查。
本研究取穴基于张隐庵《灵枢集论》中“约束者, 目之上下纲。太阳为开为目之上纲,阳明为阖为目之下 纲”。故取穴应以足太阳和足阳明之腧穴为主,配手阳 明和足少阳及经外奇穴等,诸穴共用具有调脏腑、通经 络,健脾扶正、祛风活血的功效。局部取穴的机制可能 是针灸直接刺激了眼神经及其分支或者直接刺激了肌 肉腱膜,促进神经肌肉收缩偶联,进一步使神经肌肉的 功能恢复;亦或是通过神经-体液系统的传导,刺激神 经末梢,使毛细血管通透性增强,紧张度降低,血流量 增加 [32-34] ,改善了眼周部的微循环,为麻痹肌肉提供了 良好的营养环境,调节系统功能 [35-36] 。综上所述,本研 究基于本科室多年来治疗眼肌麻痹的临床经验和探索 眼周穴位特异性治疗作用的基础上,形成了规范的眼 肌麻痹的针刺治疗方法,与单纯药物治疗相比,疗效确 切,费用较低,值得进一步研究。
来源：上海针灸杂志 作者：姚鹏 杨惠婷 刘洁