谢春光自拟足浴方防止0级糖尿病足经验初探
糖尿病足(DF)指糖尿病患者由于神经病变及不同程度的 血管病变而使下肢保护功能减退和动脉灌注不足而发生的足 部溃疡和坏疽， 是长期慢性、 进行性肢端缺血和神经损伤的一 种病理状态， 也是导致糖尿病患者致残、 死亡的主要原因之一， 全球约 15 %糖尿病患者在其生活的某一段时间内发生过足部 溃疡或坏疽， 糖尿病足造成截肢者是非糖尿病患者的 5 倍 ～ 15 倍， 每年的截肢患者中糖尿病患者约占 50 % ［1 ］ ， 国内糖尿病患 者并发足坏疽为 0． 9 % ～1． 7 %， 年龄 ＞60 岁的老年患者并发 糖尿病足坏疽为 2． 8 % ～14． 5 %， 而国内此类患者的截肢率为 21 % ～66 % ［2 ］ ， 糖尿病已成为第三大威胁人类健康的慢性病， 我国糖尿病患病率为 9． 7 %， 已居世界第一位 ［2 ］ ， 其治疗困难， 费用昂贵， 患病率也显著升高， 严重威胁患者的健康 ［3 ］ 。因此， 我国中医药对糖尿病足的防止尤为重要。谢春光教授是我国著 名内分泌代谢病的专家， 四川省中医院主任医师及中医内科学 学术带头人， 从医 20 a 余， 积极倡导中医证候的标准化、 规范 化， 注重辨证论治， 造诣颇深， 医术精湛， 在长期的临床实践中自 拟中药足浴方防止糖尿病足， 疗效显著， 现报道如下。
1 病因病机认识
0 级糖尿病足是糖尿病足溃疡的高危足状态， 并发有严重 的周围血管病变、 周围神经病变、 自主神经病变， 是糖尿病严重 的慢性并发症之一， 西医常采用 Wagner 分级法 ［4 ］ ， 0 级糖尿病 足为有发生足溃疡危险的足， 皮肤无开放性病灶， 处于缺血期和 营养障碍期， 在祖国医学中可归属“血痹” 范畴， 最早见于《内 经》 ， 历代医家对其病机各有所述 ， 《内经》 曰∶ “曰膏粱之变， 足 生大疔。荣气不从， 逆于肉理， 乃生痈肿。 ” 指出与饮食的相关 性 。《古今医宗大全》 云 :“荣气不从， 逆于肉理， 故痈疽之发， 未有不从荣气之郁滞。 ” 可见营血与发病的关系密切 。《灵枢经 脉》 曰 :“手少阴气绝则脉不通， 脉不通则血不流。 ” 指出血脉瘀 阻在发病过程的重要关键性 。《诸病源候论·疽候》 中“疽者 ……饮食不节……阴阳不和营卫虚寒， 腠理则开， 寒客经络之 间， 经络为寒流所折， 则营卫稽留于脉……营血得寒则涩而不 行……故积聚成疽……发于足趾， 名曰脱疽” 等相关的描述， 可 见其病因病机多种复杂， 或饮食， 或久病， 或体虚导致消渴日久 而发病。谢春光教授认为， 0 级糖尿病足处于糖尿病足早期阶 段， 此时由于机体阴血不足， 肌腠失于灌溉出现皮肤干燥、 脱屑、 麻木和感觉迟钝， 继而阴虚及阳， 阳气亏虚， 抗邪无力， 乘虚入 络， 故阻于阴， 卫气败坏， 失于温养出现皮肤发凉、 皮色苍白， 最 终阳虚寒凝， 与血相搏， 血流失度导致脉络痹阻出现下肢刺痛， 皮肤瘀点瘀斑， 其病机总归本虚标实， 但以阳虚寒凝， 脉络痹阻 为主。
2 遣方用药
中药治疗糖尿病， 具有悠久的历史和独特的优势， 在此阶 段积极的预防和干预可以有效地控制病情进展， 谢春光教授以 寒凝、 脉阻为辨证要点， 主张以温经通络、 祛瘀止痛为基本治则， 根据多年临床经验自组足浴方治疗早期糖尿病足疗效显著， 其 命名糖痛外洗液， 组成:透骨草、 川椒、 艾叶、 木瓜、 苏木、 红花、 赤 芍、 白芷、 川芎、 桂枝、 生麻黄。方中透骨草入肝经血分， 活血散 瘀， 专治止痛， 活血利气之功， 血气通则不痛;川椒散寒止痛， 《本草纲目》 曰 :“椒， 纯阳之物， 气味辛而麻， 其气温以热……入 右肾补火， 治阳衰溲数， 足弱” ;艾叶暖气血而温经脉;木瓜酸味 入肝， 舒经活络， 除痹止痛;苏木活血散瘀， 消肿止痛 ， 《本草经 疏》 曰 :“此药咸主入血， 辛能走散， 败浊淤积之血行， 则二经清 宁， 而诸证自愈” ;红花和血通经， 祛瘀通脉， 消肿止痛 ， 《本草经 疏》 称 “乃行血之要药 ” ， 《药品化义 》 :“红花， 善通利血经脉， 为 血中气药， 能泄而又能补， 各有妙义， 则过于辛温， 使血走散…… 取其辛味， 色赤以助血海， 大补血虚， 此其调畅而和血也” ;赤芍 善行血中之滞， 散邪逐瘀之意 ， 《神农本草》 曰 :“除血痹， 破坚 积” ;白芷 《医宗金鉴 》 “通经理气而疏其滞” 活血散结， 脱毒生 肌， 用于痈疽肿痛未溃， 祛痒止痛， 润泽肌肤 ， 《本草汇言 》 :“白 芷……如四肢麻木， 脚弱麻痹 ” ， 《本草求真 》 :“能温散解托， 而 使腠理之风悉去， 留结之痈肿潜消” ;川芎既能活血祛瘀以通 脉， 又能行气化滞以止痛， 通达气血， 外科痈肿常用之品 ， 《本草 汇言 》 :“尝为当归所使， 非第治血有功， 而治气亦神验也……痛 痒疮疡， 痈疽寒热， 脚弱痿痹， 肿痛却步， 并能治之” ;桂枝辛， 甘， 温， 可通阳行瘀 ， 《长沙药解 》 :“桂枝入肝家而行血分， 走经 络而达荣郁” ;生麻黄散寒破结， 活血消痈 ， 《千金要方 》 :“既当 借其轻扬， 以开痹着” ， 与桂枝并行， 乃为散寒之用， 以开内之闭 塞。由此可见， 本方以辛散温热药为主， 善治瘀血阻络证， 达到 通则不通的目的。谢教授在诊治过程中注重辨证论治， 随症加 减， 药症相符， 如皮肤瘙痒则加入苦参、 白鲜皮、 地肤子、 土茯苓; 下肢痛甚加川乌、 草乌;麻木偏重者加独活、 没药以切中病机， 达 到药到病除。其用法:中药浸泡 30 min， 武火煎沸， 温火煎煮 15 min， 取汁 3 000 mL， 温度控制 35 ℃ ～ 38 ℃， 足浴 20 min ～ 25 min， 2 次/d， 早晚各 1 次。注意必须因人而异， 根据个体耐热 程度适当控制水温， 防止烫伤皮肤引起局部感染。谢教授认为， 其病位于四末， 外洗可引药透经入脉， 入血止痛， 长于肌肤， 中药 足浴可通过药液的温热刺激、 蒸汽和搓洗以达到清洁足部的作 用， 同时中药在热能作用下通过皮肤孔穴、 腧穴使足部血管扩 张， 经络传递， 可使机体气血运行通畅 ［5 ］ ， 现代医家常采用此法 治疗糖尿病足， 能起到扩张足部血管、 改善血供、 促进侧支循环 建立和促进代谢的作用。因为此法是直接针对糖尿病足血脉瘀 阻的病机而采取的治疗手段， 所以能较好地控制局部症状 ［6 ］ 。
3 医案举隅
林 × ， 男， 66 岁， 2017 年 3 月就诊。主诉:血糖升高 9 + a， 伴 左下肢疼痛 1 + 月。现病史:9 a 前患者因体检发现血糖升高， 查 空腹血糖 16． 2 mmol/L， 诊断 “2 型糖尿病” ， 口服降糖药血糖控 制欠佳， 后改诺和锐皮下注射早 14 U， 晚 12 U， 血糖控制空腹 7 ～9 mmol/L， 餐后血糖 11 mmol/L 左右， 1 个月前患者无明显诱 因出现左下肢疼痛， 偶自觉发凉。刻下症:左下肢疼痛， 自觉发 凉， 脚后跟尤甚， 小便正常， 大便稀薄， 舌淡苔白， 有瘀斑， 脉沉 弦;个人史:抽烟 30 + a， 5 支 ～ 6 支/d， 戒烟 3 + a， 少量饮酒。既 往、 过敏、 家族史无特殊。体格检查:体型中等， 查体合作， 双下 肢皮肤干燥， 弹性较差， 左下肢有轻微色素沉着， 足背皮温下降。 辅助检查:葡萄糖 10． 65 mmol/L， 糖化血红蛋白6． 5 %。中医诊 断:血痹— — —阳虚寒凝脉络痹阻证;西医诊断:2 型糖尿病;糖尿 病足 0 级。方予糖痛外洗液以温经通络， 活血止痛。
具体用药: 透骨草30 g、 桂枝18 g、 川椒30 g、 艾叶10 g、 木瓜30 g、 苏木50 g、 红花12 g、 赤芍30 g、 白芷12 g、 川芎15 g、 生麻黄10 g， 7 剂， 水煎 洗， 分洗 2 次， 每次 3 000 mL， 餐后 1 h 后。1 周后复诊， 患者未 述不良用药反应， 自觉肢端发凉有所缓解， 予原方加川乌 10 g， 草乌 10 g， 2 周后复诊， 患者述疼痛明显好转， 随访 4 周未复发。 按语:谢春光教授认为， 患者老年男性， 发病缓， 病情重， 就 其主诉和现症， 属祖国医学之 “血痹” 范畴， 经四诊合参， 结合舌 脉， 当辨阳虚寒凝脉络痹阻证。患者年事已高， 久病不愈， 气血 本虚， 寒邪乘虚而入， 一方面邪伤阳气， 机失温阳出现自觉发凉、 大便稀薄、 舌苔薄白;另一方面邪气内舍于血， 寒血相搏， 络脉不 通， 血行不畅， 不通则痛， 故见下肢疼痛且舌有瘀斑。本方中透 骨草、 苏木、 红花、 川芎活血散瘀;桂枝、 川椒、 艾叶温经散寒;木 瓜舒经活络;赤芍除血破坚;白芷、 生麻黄散结消痈， 谢教授因证 立法， 循法遣方， 方药结合， 丝丝入扣， 循于古而不拘古， 将中医 药在临床中的应用发挥得淋漓尽致。
来源：中医外治杂志 作者：金彩云 张恒 龚光明 李美玲 程明秀 谢春光