阈下抑郁(subthreshold depression, SD)是指存在轻度抑郁症状的情绪状态，且尚未达到抑郁症诊断标准[1]。临床上将亚综合征抑郁、复发性短暂性抑郁、轻型抑郁障碍，以及具有《美国精神障碍诊断统计手册(DSM-Ⅳ)》中的1～2项抑郁症状，且病程大于两周者均列入“阈下抑郁”范畴[2]。中医认为神志失调、五脏气血失和是阈下抑郁的主要病机，其病位在脑，病本在肝，涉及五脏[3]。较抑郁症而言，阈下抑郁属于“未病”范畴。针灸疗法是临床治疗阈下抑郁的常用方法，可减轻抗抑郁药物的毒副作用及药物依赖性，体现了中医治未病思想。本文主要从调体、调神、选法3个方面浅析针灸治疗阈下抑郁的临床策略，现介绍如下。
1 疏肝调体
体质是由先天遗传和后天获得所形成的，人类个体在形态结构和功能活动方面所固有的、相对稳定的特性。由于体质的差异，人体阴阳气血和津液盛衰的变化情况也有所不同，其中气郁质与抑郁状态的关系最为密切[4,5]。研究表明，气郁质约占抑郁症患者的24.80%,高于第2位的气虚质(占比16.67%)[6]。气郁质人群易产生非适应性认知，诱发抑郁情绪的产生，多表现为忧郁烦闷、敏感多疑等[7]。中医认为，郁证之始为气滞，郁而不舒，皆肝木之病矣，肝气郁结失畅，则易形成气郁体质。抑郁多与肝性悖逆有关，故治疗阈下抑郁当从肝论治，疏肝解郁[8]。谢敏[9]对30例气郁质阈下抑郁患者进行颐神调气针刺治疗(选用太冲、合谷等穴),结果显示颐神调气针刺法可改善患者抑郁症状，降低患者气郁体质评分。五脏之病取其原，太冲为足厥阴肝经之输穴、原穴，可疏肝理气调神，治疗与肝有关的情志病首选此穴。合谷为手阳明大肠经原穴，属阳主表，镇静活络，与太冲合称为“四关穴”,临床治疗抑郁时，常合用太冲、合谷两穴以调节机体神经递质水平，改善患者抑郁状态，提高认知水平[10]。任首臣[11]采用“郁十针”治疗轻、中度抑郁患者30例，选取太冲、百会、神门等穴进行针刺，每次30 min, 治疗30次后，治疗后患者中医证候评分、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分均较治疗前明显改善(P<0.05),且疗效优于传统针刺。
2 扶阳调神
阈下抑郁属于阴病[14]。《素问·根结》曰：“用针之要，在于知调，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。”根据五脏藏神理论，情志以五脏精气为物质基础，是五脏功能活动的外在表现。肝在志为怒，脾在志为思，神志不畅，郁怒多思，心神失调，易致肝失疏泄，肝郁抑脾，脾失运化，营血渐伤，气血不足，又会导致心脾两虚，心失所养，神失所藏，心神不安，乃至五脏之阳无所依也。因此，中医治疗阈下抑郁注重扶阳调神，针刺多选用督脉和膀胱经腧穴，如百会、神庭、背俞穴等[13]。
督脉为阳脉之海，总督一身之阳气，根据阴阳互根理论，阳中有阴，阴中有阳，故督脉可以调节机体阴阳平衡，调理神志[14]。百会为诸经脉之气汇聚之处，为督脉和足太阳膀胱经交会穴，针刺可调动阴阳、情志，改善大脑功能。神庭同属督脉，针刺该穴有清头散风、镇静安神的作用。郝晓慧[15]研究表明，督脉压痛点与抑郁症躯体症状的出现具有高度相关性。宋小娟等[16]研究表明，通督调神针法能够调节抑郁模型大鼠的下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进，减少因机体神经、免疫等系统功能紊乱引起的抑郁现象。白露[17]以通督调神针刺法为主(针刺百会、神庭等穴)联合艾灸百会、足三里、肝俞、脾俞治疗肝郁脾虚型阈下抑郁患者30例，每次20 min, 每周3次，治疗4周后，患者中医证候、HAMD评分、流调中心用抑郁量表(CES-D)及健康调查量表(SF)-36评分较治疗前明显改善(P<0.05),通督调神针刺组总有效率高于单纯艾灸组(P<0.05)。徐娇等[18]应用通督调神针刺法(选穴：头三针、额三针、内关、神门、膻中、素髎、人中、承浆、大椎、中脘、关元、合谷、太冲、三阴交)治疗抑郁症患者44例，每次20 min, 治疗30次后，通督调神针刺组HAMD评分及中医脾胃证候积分显著优于传统针刺组(P<0.05)。足太阳膀胱经在十二经中阳气最盛，上联大脑，交通心肾，其上有可调节五脏气机的背俞穴和与五脏俞相对应的五志穴，故针刺膀胱经有温通阳气、调摄养神的作用。房颖[19]通过针刺五脏背俞穴治疗亚综合征抑郁患者30例，治疗8周后，观察组治疗总有效率为79.4%,高于对照组的22.2%,差异有统计学意义(P<0.05),提示针刺背俞穴治疗亚综合征抑郁疗效确切，可改善患者抑郁症状。
3 针灸选法
目前，临床治疗阈下抑郁的针灸方法以电针、体针、艾灸为主，其中针刺与艾灸既可分别施治，亦可配合使用。电针疗法是在传统针刺基础上加以电刺激。研究表明，应用电针疗法干预阈下抑郁可增强患者大脑皮层兴奋性，平衡脑部的兴奋与抑制，有效调节中枢神经系统，同时电刺激可使肌肉持续进行规律跳动，加快血液流动速度，促进脑部血液循环，恢复患者脑干网状结构功能，从而发挥治疗作用[20]。动物实验显示，电针可减轻大鼠海马CA1区神经元的破坏，抑制白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α表达[21],改善抑郁模型大鼠抑郁样行为及海马超微结构[22]。张文悦[23]收集阈下抑郁大学生79例，分别施以电针、认知行为疗法、综合(电针联合认知行为疗法)治疗，治疗8周后，3组患者生存质量量表(WHOQOL-BREF)评分均提高、CES-D评分均降低，其中电针组躯体及活动迟滞因子分减分率较高(P<0.05),表明电针对阈下抑郁患者躯体、生理症状的改善作用更明显。
“艾叶苦、微温，无毒，主灸百病。”(《名医别录》)艾灸具有温阳开郁、振奋阳气的作用，可恢复机体阴阳平衡，达到治疗阈下抑郁的目的。丁宁等[24]研究表明，艾灸可调节应激抑郁大鼠前额皮质5-羟色胺系统及5-羟吲哚乙酸受体功能，从而发挥抗抑郁作用。覃美相[25]观察“宣阳调气法”针刺结合麦粒灸治疗阈下抑郁的临床疗效，其中针刺取百会、印堂、膻中、合谷(双)、太冲(双),麦粒灸取大椎、至阳、命门、中脘、下脘、气海、关元，每次针刺30 min, 每穴灸3壮，治疗12次后，观察组中医证候积分、CES-D评分、HAMD评分、健康调查量表(SF)-12评分均低于治疗前及对照组(P<0.05)。梁胜波[26]通过隔姜悬灸六神穴(神藏、神封、神庭、神道、神门、四神聪)配合心理护理治疗老年脑卒中后肝气郁结型抑郁患者44例，每日灸1次，每穴灸5 min, 治疗两个月后，观察组患者HAMD评分低于常规治疗组(P<0.05),观察组治疗总有效率高于常规治疗组(P<0.05)。
此外，头针、耳针、眼针、舌针等微针系统，以及杵针、穴位埋线等特殊针法治疗抑郁类情志疾病也有较好的临床疗效。丁子健等[27]认为肝郁脾虚型阈下抑郁与阳气不足或郁遏、心神失养、肝脾不和、心肾不交等密切相关，并根据患者证候特点，基于易医理论及脐全息理论，提出坎+震/巽+离+坤的选穴方法。
4 小结
阈下抑郁是抑郁症的过渡阶段，早期干预及治疗对改善患者身心健康，避免患者情绪恶化，控制抑郁症的发病率有着重大意义。针灸治疗阈下抑郁从调体、调神出发，选择适宜的针灸方法，可有效改善患者抑郁状态，具有较好的临床疗效，为临床制定阈下抑郁针灸干预策略提供依据，值得进一步临床推广应用。
来源：中国民间疗法 作者：王雪 王鑫乐 卢琦 王洪彬
华北理工大学