雷诺病是血管神经功能紊乱所引起的肢端小血管阵发性痉挛性疾病, 又称肢端动脉痉挛症[1]。在中医中属于“血虚寒厥”范畴, 以阵发性四肢远端对称性的间歇发白, 渐转为发绀, 伴有疼痛、麻木、发凉或感觉迟钝, 继而潮红变暖, 恢复正常为主要临床表现, 常因寒冷刺激或精神紧张而诱发[2]。现代医学目前对本病尚无特效疗法, 近年来中医药治疗本病取得了较好的疗效。
王松龄教授是河南省中医院主任中医师, 第5、6批全国老中医专家学术经验继承工作及学位指导老师, 中医师承博士生导师, 享受国务院政府特殊津贴专家。王松龄教授在临证过程中, 善于从总体调节气血阴阳, 以扶正通痹为总则。现将王松龄教授辨治雷诺病的思路和诊疗经验总结如下。
1 病因病机
中医虽无“雷诺病”之病名, 但在古代文献中早有类似记载, 如成无己《伤寒明理论》指出:“伤寒厥者, 何以明之?厥者, 冷也, 甚于四逆也。经曰:‘厥者, 阴阳气不相顺接, 便为厥。’厥者, 手足逆冷是也, 谓阳气内陷, 热气逆伏, 而手足为之冷也。”指出本病因阴阳不和而发病。王松龄教授认为本病的发生与自身体质、生活环境及饮食等密切相关, 其病位主要在脾、肾, 病变多累及肢体远端, 正虚卫外不固是寒厥发生的内在基础, 感受外邪是寒厥发生的外在条件。病因多为先天禀赋不足、后天饮食失调、气血虚弱、体虚受寒、情志不畅等, 以脾肾阳虚、气血失荣、寒邪痹阻经络、四肢失于温养为总病机。其病性总属本虚标实, 以气血不足、脾肾阳虚为本, 寒凝、血瘀、气滞为标。
《素问·举痛论》云:“寒气入经而稽迟, 泣而不行, 客于脉外则血少, 客于脉中则血不通。”《素问·五脏生成》曰:“卧出而吹之, 血凝于肤者为痹。”王松龄教授认为脾胃为后天之本, 气血津液生化之源, 人体的肌肉组织、四肢都要依靠气血的濡养, 才能使肌肉丰满, 四肢活动有力。肾为先天之本, 肾阴、肾阳是其他脏腑阴阳的根本, 为生命活动之根。王松龄教授认为本病多与脾、肾有关, 由于脾肾阳虚, 阳虚则外寒, 阴寒之邪凝滞, 四肢失于阳气之温煦, 故见肢体冷凉苍白;寒邪客于经脉, 闭阻气血, 阳气不能外达四末, 致血瘀脉络, 而致肢体青紫、暗红、胀痛;病程日久, 寒邪郁久化热, 热聚生毒, 热盛肉腐, 引起气血瘀滞, 则终导致肢端发生溃疡, 甚或发生局部坏疽、皮肤发红肿胀、皮肤破溃等。又因脉管为气血运行通道, 脉管功能正常则营血才能运行于脉道之中, 故王松龄教授在固护正气、温补脾肾的基础上, 兼顾祛邪通络, 从整体辨治本病, 正如《灵枢·本脏》云:“经脉者, 可以行气血而营阴阳, 濡筋骨利关节者也。”
2 辨治思路
雷诺病临床常见的症状和体征包括:四肢发凉、麻木、疼痛, 肤色苍白或紫红, 舌质淡暗, 苔白, 脉沉细涩等。王松龄教授在前人的基础上结合自己多年的临床经验, 根据雷诺病的临床表现, 总结出独具特色的治疗理论, 善于从总体进行气血阴阳的调节。根据病因病机及发病时间的长短, 从虚实论治, 治疗以扶正通痹为基本原则, 根据临床表现的不同, 分别予以温补脾肾、散寒通脉、理气活血, 兼顾宣痹通络。
实证:标实为主者, 当根据寒凝、血瘀、气滞的不同, 分别给予散寒、活血、理气治疗, 同时配以疏肝健脾。散寒通脉法适用于以外寒侵袭为主者, 有明显的受寒史或久处寒冷之地史, 给予当归四逆汤加味, 麻木、疼痛感明显者, 可加水蛭、蜈蚣、乌梢蛇等虫类药。活血通经法适用于以舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等血脉瘀滞为主者, 常选用血府逐瘀汤加减治疗, 血瘀严重且长时间不缓解者可加刘寄奴、水蛭、路路通等活血温通之剂。疏肝理气法适用于因情志郁结而致脉流不畅者, 常选用柴胡疏肝散加减, 肢端肿胀疼痛明显者加威灵仙、生薏苡仁、木瓜等。
虚证:本虚为主者, 采取温补脾肾法, 同时配合行气活血。温补脾肾法适用于脾肾阳虚、阴寒之邪凝滞者, 常选用右归丸和四逆汤加减;肤色青紫较重者加桃仁、红花、丹参等活血化瘀之品以通血脉。
3 分型论治
由于本病总属本虚标实错杂, 故王松龄教授认为治疗本病时当攻补兼施, 补虚不忘实, 泻实不忘虚, 从中医的整体观出发, 审因辨证, 分型论治。王松龄教授认为该病是由正气不足、脾肾阳虚、气血虚衰、经络闭阻所致, 故以扶正通痹为治疗原则, 并将该病辨证分为寒凝血脉、气滞血瘀、脾肾阳虚三型。
3.1 寒凝血脉
辨证要点:四肢发凉怕冷, 时而苍白、潮红, 遇冷后加重呈紫红或青紫色, 得热则痛缓, 伴有手指麻木、僵硬, 时有疼痛, 舌质淡暗, 苔白, 脉沉细涩。
治法方药:散寒通脉, 活血通络。用当归四逆汤加减。处方:当归30 g, 桂枝15 g, 细辛10 g, 赤芍20 g, 通草10 g, 炙甘草10 g, 吴茱萸10 g, 水蛭10 g, 蜈蚣1条, 乌梢蛇10 g, 桑枝30 g, 炮附片10 g (先煎) 。
3.2 气滞血瘀
辨证要点:平素手指肤色无明显异常, 但常于生气后出现肤色变白, 继而青紫, 最后潮红缓解。不发时以指端发凉为主, 常伴有两胁胀痛, 善太息, 舌紫暗或有瘀斑, 脉沉迟或沉涩。
治法方药:疏肝理气, 活血通络。用柴胡疏肝散加减。处方:黄芪20 g, 醋柴胡15 g, 枳壳10 g, 香附10 g, 郁金10 g, 川楝子10 g, 当归20 g, 川芎20 g, 醋乳香10 g, 醋没药10 g, 醋延胡索30 g, 穿山甲3 g, 土鳖虫10 g。
3.3 脾肾阳虚
辨证要点:四肢发凉, 肿胀麻木、疼痛, 肤色苍白或紫红, 畏寒喜暖, 脘腹胀满, 神疲倦怠, 或大便溏泄, 或有五更泄, 腰膝酸软, 舌质淡, 苔白, 脉沉细。
治法方药:温补脾肾, 散寒化瘀。用右归丸和四逆汤加减。处方:黑附片10 g (先煎) , 干姜20 g, 熟地黄30 g, 党参片30 g, 仙茅30 g, 黄芪20 g, 丹参30 g, 炙甘草10 g, 蜈蚣1条, 全蝎10 g, 山药30 g, 鹿角胶10 g, 当归10 g, 肉桂10 g。
4 验案举例
患者, 女, 47岁, 2015年4月3日初诊。主诉:双手指受冷后苍白、麻木、发凉4年。2011年10月出现双手第3、4指指端后有麻木感, 如蚁行, 继而肤色变为白色, 遇冷水及寒凉之物随即发作, 遇暖恢复。入冬后双手第2、3、4指遇冷变为苍白色, 逐渐转成暗紫色, 得温后为潮红色, 1 d数变。4年来入秋冬后病情加重, 手指麻木发凉, 全部为暗紫色, 入夏后症状减轻。2013年3月经某三甲医院诊断为雷诺病, 一直坚持用激素药物治疗 (具体药物及服用剂量不详) , 病情仍未见明显缓解。刻下症:手指皮肤出现对称性苍白、发麻、疼痛, 并呈间歇性改变, 鼻尖、面颊偶有苍白、发麻, 遇冷水及寒凉之物随即发作, 3 min左右开始缓解, 气短懒言, 神疲乏力, 偶有腰膝酸软, 月经量少, 色暗, 寐可, 纳差, 大便干, 舌体胖大, 边有齿痕, 舌质淡, 苔薄白, 脉细弱。既往史:否认有皮肤病传染病史, 否认红斑狼疮、类风湿病、风湿性关节炎病史, 无药物及食物过敏史。病机:脾肾阳虚, 寒邪内侵, 脉络瘀阻。西医诊断:雷诺病。中医诊断:血虚寒厥。证型:脾肾阳虚, 脉络瘀阻;治宜温补脾肾, 散寒化瘀。方药:右归丸和四逆汤加减。处方:黑附片10 g (先煎) , 熟地黄30 g, 党参片30 g, 仙茅30 g, 黄芪20 g, 丹参30 g, 干姜20 g, 炙甘草10 g, 蜈蚣1条, 全蝎10 g, 山药30 g, 鹿角胶10 g (烊化) , 当归10 g, 肉桂10 g。水煎, 每剂为200 mL, 分2次温服, 每日1剂, 连服7 d。
4月10日二诊:服药后麻木、疼痛减轻, 手指遇冷后仍发绀, 色泽变浅, 舌质淡, 苔薄白, 脉细弱。继服上方14剂。
4月24日三诊:除左手第3指遇冷后有轻度苍白发绀外, 其余手指均恢复正常, 精神好转。患者病情稳定, 停服汤剂, 制作为水丸药。方药:黑附片90 g (先煎) , 熟地黄180 g, 党参片180 g, 仙茅180 g, 黄芪150 g, 丹参180 g, 炙甘草90 g, 蜈蚣10条, 全蝎90 g, 山药180 g, 鹿角胶150 g (烊化) , 当归120 g, 肉桂90 g。用法:6 g/次, 3次/d。必要时加服中药汤剂, 以巩固疗效, 直到病情稳定后, 改为丸药长期服用, 以减少复发。随访半年患者病情好转稳定。
参考文献
[1]贾建平.神经病学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2008.
[2]张月, 施展, 何庆勇, 等.雷诺病中医辨证论治五法[J].中华中医药杂志, 2010, 25 (4) :537-539.
来源：中国民间疗法 作者：赵景州 李柱 候园园 王松龄