喘嗽贴敷剂治疗儿童哮喘111例
支气管哮喘是一种以嗜酸细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎症性疾病, 本质为气道的慢性炎症, 临床常表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷及可逆性气流受限[1,2]。传统医学认为, 本病属“哮病”“喘证”范畴[3], 是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中哮鸣有声, 呼吸气促困难, 甚则喘息不能平卧。与禀赋不足、风寒、寒湿有关。易因气候骤变而诱发。小儿哮喘的主要原因系由于肺、脾两经的气不足, 不耐风寒所致。一般急性支气管哮喘, 多为热证、实证;一般肺脾虚弱、反复发作, 已成慢性的, 多为寒证、虚证[4,5]。因此, 小儿哮喘, 不外乎寒热虚实。但临诊时必须注意寒热的转化, 虚实的互见[6]。
传统哮喘敷贴治疗因其无须服药, 简便易施, 长久以来运用于临床治疗, 特别是小儿的哮喘治疗, 疗效确切, 依从性好。但是同一方剂, 因制作工艺、方法、辅料成分及比例不同, 导致药性透皮深度不同, 而治疗效果有较大的差别;针对寒、热、虚、实的不同而调配不同药物成分和比例, 治疗效果也不同;选择不同贴敷的穴位, 其疗效也不甚相同。笔者根据当地位居长江以南的气候特点及小儿体质特征, 依清代名医张璐治疗咳喘的敷贴方为基础进行加减, 改进制作工艺, 遵从三伏节气, 选择背部肺俞、心俞、膈俞穴位进行贴敷治疗观察, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
以2011年7月14日~2013年8月20日江西省宜春市奉新县中医院已明确诊断为哮喘的111例儿童患者纳入观察。其中男71例, 女40例;年龄<1岁39例, 1岁~5岁72例;病程<3个月18例, 3个~6个月31例, >6个月62例, 平均21.1个月;平均病程5.2个月。将以上患者按随机数字表分为治疗组和对照组。治疗组59例, 其中男37例, 女22例;年龄<1岁21例, 1岁~5岁38例;病程<3个月16例, 3个~6个月29例, >6个月14例。对照组52例, 其中男34例, 女18例;年龄<1岁18例, 1岁~5岁34例;病程<3个月4例, 3个~6个月24例, >6个月24例。两组在年龄方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
表1 两组年龄比较 下载原表
表1 两组年龄比较
1.2 诊断标准
中医学根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[7]中儿科哮喘的诊断依据。临床医学参照中华医学会儿科呼吸学组《中国儿童哮喘诊断与防治指南》[8]。
1.3 纳入标准
符合中、西医小儿支气管哮喘的诊断标准。
1.4 排除标准
(1) 存在严重心、脑、肝、肾等疾病的患儿; (2) 虽符合诊断标准, 但治疗期间依从性不好的患儿; (3) 对所贴药物严重过敏或因药物刺激起疱, 皮肤破损而不能坚持再贴敷的患儿。
2 治疗方法
2.1 喘嗽贴敷剂制作
借鉴清代名医张璐的敷贴外治方[9]为主方进行加减制作。具体药物成分及比例:白芥子21 g, 延胡索21 g, 细辛12 g, 肉桂12 g, 生姜汁50 m L, 淀粉50 g。白芥子15%, 细辛10%, 延胡索15%, 生姜汁10%, 肉桂10%, 淀粉40%, 合计100%。制作工艺:采取粉碎、煎煮, 部分液体发酵法, 按配比组成, 反复揉按搓捻成软膏剂型, 冷藏备用。
2.2 使用方法
按每1 g~2 g调擦于3 cm×2.5 cm医用胶布上, 于肺俞、心俞、膈俞3对穴位任选一对穴位贴敷, 4岁以上为肺俞、心俞、膈俞三对穴位同时贴敷, 每剂贴敷4 h~24 h, 10 d次为1疗程, 3个月以内的婴儿医用胶布面积为2 cm×1.5 cm。两组均单纯采用喘嗽贴敷剂。非三伏贴对照组在全年三伏贴以外时候进行。每天贴敷1次, 每日贴敷4 h~24 h (视贴敷局部皮肤发红为度, 发疱即停止) , 10 d次为1疗程。治疗组, 采用非三伏天贴10次, 三伏天贴10次的治疗方法。
3 疗效分析
3.1 疗效标准[10]
治愈:哮喘完全控制, 哮鸣音消失, 1 a内未再发作1次哮喘, 3 a内发作次数每年<1次, 且症状轻微;好转:哮喘症状缓解或发作次数减少, 或虽发作, 需住院次数减少1次<;1 a内发作次数<2次, 3 a内发作次数每年<3次;无效:症状无变化, 发作次数不减少。
3.2 实验伦理学
(1) 实验遵循赫尔辛基宣言[11]相对应条款执行。 (2) 该课题申请江西省卫生厅中医药科研基金, 通过含伦理委员会成员的专家组评审立项, 课题立项批准编号2012 B015。 (3) 提高患者的依从性和减少不适感:由于三伏天气候炎热, 采用白天注意力分散的时候贴敷, 不使用空调, 夜间则可以使用空调。
3.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件, 计数资料比较采用卡方检验, P<0.05为差异有统计学意义。
3.4 治疗结果 (见表2)
表2 两组临床疗效比较 下载原表
例 (%)
表2 两组临床疗效比较
两组临床疗效比较, χ2=8.851, P=0.003, P<0.05, 差异有统计学意义。
3.5 随访结果
治疗1个疗程后, 分别对治疗组和对照组有效和无效的111例患儿进行电话随访和接诊随访, 治疗组至治疗3 a止, 共有2例无效, 对照组有5例无效。对照组有3例于第2年和第3年进行三伏贴治疗治愈。
4 典型病例
林×, 女, 4岁, 自出生3个月出现哮喘反复发作, 每年发作次数在10次以上, 2011年7月14日开始贴敷本穴位贴敷剂3次, 症状缓解, 共贴敷10 d, 至今未再发作。
5 讨论
5.1 疗效分布
哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一, 近20 a来, 哮喘发病率保持增加, 目前以每10 a 20%~50%比例增长。2004年世界卫生组织发表的《全球哮喘负担报告》公布, 目前世界范围内约有2亿哮喘患者, 2000年我国平均累计患病率在1.97%, 我国儿童哮喘患病率在0.74%~4.52%[12]。
通过对喘嗽贴敷剂三伏天贴敷组 (治疗组) 和非三伏天贴敷组 (对照组) 两组患者1 a~3 a的观察, 发现70%3岁以内患儿经过1个疗程的穴位贴敷, 不再复发或发生哮喘的次数明显减少;病情变化为每次发作症状减轻, 原需住院者改善为门诊进行穴位贴敷即可, 因而减少了重症哮喘患儿发作的频率, 特别是感受风寒引发的虚实夹杂型患者受益最大。
5.2 哮喘发作与气候因素的关系
作为地处长江流域以南地区, 哮喘发作有与北方不同特点。熊训斌等[13]通过探讨儿童哮喘发作与气候因素的关系发现, 温度差>10℃、气温0℃~10℃;相对湿度>80%、<80%发病率高。除已能明确过敏变态反应原引起哮喘或哮咳外, 气象因素作为0岁~3岁婴幼儿主要发病因素之一。另外年龄是儿童哮喘表现中最强决定因素[14]。
5.3 疗程及选穴特点
由于本病常反复发作, 迁延不愈, 因此病程越长, 对小儿生长发育的影响越大。若长年仍反复发作, 则难以根除而成为终身痼疾[15]。国内目前采用的三伏贴为10 d 1次, 即头伏、中伏、末伏, 根据笔者几年的治疗观察情况看, 以10 d 1次为宜, 选用督脉区域的肺俞、心俞、膈俞, 取得较为稳定的疗效。选用督脉区域穴位属中医中的阳穴, 婴幼儿因常阳不足而阴有余及稚阴稚阳。阳穴的感受器产生的物质如肾上腺素能受体如β2受体兴奋在支气管平滑肌松弛而达到解痉的目的[16]。制剂要求对皮肤的刺激和不舒适感不能太大, 以有助于小月龄儿使用, 提高患者的依从性和适应范围。
5.4 贴敷后免疫性水平调节
临床观察中发现, 发作症状较重的患儿经治疗前后对比, 血清Ig E水平较治疗前有明显下降。其机理可能与对多种免疫球蛋白的影响、降低血中嗜酸性粒细胞、减少肥大的细胞释放致敏介质, 调节T淋巴细胞亚群对白介素的影响, 对血浆内源性NO的影响, 对神经内分泌的调节作用[17]等有关。
5.5 贴敷治愈的判断
临床观察中, 只要贴敷后易起疱者, 不复发的比例更高, 特别是半岁以内的患儿, 即使不进行三伏天贴敷, 也较易完全治愈, 经3 a的观察和随访, 未发作的比例最高。王烈[18]认为哮喘一时治好, 其他未犯, 这都不属于真正治愈, 而是假愈, 真正治愈是治疗后日久未复发, 一般而言, 10 a未复发近似于真正治愈。
5.6 贴敷的适应人群
本穴位贴敷剂只适宜风寒气虚患者[19]。如寒热夹杂或热证、本虚标实证者, 需先清热或化湿热, 或滋阴转为平和偏寒体质时方可进行治疗。也可选用一组如小儿清热宣肺贴膏方剂等。治疗中发现哮喘合并变应性鼻炎患者, 经贴敷治疗后, 哮喘缓解, 变应性鼻炎同时得到治愈。先患哮喘后患变应性鼻炎者, 疗效好。先患变应性鼻炎, 后患哮喘者, 疗效差, 但仍能缓解症状。有多例先患哮喘后发生变应性鼻炎者, 经治疗, 哮喘控制, 继续治疗, 变应性鼻炎缓解, 再发作抽动症, 经天麻钩藤饮加减和羚羊角粉治疗后, 抽动症状缓解。哮喘、变应性鼻炎、抽动症先后治愈。其发病和治疗的中西医机理有待进一步研究和更大样本的观察比较。
5.7 喘嗽贴敷剂治疗小结
哮喘为邪实正虚之证, 治疗应区别脏腑之所属, 了解脾、肺、肾的主次, 邪实多分寒痰、热痰之不同。若病程日久, 发作持续, 而出现危重证候时, 应采用中西医两法治疗[20]。吕荧等[21]使用伏天“炙贴”治疗哮喘通过免疫学指标观察了30例灸贴后, 发现Ig G明显增加。
5.8 制作工艺
优化制作工艺参考张仲源等[22]肩周膏的制备工艺, 采用粉碎、液取、醇提工艺的方法改进, 采用传统和现代工艺的方法制成膏剂, 并选用梁秉文等[23]水溶法胶体制备工艺。改进后的贴敷剂具有原方法同等治疗效果, 患者携带和使用更方便。
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来源：中医外治杂志 作者：熊训斌 邹隆娇 游立华 刘婷 熊芳 帅敏 付荣辉 陈洪娇 刘子修 梁秉文