支气管哮喘是由多种炎性细胞介导的气道慢性炎性疾病, 常存在气道慢性炎症、高反应性和广泛多变的可逆性气流受限[1,2];哮喘属中医“哮病”“喘病”范畴, 《内经》称之为“喘鸣”“呼喘”。近年研究[2,3]表明, 哮喘发病率在世界范围内日渐上升, 全世界各年龄层的人群均受到该病的困扰。针灸在治疗哮喘方面有着悠久的历史, 并因其简便、不良反应少等原因在哮喘的临床治疗中发挥着关键的作用, 其疗效在临床与文献中均得到证实, 但对于其中的穴位配伍规律进行分析的文献却很少。本研究通过检索与查阅针灸治疗支气管哮喘的相关文献, 利用中医传承辅助平台 (V2.5) 对针灸治疗支气管哮喘的穴位配伍规律进行数据提取, 分析各穴位处方中的规则, 挖掘并整合出核心穴位组合以及新穴位处方, 为临床上治疗本病提供参考, 同时为针灸治疗支气管哮喘的进一步研究提供统计学依据[4]。
1 资料与方法
1.1 资料来源与检索策略
选择中国知网 (CNKI) 、维普数据库 (VIP) 及万方数据库 (WANFANG DATA) , 以“针灸” (模糊) AND“哮喘” (模糊) NOT“进展”为检索式, 检索入口选择“篇名”, 检索1998—2018年所收录的涉及“针灸治疗支气管哮喘”的文献, 不包含研究进展类文章。检索到相关的文献记录共计120条。
1.2 软件系统
运用中医传承辅助平台 (V2.5) 进行穴位组穴分析, 本系统由中国中医科学院中药研究所与中国科学院自动化研究所联合开发, 具有中医临床诊疗采集、中医药本体知识管理、中医药信息检索、中医药数据分析等功能[5], 其中数据分析功能可进行频数统计、关联规则、复杂系统熵聚类[6,7]及无监督熵层次聚类等分析, 其原理是将文本型数据转换成结构化数据后, 再利用数据挖掘算法进行分析, 因此本软件可用于针灸处方的储存、分析以及挖掘。
1.3 纳排标准
1.3.1 文献纳入标准
(1) 关于针灸治疗支气管哮喘的临床对照研究或临床观察; (2) 疗效确切; (3) 有明确的穴位处方。
1.3.2 文献排除标准
(1) 理论探讨、综述等非临床研究文献; (2) 重复报道的文献; (3) 非十四经腧穴为主要研究目的的文献 (如耳穴、头针、穴位贴敷等) ; (4) 运用非传统针灸疗法 (如腹针、浮针、董氏奇穴等) 的文献。
1.4 穴位名称规范
参照《腧穴名称与定位》[8], 对纳入的文献中的穴位名称进行规范统一。
1.5 数据处理与分析
利用中医传承辅助平台 (V2.5) 中的“临床采集系统”, 录入文献中的穴位处方信息, 建立数据库。通过“数据分析系统”中的“组方分析”功能, 分析穴位分布情况;设置支持度为17、置信度为0.6, 分析各处方中的配穴规律;设置相关度为7、惩罚度为2, 聚类分析核心处方, 并以网络可视化的图表进行展示。
2 结果
严格按照纳入及排除标准筛选文献, 最终获得合格文献81篇。
2.1 穴位使用情况
84首穴位处方中, 共有58个穴位, 出现频次最高的穴位依次为肺俞 (67次) 、定喘 (46次) 、大椎 (31次) 、肾俞 (30次) 、风门 (28次) 、膻中 (25次) 及足三里 (25次) 等。见表1。
某穴位频率=某穴位频次/总处方数×100%;总处方数:84。
2.2 穴位组合分析
得到穴位组合13个, 见表2, 按频次排序, 依次为肺俞/定喘 (42次) 、风门/肺俞 (27次) 、肺俞/肾俞 (26次) 、肺俞/大椎 (26次) 、定喘/肾俞 (22次) 、肺俞/足三里 (21次) 及肺俞/定喘/肾俞 (20次) 等。得到穴位规则, 见表3, 表中“→”表示当左边穴位出现时右边穴位出现的概率, 如风门→肺俞为1, 意为当风门出现时, 肺俞出现的概率为100%。根据“网络展示”功能, 将穴位组合规律以可视化的网络图呈现出来, 见图1, 图中点为使用频率最高的穴位, 点与点以线连接, 代表穴位组合情况。
2.3 穴位配伍的核心处方分析
衍化出3个穴位的核心组合8个;基于熵层次聚类, 得到治疗支气管哮喘的新方组合4首。从核心组合中发现取穴有15个, 涉及5条经脉, 所选穴位多取督脉、手太阴肺经、足太阳膀胱经及足阳明胃经的穴位。见表4、5。
3 讨论
支气管哮喘属于中医学“哮病”的范畴, 由于先天禀赋不足、脏腑功能失调致宿痰内伏于肺, 又因外感、饮食、劳倦、情志等因素诱发, 从而导致痰阻气道、肺失肃降、痰气搏击而发出痰鸣气喘之声[9]。哮病为本虚标实之病, 标实为痰浊, 本虚为肺脾肾虚。因痰浊而导致肺、脾、肾虚衰;肺、脾、肾虚衰又促使痰浊生成, 使伏痰益甚, 且脏腑虚衰又降低了机体抗御诱因的能力。本虚与标实互为因果, 相互影响, 故本病难以速愈和根治。
《素问·阳明别论》言:“阴争于内, 阳扰于外, 魄汗未藏, 四逆而起, 起则熏肺, 使人喘鸣”, 不管后世如何认识哮病, 在最开始的黄帝内经时期, 所有疾病包括哮病都是由于阴阳失衡导致的, 后世医家认为哮病的治疗原则为发作期治标, 间歇期扶正固本, 但针灸治疗从来不是简单的或泻或补, 而是通过调整人体阴阳平衡从而达到治病目的, 皆言穴位具有双向调节作用, 然而穴位实为单向调节作用, 是将人体往阴阳平衡这个方向调节。
本次纳入分析的84首穴位处方中涉及穴位58个, 通过分析, 可总结出治疗支气管哮喘的常用穴位有肺俞、定喘、大椎、肾俞、风门、膻中、足三里、天突、脾俞、列缺及太溪等, 常用穴位组合有风门/肺俞、风门/大椎、肺俞/定喘、肺俞/肾俞和肺俞/足三里等。通过进一步演化, 发现以下4首新穴位处方: (1) 足三里、膻中、定喘、大椎; (2) 定喘、肺俞、太渊、风门; (3) 鱼际、列缺、丰隆、孔最; (4) 列缺、膏肓、肾俞、天突。
从数据分析结果中可以总结出针灸治疗支气管哮喘的穴位配伍及治法有以下特点: (1) 配伍特点:近治远治并用。由穴位规则及常用组合中可知临床治疗哮病常用的选穴方式有循经选穴, 如太渊、列缺和孔最为手太阴肺经上的穴位;局部选穴, 如定喘、天突、膻中和肺俞为胸背部肺脏所处上的穴位;还有辨证选穴[10], 如脾虚者用足三里, 痰热者用丰隆、鱼际, 肾虚者用肾俞。在核心穴组及网络模式图中不难发现, 足三里、鱼际、列缺和太渊等四肢的五输穴常与肺俞、风门和膏肓等背部穴位有着密切联系[11], 远近相配, 除可以治疗本经循行所及的远处组织器官脏腑的病症, 亦可治疗表里经脉病症。如足三里与肺俞、定喘, 在穴位规则里具有非常高的置信度;又如新穴位处方中的足三里与膻中、定喘, 太渊与肺俞、风门、定喘, 列缺与天突, 列缺与天突, 肾俞与膏肓。 (2) 治法特点:祛邪同时扶正, 共奏阴阳平衡。祛邪之法, 一散风邪, 二祛伏痰。哮病的病理因素以痰为主, 丹溪云:“哮病专主于痰”, 诱因则以感受外邪为主, 外邪与伏痰相搏, 而至致喘息不能平卧, 因此针灸治疗哮喘, 在选穴上不乏有以祛邪为主的穴位, 如列缺、定喘、风门和天突等。列缺既为肺经络穴, 又为八脉交会穴, 通任脉, 可通肺气, 治寒痰[12], 与大椎合用, 可解散外寒表邪, 共调任督阴阳平衡。风门顾名思义为风邪出入之门, 可祛风解表、泄肺热, 亦可益气固表[13]。天突下气祛痰效果最佳, 治喘息不得卧之证, 《玉龙歌》云:“哮喘之证最难当, 夜间不睡气遑遑, 天突妙穴宜寻得, 膻中著艾便安康”, 天突祛邪作用强, 与膻中合用则可宣通气道、降气化痰。东垣曰:“治风寒之邪, 治其各脏之俞”, 故针刺肺俞除了有激发肺脏经气以达补肺益气之效外, 亦可驱散风寒。以上穴位皆为临床上常用, 且经熵层次聚类分析为高频率高相关的穴位组合, 而新穴位处方则挖掘了临床使用中低频率高相关的穴位组合, 如新方3中使用了鱼际、列缺、丰隆和孔最, 更是体现了治疗哮病散风邪、祛伏痰的治法特点[14]。
扶正之法, 一培元气, 二扶卫阳[15]。哮病本质为肺脾肾虚, 先天禀赋不足所致, 故注重祛痰散邪之余, 亦应注重固本培元, 在临床上常选用肺俞、足三里及肾俞等穴顾护脾胃、温养肾元, 以达扶正固本培元、补脏腑虚损之效。足三里乃足阳明胃经合穴, “所入为合”, 足阳明胃经多气多血, 其经气汇聚于此穴, 针刺此穴可扶胃气、补五脏, 是重要的保健强身要穴。“治脏者, 治其俞”, 针刺肺、脾、肾三脏俞可激发经气, 有补肺益气、健脾祛痰、补肾培元之效, 此为培元气之法。哮病的诱因中尤以感受外邪为甚, 外邪侵袭导致肌肤腠理失于表散, 外邪蕴肺壅阻肺气而致气不布津、聚液生痰。因此治疗哮病也应注意激发阳气、顾护卫阳。卫阳即卫气, 是水谷精微中彪悍滑利的部分, 行皮肤分肉之间, 以抵御外邪入侵。大椎位于督脉, 又是诸阳之会, 可振奋全身阳气、抵御外邪, 与肾俞相配, 上升发卫阳, 下温补肾阳;与列缺、太渊相配则有解表、散风寒之效;与任脉之膻中、天突相配则可调和机体阴阳, 起到拨乱反正的作用, 使气机和顺[16]。
新穴位处方的治法为祛邪与扶正同时兼顾, 而不单局限于发作期或缓解期仅祛邪或仅扶正的做法, 可使阴不争于内, 而阳不扰于外, 使机体重归阴阳平衡。
4 结语
本研究通过中医传承辅助平台对针灸治疗支气管哮喘的取穴规律及组方规则进行分析和总结, 发现针灸治疗支气管哮喘的新穴位处方的配伍特点为“近治远治并用”, 治法特点为“祛邪同时扶正, 共奏阴阳平衡”。本研究得到的配穴规律、核心穴组和新穴位处方可为临床治疗支气管哮喘提供参考, 新方可两两组合, 交替使用, 尤其适合在基层社区医院推广使用。
来源：针灸临床杂志 作者：叶雁影 田宁