李蓉是成都市名中医, 全国及四川省名老中医专家学术经验继承人, 师承张勇、刁本恕、李洪成、李观荣、王静安等多位名老中医, 集众家之长, 从医30余年, 擅长中西医结合及用灸法治疗内科各种疑难杂症, 尤其是治疗各种呼吸系统疾病。笔者有幸随诊李蓉老师2年余, 深感李蓉老师治疗久咳的临床疗效显著, 故简述如下, 供同道参考。
1 李蓉治疗久咳的临床特点
1.1 机圆法活, 辨证准确
李蓉老师认为疾病的治疗, 首先必须建立完整而周全的临床思路。临证时, 患者虽以咳嗽为主, 但因病程较长, 伴随症状繁杂, 病情偏重, 李蓉老师善于抓住关键病机, 理清治疗思路与步骤, 治疗常有奇效。久咳的辨证, 首分虚实。实证, 先分外感内伤。“风为百病之长”, 风邪致病, 多兼夹为病。临床见干咳为主, 阴虚体质者, 主要考虑风燥犯肺, 以桑杏汤为主方加减治疗。咳嗽见白泡痰多, 痰湿体质者, 多考虑风痰犯肺, 以止嗽散为主方加减治疗。痰咳则主要分为痰湿咳嗽和痰热咳嗽, 痰湿咳嗽以二术二陈汤为主方治疗;痰热咳嗽在临床多见咳嗽, 咯黄痰, 胸闷痛, 尤其以长期吸烟者多见, 选用清金化痰汤为主方治疗。湿热咳嗽是川渝地区比较常见的一种咳嗽证型, 以咳嗽伴咽阻、胃脘胀满、失眠、易汗、面色偏黄、舌苔厚为主要临床表现, 治疗主要选用甘露消毒丹加减。虚证咳嗽临证多见咳声乏力, 咳则溺出, 脉弱, 治疗时需在宣肺与补肾之间权衡, 一般以金水六君煎为基本方加减。上实下虚者可见咳嗽, 胸闷, 喘息, 腹胀, 尿频, 畏寒等, 以苏子降气汤为主方加减治疗。
1.2 选方平淡, 用药细致
李蓉老师选方常见, 似平淡无奇, 但用药讲究, 剂量谨慎。宣肺常用旋覆花、金沸草、麻黄、苦杏仁等;止咳多用前胡、冬花、紫菀等, 浙贝止咳效佳, 但李蓉老师认为其镇咳作用较好, 咳嗽初期与后期的剂量有不同。补肾多选用白果、益智仁、菟丝子等, 白果、菟丝子可收膀胱之阳, 但因其收涩之性, 不宜过早使用, 以免闭邪留寇。咳嗽的病机关键是肺气上逆, 因此李蓉老师治疗中尤其重视通畅气机, 多加桔梗、枳壳、降香或者升降散配合应用。同时, 李蓉老师认为顾护脾胃是治疗过程中必须“一以贯之”之法。
1.3 内外合治, 重视灸法
李蓉老师善用灸法治疗久咳, 认为慢性支气管炎长期坚持灸肺俞即可取得良效。我国第一部专门的针灸典籍《黄帝明堂经》, 在其《背自第一椎两傍夹脊各一寸五分下至节凡四十二穴》中就有记载:“肺俞……主肺气热, 呼吸不得卧, 咳, 上气, 呕沫, 喘气相追逐, 胸满背膺痛, 息难。”[1]孙思邈在《千金翼方》中谓:“肺俞……主气逆咳嗽。”又云:“气短……灸肺俞百壮。”[2]当然, 具体治疗过程中, 也辨证选取中脘、天突、膻中、大椎、足三里、腰阳关等。
2 典型案例
患者, 男, 71岁, 2017年3月8日初诊, 患者诉长期反复咳嗽10年余, 加重1个月。现咳嗽, 咯白痰, 气喘, 胸闷, 心累, 腹胀, 畏寒, 眠差, 大便1日4行, 成形, 夜尿2～3次, 舌质淡红, 苔白腻, 脉细数。既往有慢性阻塞性肺疾病, 局限性肺间质纤维化, 支气管哮喘, 面神经炎, 脑梗死, 肾上腺皮质功能减退, 服用泼尼松3.75 mg维持。辨证为久咳, 上实下虚证, 予苏子降气汤加减, 建议配合灸法治疗, 主要选取肺腧、膻中、腰阳关、八髎、天枢、中脘, 双足三里。处方:紫苏子10 g, 前胡10 g, 肉桂10 g, 炙甘草6 g, 京半夏10 g, 当归10 g, 陈皮10 g, 补骨脂20 g, 厚朴10 g, 茯苓20 g, 泽泻15 g, 砂仁10 g (后下) , 蝉蜕10 g, 僵蚕10 g, 姜黄10 g, 枳壳10 g, 桔梗10 g, 檀香10 g, 3剂。水煎服。饮食禁忌:晚餐进食肉类。3月15日二诊:患者诉行灸法治疗后口干, 睡眠转佳, 咳嗽较前缓解, 仍胸闷, 气喘, 白痰多, 大便1日3次, 不成形, 夜尿2～3次。舌胖, 质红, 苔黄腻, 中度厚, 脉弱。诊断同前, 处方以前方去泽泻, 茯苓增至30 g, 加巴戟天20 g, 菟丝子30 g, 6剂。水煎服。饮食忌宜同前。3月29日三诊:患者诉午后咳嗽、咯痰、鼻塞、流涕, 胸闷, 睡眠差, 夜尿2～3次, 考虑久咳, 气虚痰阻, 予前方加乌药10 g, 芥子6 g, 木香5 g, 莲子20 g, 6剂。4月5日四诊:患者诉痰明显减少, 现动则心累、胸闷, 早醒, 前方加制首乌10 g, 芦根15 g, 6剂。4月12日五诊:患者诉咳嗽基本缓解, 气喘、心累较前减轻50%, 下午明显, 唇绀, 舌胖大, 苔厚, 脉沉滑。前方去制首乌, 加黄连片3 g, 石菖蒲10 g, 紫苏梗30 g, 6剂。4月26日六诊:患者诉心累不明显, 时胸闷, 反酸, 舌胖大, 质淡红, 苔薄黄, 脉弱。前方加吴茱萸5 g, 黄芪30 g, 黄连片增至5 g。并坚持艾灸, 2个月后患者电话告知无特殊不适。
按语:患者为老年男性, 病程长, 基础疾病多, 又长期服用激素维持, 初诊时胸闷喘息, 腹胀, 畏寒, 大便日行数次, 夜尿频, 为典型的上实下虚证, 治宜降气平喘, 祛痰止咳, 以苏子降气汤为主方, 合升降散以宣通气机, 补骨脂补肾纳气。配合健脾补肾的穴位进行艾灸, 咳嗽明显缓解, 睡眠亦有好转, 余症仍有, 伴口干, 继予前方, 去利水伤阴之泽泻, 加用补肾之巴戟天、菟丝子。三诊时患者咳嗽已减轻至午后咳嗽, 伴有鼻塞、流涕, 考虑久咳引起气虚痰阻所致, 遂给予前方加芥子祛痰, 乌药、木香醒脾行气, 莲子健脾化痰。四诊时痰明显减少, 眠差, 前方加用制首乌补虚以安眠, 芦根清肺化痰。五诊时患者自觉咳嗽已基本缓解, 气喘、心累较前减轻近半。去制首乌、紫苏叶, 加黄连片3 g轻清郁热, 石菖蒲开窍除痰, 紫苏梗化痰理气。六诊时患者自觉心累已不明显, 偶有胸闷, 反酸, 出现胃热, 黄连稍加量, 加吴茱萸降逆止反酸, 黄芪补气固表。6次的诊疗过程淋漓精致地展现了李蓉老师对病情病机的准确把控与用药的精确细致。而两个月的治疗让患者从重症患者转变为基本健康, 当然良好的疗效离不开患者的坚持, 坚持服药和艾灸。
3 结语
久咳治疗过程中, 重视宣通气机, 顾护中焦脾胃, 同时配合适当的穴位艾灸, 可有效缩短疗程, 取得较好疗效。此外, 久咳患者病程长, 治疗大多需2～3个月, 所以患者依从性对治疗效果也有至关重要的影响。
参考文献
[1] 黄帝明堂经[M].黄龙祥, 辑校.北京:中国医药科技出版社, 1988:30.
[2]孙思邈.千金方[M].北京:华夏出版社, 1993:253, 432.
来源：中国民间疗法 作者：许玉冰