浅析咳嗽之脏腑论治
中医中“咳嗽”病名最早见于《黄帝内经》, 有声无痰为咳, 有痰无声为嗽。历代医家对咳嗽论治的论述较多, 《素问·咳论》云“五脏六腑皆令人咳, 非独肺也”“五脏之久咳, 乃移于六腑”“久咳不已, 则三焦受之”[1], 此为整体观在咳嗽诊治上的体现;《金匮要略》有专篇论述咳嗽, 尤其重视痰饮咳嗽, 并指出“病痰饮者, 当以温药和之”的治疗原则;《诸病源候论》提出十咳之说;《景岳全书》将咳嗽分为外感和内伤。当今受人口老龄化、社会生活环境改变、大气污染、食用添加剂等诸多因素的影响, 咳嗽患病率逐渐增高。咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊最常见的疾病, 国内专科门诊中慢性咳嗽患者占1/3以上[2]。2015版《咳嗽的诊断和治疗指南》首次增加了中医中药治疗部分, 肯定了中医药治疗咳嗽的作用。
1 从肺论治
咳嗽总关乎肺。《医学三字经·咳嗽》曰:“咳嗽不止于肺, 而亦不离乎肺也。”[3]五脏中唯有肺脏与外界环境直接相通, 因而五脏之中肺最易受外界环境影响。《医学源流论》曰:“肺为娇脏, 寒热皆所不宜。太寒则邪气凝而不出;太热则火烁金而动血;太润则生痰饮;太燥则耗精液;太泄则汗出而阳虚;太涩则气闭而邪结。”《素问·咳论》云:“肺咳之状, 咳而喘息有音, 甚则唾血。”肺咳临床主要表现为咳时气喘有声, 重者出现咯血, 其病机为肺失宣肃。肺失宣发多见于咳嗽早期, 常兼有表证, 且以风寒为主。肺失肃降多见于咳嗽后期, 常兼肺气阴两亏, 肺气上逆。从肺入手是治疗咳嗽的基本思路, 治咳以降肺气为主, 兼顾宣发肺气。肃降顺, 有利于肺气宣发;宣发畅, 则能助肺气肃降。
2 从脾论治
《素问·咳论》云:“脾咳之状, 咳则右胁下痛, 阴阴引肩背, 甚则不可以动, 动则咳剧。”脾咳临床主要表现为咳嗽并右侧胸胁下疼痛, 可牵涉至肩背部, 导致肩背部隐痛, 痛甚者无法活动, 活动后咳嗽加剧, 平素少气懒言, 大便或溏或黏, 舌有齿痕, 右关脉弱或濡弱。从脾论治依据以下几个方面。①从经络来讲:足太阴之脾经, 从足走腹, 复从胃, 别上膈注入心中, 在胸腹交手太阴肺经。②从生理来讲:《素问·经脉别论》云:“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布, 五经并行。”[4]脾气健运, 运化水谷精微上承于肺, 肺得精微物质才能行相傅之职。③从五行理论来讲:五行中脾属土, 肺属金, 土生金, 土为金之母。④从病理来讲:脾虚失其健运, 水湿不化, 聚湿生痰, 致肺失宣降, 遂生咳嗽, 此为土不生金之脾气不升, 肺气不降, 其病在肺, 其本在脾, 即“脾为生痰之源, 肺为贮痰之器。”《临证指南医案·咳嗽》云:“从来久病, 后天脾胃为要, 咳嗽久, 非客症。治脾胃者, 土旺以生金, 不必穷究其咳。”[5]治疗原则为健脾益气 , 培土生金。
3 从肝论治
《素问·咳论》云:“肝咳之状, 咳而两胁下痛, 甚则不可以转, 转则两胠下满。”肝咳临床主要表现为咳嗽伴两侧胁下疼痛, 痛甚者躯体转侧不利, 转侧则两侧胸胁下胀满不舒;脉象左关弦直硬而不柔和, 右寸脉虚浮无敛。从肝论治依据以下几个方面。①从经络来讲:肝肺经络在胸中相连。“肝足厥阴经……循喉咙……其支者, 复从肝别贯膈, 上注肺。”②从生理来讲:肺为相傅之官, 不耐寒热, 肝为将军之官, 体阴而用阳, 肝肺在调畅气机方面相互协调。《素问·刺禁论》云:“肝生于左, 肺藏于右。”[4]左肝主升而右肺主降, 升降协调, 方可使气机调畅, 气血平和, 从而维持肝肺生理功能正常。③从五行理论来讲:五行中肝属木, 肺属金, 金克木, 肺气清肃能制约肝阳上逆。④从病理来讲:肝肺相互影响。《类证治裁》云:“肝木性升散, 不受遏郁, 郁则经气逆。”肝为刚脏, 肺为娇脏, 若肝气郁滞, 肝郁化火或肝阳上亢, 生发太过, 逆而犯肺, 肺金不仅无力制约肝木, 反易遭肝火之反克, 肺失宣降而咳。此即“左升太过, 右降不及”“木火邢金”“木旺侮金”之咳。治疗应当清泻肝火、清肺止咳, 即佐金平木法。
4 从肾论治
“五脏之伤, 穷必及肾。”咳嗽一证也不例外, 《素问·咳论》云:“肾咳之状, 咳则腰背相引而痛, 甚则咳涎。”肾咳临床主要表现为咳嗽兼腰背牵引作痛, 亦可有听力下降、耳聋、咳嗽而涎唾;脉象表现为左尺沉弱无力, 右寸脉浮滑。从肾论治依据以下几个方面。①从经络来讲:“腰为肾之府”, 肾经贯穿脊背, 其直行支从肾系上行至肝及横膈, 入于肺中。②从生理来讲:肾主水, 肺行水, 肺为水之上源, 肾为水之下源, 肾为气机调节之根本。③从五行理论来讲:五行中肾属水, 肺属金, 金为水之母, 水为金之子, 金水相生。④从病理来讲:肾阴不足, 无以滋养肺脏, 肺失濡润, 以致肺肾两虚, 燥热内生, 肺失宣降, 从而引起咳嗽。《医述·咳嗽》谓:“肺金之虚, 多由肾水之涸, 而肾与肺又属子母之脏呼吸相应, 金水相生, 若阴损于下, 阳孤于上, 肺苦于燥, 则咳不已, 是咳虽在肺, 而根实在肾。”治疗重在补肾, 补肾水以益其母, 即金水相生法。
5 从心论治
心肺同居上焦, 心为君主, 肺为相辅, 两者生理上相互协调, 病理上相互影响。《素问·咳论》云:“心咳之状, 咳则心痛, 喉中介介如梗状, 甚则咽肿喉痹。”心咳临床主要表现为咳嗽伴心胸疼痛, 喉咙哽咽不顺, 或咽喉肿胀、疼痛等。从心论治依据以下几个方面。①从经络来讲:手少阴心经起于心中, 出属心系, 其分支从心系走出, 上行循咽喉, 其直行之脉亦从心系别出, 上行至肺系。②从生理来讲:心主血, 肺主气, “气为血之帅, 血为气之母”, 气与血相互依存, 相互为用。③从五行理论来讲:五行中心属火, 肺属金, 火克金, 心火上炎, 克伐肺金。④从病理来讲:心火上炎, 灼烧心阴, 心阴不足, 心气耗伤, 心之气阴不足则化生肺之气阴不足, 肺之气阴亏损则久咳不愈, 此为心火刑金。治疗应当清心泻火、宣肺止咳。
6 从腑论治
《素问·咳论》云:“五脏之久咳, 乃移于六腑。”主要通过脏腑表里相合, 经脉相连而致。①胃咳:《素问·咳论》云:“脾咳不已, 则胃受之, 胃咳之状, 咳而呕, 呕甚则长虫出。”临床症状表现为咳嗽上气, 痰多, 心下痞满, 嗳气吞酸, 眩晕呕恶, 胸脘满闷, 大便不调, 舌苔厚腻, 右寸脉浮而弦, 右关可切到弦滑实邪之象。脾胃为后天之本, 同居中焦, 为气机升降的枢纽。肺主气, 司肃降;胃主受纳, 以降为顺。“胃气强则五脏俱盛, 胃气弱则五脏俱衰”, 故有“胃为五脏之本”之说。咳嗽病机为肺失宣肃、肺气上逆, 然肺气的敛降取决于胃气之降, 陈修园在《时方歌括》中言:“肺气之布, 必由胃气之输。”胃之通降是肺之肃降的必要条件, 治疗宜和胃降逆、化痰止咳。②其他五腑之咳:《素问·咳论》云:“肺咳不已, 则大肠受之, 大肠咳状, 咳而遗矢。”肺咳传于大肠, 肺肾气虚, 大肠不约, 治宜补气止咳, 涩肠固脱。“肾咳不已, 则膀胱受之, 膀胱咳状, 咳而遗溺。”膀胱咳为肾咳所传, 肺肾气虚, 膀胱不约, 治宜补气纳气、止咳化痰。“肝咳不已, 则胆受之, 胆咳之状, 咳呕胆汁。”胆咳为肝咳所传, 胆为少阳春生之气, 且少阳内藏相火, 胆随胃降, 温煦下焦则成气化之本;若胆气不降, 相火妄动, 上迫于肺而咳, 治宜调气止咳、清胆和胃。“心咳不已, 则小肠受之, 小肠咳状, 咳而失气, 气与咳俱失。”小肠咳为心咳而传, 清浊不别, 肺、胃、小肠气机紊乱, 治宜消食化痰、降气止咳。“久咳不已, 则三焦受之, 三焦咳状, 咳而腹满, 不欲食饮。”三焦咳乃脏腑久咳而传, 三焦运化失司, 气逆水停, 治宜补中泻肺、通利三焦。五脏咳以疼痛为特点, 六腑咳以泄为特征;脏病多虚, 腑病多实;脏病以补为本, 腑病以通为补;六腑之咳虚实夹杂, 病机不离脏病传腑, 治宜补虚泻实, 方药重在调和。
7 小结
“止咳不独治肺, 重在调五脏”是治疗咳嗽的重要观点[6]。临床治疗咳嗽时一定要审证求因 , 不仅要着眼于肺, 也要重视其他脏腑及咳嗽之兼症。只有对咳嗽进行全面综合分析, 才能明确咳嗽的病因病机及病位病性, 做到有的放矢, 取得显著疗效, 真正领悟到“五脏六腑皆令人咳, 非独肺也”的精神实质。
参考文献
[1]北京中医学院.内经释义[M].上海:上海人民出版社, 1972:243-245.
[2] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南 (2015) [J].中华结核和呼吸杂志, 2016, 39 (5) :323-354.
[3] 陈修园.中医四小经典[M].北京:中国医药科技出版社, 2013:11.
[4]周显忠, 陆周华.黄帝内经[M].重庆:西南师范大学出版社, 1993:31, 69
[5]叶天士.临证指南医案[M].北京:中国中医药出版社, 2008:49-70.
[6]李敏, 昝俊杰.慢性咳嗽的中医辨治思路探析[J/CD].世界最新医学信息文摘, 2018, 18 (76) :208, 211.
来源：中国民间疗法 作者：王中锐