功能性便秘属于功能性肠病, 是指除外肠管器质性病变 (如肠道肿瘤、息肉病变等) 、全身系统性疾病 (如帕金森、糖尿病等) 及药物 (如抗胆碱能药物) 等继发性因素所致的便秘[1], 临床表现为持续性排便困难、排便次数减少或有排便不尽感, 其发病机制尚未明确。研究发现, 原发性因素与盆底肌、腹肌、肛门内括约肌等肌肉功能障碍或不协调、直肠前突、肠道神经系统病变、菌群失调等有关;继发性因素与性别、年龄、遗传、生活环境、精神心理、行为方式、饮食结构、体质量、睡眠、教育程度等有关[2]。该病对患者的身心健康和生命质量造成了严重影响[3], 因此针对该病的治疗越来越得到临床医师的重视。中医对功能性便秘的记载最早见于《黄帝内经》, 《素问·举痛论》曰:“热气留于小肠, 肠中痛, 瘅热焦渴, 则坚干不得出, 故痛而闭不通矣。”本文以《黄帝内经》“金郁泄之”为理论依据, 探讨其辨证思路及选方用药的方法。
1 从“金郁”认识功能性便秘
“金郁泄之”是《黄帝内经》中论述的五郁治法之一, 出自《素问·六元正纪大论》:“帝曰:郁之甚者, 治之奈何?岐伯曰:木郁达之, 火郁发之, 土郁夺之, 金郁泄之, 水郁折之。”论述了运气变化规律、胜复郁发情况的内容。后世医家进行了大量补充, 如《类经》曰:“凡金郁之病, 为敛为闭、为燥为塞之属也。其脏应肺与大肠, 其主在皮毛声息, 其伤在气分。”《赤水玄珠·郁证门》曰:“夫郁者, 结滞而不通畅之谓, 当升而不得升, 当降而不得降, 当变化而不得变化, 所以为郁。”《医宗金鉴》曰:“凡金郁之病, 燥为火困也。”《素灵微蕴》曰:“金郁于右而终夜不睡。”《医旨绪余》曰:“金郁泄之, 金郁者, 肺郁也。泄者, 疏泄之谓也。金贵空清, 壅塞窒密, 则郁。故凡咳逆, 喉疼声哑, 胸满喘息, 抬肩撷项, 肌热, 鼻塞呕脓, 皆金郁症也。”从上述文献中, 笔者总结出“金郁”的症状表现主要有:肺失宣降, 故见咳嗽气喘;金郁克木, 肝气壅滞, 不通则痛, 胸胁苦满, 疼痛甚则不能转侧;金气寒敛而燥, 故为鼽嚏时作, 咽干不适;肺金郁滞, 水津不布, 结而为痰, 故咽干口渴, 大便干结;胃土不降, 金郁于右, 则病不寐;金郁则气行不畅, 心血不行, 故可见面色晦暗无华等。笔者发现, 功能性便秘以持续或反复发作的排便困难、解不尽感等为主要症状, 同时由于影响进食及消化吸收, 会出现不同程度的体质下降和焦虑抑郁症状, 影响睡眠。上述症状与“金郁”的症状一致, 这就引导我们通过现象看本质, 从发病机制等方面进一步探讨功能性便秘与“金郁”的关系。
《灵枢·本输》曰:“肺合大肠, 大肠者, 传导之腑。”肺与大肠存在络属关系。《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉, 起于中焦, 下络大肠, 还循胃口, 上膈属肺。”又曰:“大肠手阳明之脉……络肺, 下膈属大肠。”孙思邈注《华佗神方》云:“肺与大肠相表里, 肺疾则大肠之力不足, 故便不畅, 或便后失力, 上无感, 下不应也。”明确定义了“肺与大肠相表里”的中医理论, 说明肺与大肠在生理功能、病理变化方面存在密不可分的关系。现代医学研究发现, 肺、主支气管由原肠内胚层分化形成, 肺合成的血管活性肠肽对大肠的血管舒张产生影响[4]。同时, 肠道和支气管相关淋巴组织是公共黏膜免疫系统的主要器官, 为肺与大肠相表里提供了免疫学依据[5]。
肺主一身之气, 在营卫之气的生成上有重要的作用, 其宣发肃降功能对全身气机的调畅起到重要影响。肺气条达, 则气机通畅, 使脾胃运化产生的精微物质布散到大肠, 使大肠传导功能正常, 燥气不过, 蠕动有力, 津液充沛, 大便易行。若金郁即金运怫郁, 则肺气壅滞, 气机升降失常, 大肠腑气不通而出现腹胀、便秘等症状, 故唐容川在《血证论·便闭》中提到:“肺与大肠相表里, 肺遗热于大肠则便结, 肺津不润则便结, 肺气不降则便结。”
2 “泄之”为治疗功能性便秘的主要指导原则
“金郁泄之”中的“泄”是《黄帝内经》中治疗金郁的主要指导原则。历代医家普遍认为所谓泄者, 即具有渗泄、通利、疏导之义, 但如果把“泄”与“泄下”简单地等同起来, 过于局限, 《黄帝内经》及后世医家都对治疗金郁的方法进行了阐述。王冰提出了解表的观点, 喻嘉言则反对王冰的观点, 认为泄为渗泄而利小便之法。李永粹则提出金郁所致病证不同, 有通利小便、滋阴清肺、引火归原等方法。《医宗金鉴》指出:“金泄谓金郁泄之;泄者, 宜宣泄疏降之义也。凡金郁之病, 燥为火困也, 宜以辛宣之, 疏之, 润之;以苦泄之, 降之, 清之, 但使燥气宣通疏畅, 皆治金郁之法也。”《辨证录》提出“滋肾水以救肺金”的方法。《类经》提出“在上在下皆可谓之泄也”, 拓宽了“泄”的应用思路。因此, 可以从“泄”入手治疗慢性功能性便秘。
2.1 养阴润肺法
引起金郁的主要机制是“火胜制金”, 故见火烁伤阴, 阴伤则燥。大肠为传导之官, 贵乎平顺, 肺热津伤, 则大肠失于濡润, 传导不利, 津亏便秘, 大便燥硬难结, 故可选甘凉润肺之品, 方选麦门冬汤、沙参麦冬汤之类。麦冬甘寒清润, 滋养肺胃阴津以润肠燥;人参补肺脾之气, 助肺输布津液, 兼能养阴生津以润肠燥;沙参补肺阴, 润肺燥, 兼补肺脾之气, 气生津, 祛肺之虚火, 补而不腻;玉竹滋阴润肺, 养胃生津;桑叶善于散风热, 泄肺热;天花粉清肺润燥, 生津解渴;扁豆生津健脾化湿;半夏化痰降逆, 宣畅气机, 且能开胃行津以润肺;粳米、大枣益气养胃, 合人参、沙参益胃生津, 胃津充足, 上归于肺;甘草补脾益气, 清宣肺燥, 调和诸药, 能濡润大肠, 起到通便作用。
2.2 宣肺降逆法
肺主治节, 具有宣发肃降的作用, 可调节大肠气机及津液的输布、运行和排泄, 正如《医经精义》云:“理大便必须调肺气也。”肺的肃降失常可使肺气郁闭, 脏病及腑, 腑气不通, 大肠传导失常, 糟粕不能变化而出, 故见便秘, 治疗可选用宣白承气汤、桔梗汤等。方中生石膏清泄肺热;生大黄泄热通便, 攻下腑实;苦杏仁宣肺化痰, 止咳润肠;瓜蒌皮润肺化痰, 理气定喘;桔梗辛散苦泄, 开宣肺气, 祛痰通腑, 无论寒热皆可应用。诸药同用, 使肺气宣降, 腑气畅通, 痰热得清, 大便得下。
2.3 补肺益气法
肺主一身之气, 肺气虚则鼓动无力, 大肠传导无力, 瘀滞内生, 故年老体弱, 产后久瘥, 或气随血脱者, 多见气虚便秘。临床表现为大便不干硬, 虽有便意, 但排便困难, 有解不尽感, 便后乏力, 治疗可选用黄芪汤。黄芪甘温, 入肺、脾经, 为补气之要药, 不冷不燥, 补而不腻, 生用具有良好的通便效果[6];麻子仁、白蜜润肠通便;陈皮理气。诸药合用, 补气助运兼顾升提, 通调气机, 使气顺腑通, 大便通畅。
“金郁泄之”作为五行属金脏腑所发生病证治疗的指导原则, 已经不再单纯局限为五运六气治疗金郁的方法, 而是使“金郁泄之”的内涵不断外延, 对临床治疗功能性便秘有重要的指导意义。总之, 辨证时要认准“金郁”之证, 根据肺气亏虚、肺津不足、肺气郁闭的病机, 采取“泄之”的治则, 必然能取得良好的临床效果。
参考文献
[1] 古嫚, 刘诗.功能性便秘的研究进展[J].临床消化病杂志, 2014, 26 (6) :324-325.
[2] 张虹, 刘保延.功能性便秘的病因研究[J].河南中医, 2014, 34 (7) :1423-1426.
[3] 唐伟峰, 唐晓军, 杨巍.功能性便秘的中西医研究进展[J].世界中西医结合杂志, 2015, 10 (6) :880-884.
[4] 何谷良, 吴涛, 卢芳国.“肺与大肠相表里”理论的临床应用及实验研究进展[J].湖南中医杂志, 2018, 34 (12) :150-152.
[5] 惠毅, 杨宇, 张显明, 等.从“肺肠合病”模型大鼠血清TNF-α、IL-1含量变化探讨“肺与大肠相表里”[J].辽宁中医杂志, 2012, 39 (1) :153-154.
[6] 彭军良, 陆金根.陆金根教授重用生黄芪治疗肛肠疾病的临床经验[J].中国中医急症, 2015, 24 (1) :89-91.
来源：中国民间疗法 作者：王利广