黄褐斑的治疗进展
黄褐斑的治疗方法虽然很多,但其病因病机复杂,存在复发性,治疗效果不甚理想。临床应根据患者具体情况选择多种治疗手段,如中医与西医结合治疗、内治与外治结合、药物与非药物结合,多种治疗方法可以从多方面干预色素的合成与分解,达到更佳的治疗效果。
1 药物治疗
1.1 内治法
(1)中医药治疗
历代医家认为黄褐斑的发生与肝、脾、肾三脏及血瘀有关,故多以疏肝、健脾、补肾、活血化瘀辨证论治,且中药可以影响人体的激素水平,降低体内的血清雌二醇和卵泡刺激素,影响黄褐斑的生成。简洪志等[1]运用疏肝化瘀汤治疗女性黄褐斑35例,对照组口服维生素C、维生素E、氨甲环酸治疗,结果显示,治疗组治疗总有效率为91.43%,明显优于对照组的36.36%。刘丽等[2]运用归脾汤化裁经验方治疗脾虚型黄褐斑患者100例,对照组口服复方木尼孜其颗粒,且均使用氢醌乳膏和维A酸乳膏,结果显示,治疗组总有效率为86.00%,明显高于对照组的73.00%,且治疗后治疗组的血管内皮生长因子(VEGF)、超氧化物歧化酶(SOD)显著升高,丙二醛(MDA)显著下降,说明其作用机制与调控机体VEGF、SOD、MDA水平相关。刘元君等[3]运用滋肾化瘀方治疗黄褐斑40例,对照组口服维生素C治疗,结果显示,治疗组总有效率为82.50%,明显高于对照组的52.50%。张艳丽[4]运用血府逐瘀汤加复方维甲酸霜治疗黄褐斑伴月经不调50例,对照组口服维生素C、维生素E并外用复方维甲酸霜,结果显示,治疗组总有效率为92.00%,对照组为56.00%,表明中医药治疗黄褐斑疗效肯定,值得临床推广。
(2)西医治疗
系统的全身用药主要抑制黑色素形成,常用药物有维生素C、维生素E、还原性谷胱甘肽、氨甲环酸等。黄褐斑发生机制是体内氧化与抗氧化平衡紊乱,一旦氧自由基形成过多或SOD活性降低,不足以清除生理状态下的氧自由基,使其含量相对增加,氧化反应加剧,MDA含量升高,使黄褐斑形成。维生素C、维生素E是常用的抗氧化剂。维生素C可与酪氨酸酶铜离子结合,抑制多巴氧化为多巴醌,从而抑制黑色素的形成,同时可以还原多巴醌为多巴。维生素E为脂溶性维生素,可以在脂质中发挥清除自由基的作用,与维生素C协同作用[5],故临床常两者合用。谷胱甘肽与维生素一样,作用于酪氨酸酶,抑制其活性,从而抑制黑色素的形成,同时谷胱甘肽上的巯基可与自由基结合,转化为易代谢的酸性物质,从而清除自由基[6]。谷胱甘肽和维生素具有协同作用,巫文云等[7]报道显示谷胱甘肽联合维生素C可以提高临床疗效,有效率达86.2%。
有文献报道氨甲环酸的结构与酪氨酸酶相似,两者具有竞争拮抗作用,可减少黑色素的生成,但目前发病机制尚未明确[8]。紫外线照射也是黄褐斑发病原因之一,因紫外线可以合成纤溶酶原激活物,释放花生四烯酸,其代谢产物前列腺素可刺激黑色素形成,而氨甲环酸可以作用于纤溶酶原,减少花生四烯酸的合成,从而抑制黑色素合成,达到治疗黄褐斑的目的。
1.2 外治法
(1)全反式维A酸
维A酸是一种剥脱剂,可以使含有黑色素颗粒的表皮脱落而起到治疗作用,同时维A酸也可作用于酪氨酸酶,降低其活性,减少黑色素向角质形成细胞转运,从而减少黑色素的形成[9],故维A酸对表皮型效果较好,但其容易出现红斑、脱屑等不良反应。裴贤淑等[10]外用迪维霜治疗黄褐斑患者45例,治疗总有效率为77.80%,明显高于对照组的32.50%。
(2)氢醌
氢醌是目前公认的治疗黄褐斑最有效的药物之一,但其不良反应明显,包括色素脱失不均、接触性皮炎、外源性黄褐斑等,其临床使用受到限制。氢醌结构与酪氨酸酶相似,可竞争性拮抗其活性,减少黑色素的生成。同时氢醌可抑制黑色素细胞DNA和RNA复合体,剥蚀黑色素小体和破坏黑色素细胞[11]。研究发现,0.03%维A酸与0.03%氢醌是最优搭配[12]。
(3)水杨酸
水杨酸是化学剥脱剂,可以加速皮肤更替,通过创伤表皮再形成祛除色素沉着和表皮损伤,浓度不同可以剥脱不同层次,包括浅层、中层、深层,剥脱可以使表皮和真皮重建,增强外用药物的治疗效果[13]。化学剥脱更适用于浅肤色人群,更易耐受,深肤色人群容易出现炎症性色素沉着或加重黄褐斑,在亚洲常与其他治疗方法联合使用,以减轻不良反应,提高临床疗效和患者满意度[14]。
2 非药物治疗
2.1 针灸
《外台秘要》中记载治疗黄褐斑主张从肾论治,“照海,主面尘黑”;《医学纲目》治疗黄褐斑取胃经穴和肾经穴,说明古人已认识到黄褐斑与机体的脏腑、经络、气血相关,并非只是局部的外在表现。张英[15]运用面针围刺配合远端穴位针刺治疗黄褐斑,结果显示,治疗有效率高达98.82%。说明针灸可以改善局部血液循环、疏通经络、调畅气血,从而消除瘀滞之物。汪海燕等[16]运用面针围刺配合特色蜡疗治疗黄褐斑68例,治疗总有效率为98.50%,表明针刺可以改善局部血液循环,加强表皮的新陈代谢,从而加速吸收分解黑色素。
2.2 超声波
临床常使用超声波导入维生素C、维生素E治疗黄褐斑,维生素C、维生素E是抗氧化剂,可以清除体内过多的氧自由基,而超声波通过致热作用、机械影响、对流运输、空化效应等机制增强皮肤对药物的渗透性,加强药物的经皮吸收,并加快血液循环,使药物发挥更大疗效,加速黑色素的分解和排泄。刘厚芳等[17]运用超声波导入左旋维生素C联合熊果苷B3精华液治疗黄褐斑46例,治疗总有效率为97.80%,说明超声波导入法安全有效,值得临床推广。
2.3 光子嫩肤
光子的波长为400～1 200 nm,其原理为选择性光热作用和光化学作用,不会破坏正常皮肤,以皮肤中的黑色素为光子的作用靶点,当强脉冲光穿透皮肤,皮肤中的黑色素吸收光能并转化为热能,使组织中的黑色素颗粒破坏分解,一部分碎片表现为表皮黑痂,5～14 d自然脱落,一部分经吞噬细胞吞噬转运至体外。光子的光作用可以作用于皮肤的胶原层,促使胶原纤维和弹力纤维重新排列,恢复皮肤弹性和光泽[9]。治疗后需立即冷敷面膜,减少热能传入,以减少热能对周围组织的损伤。刘洪波等[18]使用WOOD灯先将患者黄褐斑分型,每例患者治疗4～6次,治疗结束1个月后评价临床疗效,发现表皮型有效率为87.50%,真皮型为28.00%,混合型为48.50%,说明光子适用于表皮型黄褐斑。
2.4 倍频Nd:
YAG激光(532 nm)和Q开关的Nd:YAG激光(1 064 nm) 激光的原理和光子原理类似,但激光的能量更强。Q开关的Nd:YAG激光(1 064 nm)通过压缩激光脉宽,提高激光峰值功率,获得短至10～9 ns的激光 ,明显小于黑色素小体的热弛豫时间0.5～1 us,因此仅选择性破坏黑色素颗粒,不会破坏正常组织,巨大的能量作用在局部黄褐斑的黑色素细胞,使其发生破裂,由淋巴细胞和吞噬细胞代谢排出[19]。532 nm激光在皮肤中穿透深度较1 064 nm浅,适用表皮或真皮浅层的黄褐斑。李丽娜等[19]用Q开关的Nd:YAG激光(1 064 nm)联合果酸治疗黄褐斑,总有效率为88.90%,明显高于激光组的55.60%和果酸组的57.41%。
2.5 点阵激光
点阵激光分为剥脱性和非剥脱性,其局灶性光热作用原理最初由MANSTEIN等[20]提出。与其他激光不同,点阵激光作用靶点为水,水吸收来自激光的能量,在皮损区形成多个柱形结构的微小热损伤区,以此破坏皮损区的黑色素小体,且这种热损伤可以激发创伤修复机制,通过周围正常组织迁移修复受损的表皮,而黑色素小体的碎片会通过表皮在1周内排出体外,整个过程皮肤组织的损伤肉眼不可见。赵晴等[21]用1 540 nm非剥脱点阵激光联合氨甲环酸治疗黄褐斑,总有效率为80.00%,高于激光组的47.06%和药物组的51.52%,说明1 540 nm联合氨甲环酸可以取得良好疗效。
2.6 皮秒激光
皮秒激光是Q开关激光的一种,但其一个重要特点是脉宽很短,为皮秒级10～12 s,仅为Q开关的1/1 000,这个特点决定了皮秒激光的安全性和有效性,且光不会向四周发散而损伤周围组织,能量更集中,将黑色素颗粒击碎得更小。同时,激光会激发胶原纤维,促使细胞新生,可以起到美白嫩肤、淡化细纹等功效。皮秒作为一项新技术,还具有术中疼痛感低、术后恢复快、色素沉着发生率低的优点[22]。夏栩琼等[23]用755 nm翠绿宝石皮秒激光治疗51例黄褐斑患者。治疗前黄褐斑面积和严重指数(MASI)评分为(12.04±6.54)分,治疗5次后,评分下降至(6.82±4.94)分;治疗8周后随访,评分为(7.67±5.63)分,所有患者均未发生明显不良反应。
3 小结
黄褐斑是临床常见的损美性皮肤病,多见于女性,虽然黄褐斑的治疗方法多样,但其容易复发。因黄褐斑的发病机制复杂,可以从多个角度同时干预。目前临床治疗黄褐斑多趋向于联合治疗,如口服中药内调、外用药物或激光物理治疗,平时注意防晒,保持心情愉悦,多方兼顾,疗效较好。
来源：中国民间疗法 作者：王希 王万春