赵立新主任医师, 硕士研究生导师, 山西省名医, 先后师从针灸名医郭耀康、国医大师吕景山。从医30年, 临床经验丰富, 治学严谨。笔者有幸跟从学习, 受益匪浅。现将赵立新主任临床针药结合治疗产后言语謇涩医案介绍如下。
患者, 女, 32岁, 2018年3月15日就诊。患者8个月前顺产1个女婴, 于当地养生会馆拔罐减肥, 误感风寒, 恶心, 呕吐大量白色泡沫物。当地医院急诊予护胃、抑酸治疗, 症状较前缓解。随后出现紧张、劳累时言语不利, 发音不清, 声音嘶哑, 于当地医院检查脑MRI、喉镜, 无明显异常, 当地门诊中药治疗, 诉服药后出现纳差、口苦、牙龈肿痛等症状, 余症状未见明显改善。刻下症:言语不足2 min即出现发音不清, 言语不利, 声音嘶哑, 同时伴面色苍白, 乏力, 急躁易怒, 产后8个月体重下降15 kg左右, 平素饮食多以水果、蔬菜、奶制品为主, 主食、肉类摄取少, 小便可, 大便时干时稀, 一日一行, 舌淡、苔薄、胖大, 左脉弦细, 右脉沉细。诊断:言语謇涩;证型:肝郁脾虚, 气血亏虚;治以健脾疏肝, 益气养血。针刺取穴:百会、风池 (双) 、膻中、中脘、曲池 (双) 、合谷 (双) 、廉泉、气海、足三里 (双) 、三阴交 (双) 、太冲 (双) 为第1组;风池 (双) 、廉泉、至阳、肺腧 (双) 、脾俞 (双) 、胃俞 (双) 、肾俞 (双) 、太溪 (双) 为第2组。两组腧穴交替进行, 每日1组, 每次留针30 min, 风池、曲池、合谷、太冲行泻法, 余穴均用补法。3月25日二诊:患者面色华, 乏力症状稍缓解, 情绪较前好转, 言语不利症状有所缓解, 舌淡苔白脉细。治疗方案同前。4月6日三诊:患者面色华, 乏力, 言语不利症状明显缓解, 但少气懒言, 劳累时症状加重, 纳可, 眠多, 舌淡苔薄, 脉细。“针所不为, 灸之所宜”, 欲予艾灸治疗, 患者诉无法忍受艾条气味。结合舌脉, 一派气血两虚之象, 予当归补血汤加减:黄芪30 g, 当归10 g, 嘱患者每2日服1剂, 期间暂停针灸治疗5 d。4月21日四诊:面色红润, 精神状态佳, 言语不利症状完全消失, 舌淡苔薄, 脉细。嘱患者可继续服用此方1个月, 每周服用3剂即可, 均衡饮食, 畅情志, 随访3个月未复发。
按语:言语謇涩、不利症状多出现于中风后期患者, 古代医家对本病的叙述繁杂, 认为本病主要是由于风、火、痰、瘀之邪导致心、肝、脾、肾功能失调, 心气通于舌, 心神失养, 则出现舌强语謇[1]。赵立新主任认为本病虽有言语謇涩、不利等症状, 但脑核磁未见器质性病变, 神志无异常, 所以应区别于中风后言语不利的治疗。
本案患者为产后, 唐·孙思邈《千金方》载:“妇人产讫, 五脏虚羸。”所以治疗首先应根植于患者产后“多虚、多瘀”的生理病理特点, 加之患者产后短时间内快速减重15 kg, 平素饮食种类单调, 碳水化合物和蛋白质摄入较少, 气血无生化之源, 加重了产后气血亏虚。同时产后妇人生理的改变, 极易导致抑郁、肝郁气滞[2], 同时结合舌苔、脉象、症状, 辨证为气血亏虚兼肝郁脾虚。而患者又有明显的外感风寒的病史, 寒邪入里客胃, 胃气上逆, 则呕吐, 且呕吐物为白色泡沫物, 皆表明寒邪客胃;患者病程较长, 寒邪入里, 损伤脾阳, 脾胃运化功能失司, 加之摄入不足, 故导致气血亏虚。
《女科经纶》云:“百病皆生于气, 而于妇女尤为甚。”表明妇人平素极易气滞, 而妇人产后雌激素水平持续降低的生理变化、家庭与社会压力无疑加重此症状。女子以肝为先天, 以血为本, 脾虚生化无源, 肝气失于调达, 均致气血亏虚。而脾经连舌本、散舌下, 肝经循喉咙, 肝主筋, 筋主运动, 血不养筋, 故可出现舌强语塞, 言语不利。同时补益气血的中药多滋腻, 而脾胃功能失常, 运化失司, 运用滋腻之品必困脾, 虚不受补。故早期宜选用外治法治疗内患。
赵立新主任认为脾胃功能失常, 外治法治内疾, 可避免服药之弊端, 正如清·吴师机在《理瀹骈文》曰:“外治之理, 即内治之理, 外治之药, 亦即内治之药。所异者, 法耳。”[3]阐明了内治与外治原理的一致性, 只要明阴阳, 度虚实, 辨脏腑, 亦可达异曲同工之妙。故治疗初期可运用针灸等外治法健脾益气, 调理脾胃。待脾胃运化恢复后再以补益药品加强疗效。故第1组腧穴以祛风解表、健脾理气为主, 第2组以补益肝脾肾、扶正为主, 两组腧穴相配, 扶正祛邪。组方主要为自创“益气补中针法”与“理脾达木针法”加减。两种针法主要源于王乐亭老先生[4]所创的“老十针”, 其穴位组成是上脘、中脘、下脘、气海、天枢 (双) 、内关 (双) 、足三里 (双) 。赵立新在此基础上加用百会、三阴交, 诸穴合用具有益气升阳、健脾和胃之功效, 谓之益气补中法。现代研究发现, “老十针”结合调神穴可改善患者睡眠和焦虑状态, 调节内分泌水平[5]。“急则募穴, 缓则背俞”, 故脏病多选背俞穴[6], 从阴引阳, 以治疗阳病, 调整和发挥经气的作用, 以达到治疗疾病的目的。当归补血汤出自《内外伤辨惑论》, 是金元四大家之一的李东垣所创, 具有补气生血之功, 主治血虚发热及现代医学中的各种贫血、过敏性紫癜等属气血亏虚诸病[7,8]。现代药理研究发现, 当归补血汤可促进骨髓造血细胞黏附, 改善骨髓造血细胞的微环境, 从而达到补血功能[9]。
综上所述, 内伤七情, 是导致产后诸病的重要因素[10]。因此赵立新主任认为, 在产后言语謇涩的治疗中, 首先应排除器质性疾病, 结合产后特殊生理病理状态, 整体论治, 注重肝脾, 同时注意患者心理状态, 及时疏导。因此在治疗中尤其注重疏肝与补脾的关系, 对于虚损严重的疾病, 早期采用针灸等外治手法疏通气机, 调和阴阳, 后期结合中药补益, 使补而不滞, 从而达到满意疗效。
参考文献
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来源：中国民间疗法 作者：薛亚妮 张瑞萍 王鹏瑞 赵立新