透邪法源于《素问·六元正纪大论》“火郁发之”“其在皮者,汗而发之”,吴又可《温疫论》提出“战汗透邪”的理论和“透邪通络”的治法,与刘完素提出“开玄府”以达气机宣通、祛邪外达的理论不谋而合[1]。万全《痘疹心法》卷十三专论痘疹、疮疹发热,提出小儿疮疹属邪伏温病之说,其治法对后世温热病治疗学,尤其是透邪法的形成与发展有一定的贡献[2]。叶天士提出“透热转气,透风于热外”治疗温热病,吴瑭认为三仁汤芳化透邪[3],各有发挥。
1 解表透邪案
(1)患儿,女,6岁,2014年4月12日就诊。
外感风寒3 d,体温38 ℃,咽喉痒而不痛。晨起喷嚏,流鼻涕,白中黄黏,头摇,大便黑、硬;自觉寒甚,脚底冰冷,晨起咳嗽,有痰,黏之难出,咳之不下,指纹青紫,舌苔厚腻,右关韧浮,左关韧大尺浮。处方:三仁汤合小青龙汤加减。方药组成:炒苍术8 g,北细辛2 g,五味子6 g,桂枝6 g,白芍6 g,苦杏仁5 g,木瓜8 g,薏苡仁8 g,补骨脂6 g,白豆蔻3 g,徐长卿8 g,干姜1 g。5剂,水煎服。2014年4月15日二诊,患儿热退,服药期间吐痰量多,浓痰涌吐后咳嗽消失,二便正常。
按语:患儿外感风寒3 d,寒邪未解自觉寒冷,又有发热、痰黏、大便黑硬等里热表现,邪郁表里,湿阻气机[4]。三仁汤透达表里,芳香化湿,给邪以出路。咳嗽、痰黏不化、脚底冰冷为正邪相争,伤及肺、肾,气化功能减弱,方用小青龙汤外解表邪,温肺肾之阳,佐以补骨脂补命门之火,正气来复,寒邪从表而解。
(2)患儿,男,10岁,2014年2月3日就诊。
发病前受寒,干咳3 d,无汗出,次日稍有汗出,大便不成形,色黑,小便泡沫多,色黄,体温39 ℃,舌苔厚腻,脉洪大浮数。处方:麻杏石甘汤加减。方药组成:麻黄5 g,苦杏仁8 g,石膏10 g(先煎),金银花12 g,连翘10 g,牛蒡子10 g,乌梅10 g,白芍10 g,紫苏叶6 g。3剂,水煎服。药后汗出,热退稳定,小便正常,仍有干咳。
按语:患儿受凉后外感未解,入里化热,外寒内热,汗未全出,邪留于体内,内热大便黑,外寒伤肾阳,气化功能弱,故大便不成形,小便泡沫多。麻杏石甘汤可外解表寒,内化里热,里热多则加重石膏用量;寒邪重则加重麻黄用量,最终以汗出寒解热退为佳。紫苏叶辛温,用于风寒表证。考虑大便黑加银翘,里热可透邪而发。
2 入营透热转气案
患儿,男,2岁,2014年7月25日就诊。体温39 ℃,其父用藿香正气水贴敷神阙穴热退至38.5 ℃,后体温时高时低,服用美林布洛芬混悬液后稍出汗;曾服用苦参、黄连、薤白等导致胃气受损,刻下大便稀黑,稍带血,赤白冻消失,小便少,肛门稍红,纳差,苔红少苔。服乌梅白糖汤不佳,更乌梅三豆饮(乌梅、黑豆、绿豆、扁豆各10 g)加蝉蜕6 g,舌苔生津,药后纳可,胃气恢复,小便通畅。
按语:小儿肾常虚,所以容易相火外泄,虚火上扰清窍;火热之邪迫血妄行,使大便带血,苔红少苔,可知其火热消灼阴液,热入营分而出现高热。笔者先用乌梅白糖汤治疗,疗效不佳,考虑高热引起中气受制食欲下降,又加三豆调中焦之热,使肾气回纳有力,中气复原,此方为乌梅三豆饮[5]。妄动的相火经过乌梅的收敛封藏于命门,加上乌梅可生津,有利于将火热之邪灼伤的津液复原。叶天士《温热论》“入营犹可透热转气”,蝉蜕为透热转气之良药,故加入蝉蜕,用药轻灵,透邪外达,不伤正气。
3 心火之邪致病案
患儿,男,3岁,2015年9月18日就诊。诉饮热水烫伤食道,体温约39.5 ℃,鼻塞,不流涕,欲呃声未出,不吐,声息急,咽喉红,精神状态可,起身自如。服用退烧药后体温39.0 ℃,指纹有青筋,舌尖红,苔稍腻,左脉寸关稍浮尺沉,右脉寸稍浮数。方药组成:金银花12 g,海螵蛸8 g,黄芩片8 g,姜半夏8 g,柴胡10 g,牛蒡子10 g,枸杞子15 g,玄参15 g,乌梅10 g,防风10 g。3剂,水煎服。
二诊:家长代诉患儿服药第2日晚上稍有汗出,服药第3日鼻稍流清涕,汗多,饮水多,面色白,体温35.5 ℃,舌苔腻,中间两边无苔,右脉寸稍浮关尺沉,左脉关韧尺沉。予以黄芪10 g,桂枝6 g,生姜2片,大枣3枚,五味子6 g,党参片8 g,顺时针艾条回旋灸涌泉、太溪。后咽喉、面色、体温恢复正常,舌苔稍白,脉左关韧大尺沉,左寸稍浮。
按语:患儿饮水烫伤喉道,左右脉寸皆浮,舌尖红,指纹青紫心火之热盛,咽喉红,阴虚生内热,损伤黏膜,故用半夏泻心以退心火之热邪;金银花、海螵蛸有修复喉道黏膜之功,且金银花有透邪之功;牛蒡子退热,消除咽喉炎症;玄参、乌梅生津;防风抗喉道热邪应激反应。服药后汗出热解。
4 化湿透热案
患儿,男,1个月余,2015年4月18日就诊。外感数日,3 d前饮较多橙汁,发热39.7 ℃,服用美林布洛芬混悬液后未出汗。刻下症:额头不热,面颊红热,无鼻塞,流清涕,打喷嚏,咳嗽,无痰,无咽喉痛,无汗,大便不黑,小便黄,无头痛、腹痛。舌苔白厚腻,舌红,左脉寸浮数关韧尺沉,右脉寸浮数。方药组成:防风6 g,陈皮8 g,连翘8 g,乌梅8 g,桂枝6 g,徐长卿8 g,生薏苡仁8 g,生苍术2 g,补骨脂8 g,白芍3 g,黑豆、黄豆、绿豆各10 g,3剂,水煎服。
二诊:家长代诉患儿服药2 d后体温降至38.3 ℃,再服1 d后体温降至37 ℃。症见咽喉未充血,稍有咳痰,打喷嚏,流清涕,寐一般,眼睛稍肿,眼皮肿大,胃口可,二便可,体温38.4 ℃,舌苔白腻,脉寸浮数尺沉。方药组成:乌梅6 g,陈皮6 g,徐长卿10 g,连翘8 g,防风6 g,桂枝8 g,白芷5 g,白芍6 g,木瓜8 g,牛蒡子6 g。3剂,水煎服。
按语:湿热致病,易阻气机,湿邪胶着,健脾化湿用薏苡仁、苍术、陈皮、乌梅、连翘;连翘有托毒透邪之功;外感用桂枝、白芍;加三豆饮可清健中焦。二诊时仍采用健脾祛湿、祛外感寒邪之法,再诊时热退转安。
5 手足口病案
患儿,女,4岁,2014年3月26日就诊。其母诉数日前患儿口角流涎,用手挠舌头,咽喉痛,口中起泡,体温36.8 ℃,稍流鼻涕,鼻塞,晨起稍咳,鼻鸣,斜颈,无呕吐,饮水少,纳差,手足、肛门周围起红点,寐差。医院诊断为手足口病。刻下体温36.4 ℃,指纹紫,舌苔腻,脉浮。处方:姜半夏、金银花、牛蒡子、玄参、银翘、百部各10 g,黄芩片8 g,黄连片6 g。3剂,水煎服。同时以消疫散(生大黄30 g,胆南星10 g)贴敷太溪、涌泉,上药研未过筛,每次取6 g用醋调和,每日贴敷2次,每次2 h。3 d后诉患儿无口角流涎,无咽喉痛,舌尖痛好转,稍有咳嗽、流涕,斜颈减轻,手足及肛门红点明显减退。
2014年4月16日二诊:诉流涎,咽喉、舌头及手足、肛门红点症状全失,咳嗽,无痰,稍流涕,鼻鸣,喜挠鼻,斜颈,寐转佳,大便不成形,小便稍黄,夜尿1次,体温38.6 ℃。指纹青紫,右脉关韧稍浮数尺沉,左脉浮。嘱外用药续贴。
2014年4月17日三诊:其母诉其午后突发高热40 ℃,物理降温至39 ℃,短暂抽搐,遂去医院急诊,体温不稳,仍反复高热,后肛门塞退热药后汗出,手脚凉,抽搐持续30 s。处方:乌梅三豆饮。方药组成:乌梅10 g,黑豆10 g,绿豆10 g,白扁豆10 g,淡豆豉6 g。3剂,水煎服。服药后热退。
按语:此例因病毒引起的发热,口角流涎、咽喉痛等症状明显,半夏泻心汤中黄芩、黄连有解毒之用;银翘、牛蒡子提升正气,以托毒邪外出;生大黄外用扫荡毒邪。患者突发高热抽搐,属西医神经毒性应激反应,中医认为高热引动风邪,故用乌梅三豆饮治疗。淡豆豉、乌梅有柔肝息风之功;黑豆、绿豆、白扁豆、淡豆豉有清肺热之功,此为“透风于热外”,风邪得平,邪去自安。其他疱疹性咽峡炎、鹅口疮等免疫类因素引起的发热可参考此案。
6 体会
现代医学从提升免疫力、抗菌、抗病毒、抗神经毒性应激反应等方面治疗小儿疾病。《黄帝内经》有“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”,中医治疗小儿疾病重视提升正气,以祛邪外出。西医多采用输液方式治疗发热疾病。中医认为输液药物多为寒凉之品,寒凉之品易损伤阳气,寒邪伏于体内,日久正气虚损,遇外邪致病,甚至寒毒内陷形成三阴重症,日久危及脏腑功能。
三辨归一论治,构建透邪思路。三辨归一论治符合中医辨证论治原则,强调在“辨病理、辨病性、辨症状”的基础上选择相应药物予以施治。笔者师从赵保善老中医,其对肝胆病、肾炎等疾病引发的小儿发热有独特见解,重视基础病的病理研究,并鼓励从中药药理角度考虑治疗疾病。笔者认为医者既要吸收古人的经验思路,又要学习现代医学成果,以便更好地服务于临床。
参考文献
[1]周文亮,徐由立.浅析“开玄府”与“透邪通络”的联系[J].亚太传统医药,2015,11(24):81-82.
[2] 万全.万密斋医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2007:853.
[3]尹标.《温病条辨》中透邪法运用浅探[J].现代中西医综合杂志,2007,16(19):2662.
[4]高晓静,吴德.论温病治疗中的“透邪”四法[J].中国民间疗法,2013,21(7):5.
[5]彭子益.圆运动的古中医学[M].北京:中国中医药出版社,2007:121-122.
来源：中国民间疗法 作者：段宗凡 赵保善