1 概述
小儿脏腑娇嫩,形气未充,易感邪发病,传变迅速,病性易虚易实,易寒易热。小儿为稚阳之体,感邪后易化热化火,故小儿急性热病临床多发。小儿外感热病具有传变迅速的特点,如风温感冒不及时治疗,则发展成为肺炎喘嗽;邪热壅盛,正气不足,则可发生心阳虚衰、邪陷心包的变证[1]。
发热是儿科常见的症状之一。从生理病理来看,发热是机体防御和适应内外环境温度的一种代谢性生理反应,若体温持续高热,体内调节功能失常,则成为影响患儿健康的不利因素[2]。参照《诸福棠实用儿科学》中发热的诊断标准[3],一般以腋窝体温为准,小儿正常体温为36.0～37.4 ℃,37.4 ℃以上即为发热。发热常伴新陈代谢水平提高,耗氧量增加和不显性水分丢失增加,导致表皮血管扩张,心脏负担和脑血流量增加,大脑皮层兴奋,易致惊厥,甚至会导致大脑皮层抑制。因此,在临床上小儿发热应予以快速降温处理[4]。
目前西医常用解热镇痛药退热,如口服布洛芬或对乙酰氨基酚制剂,但部分患儿治疗后退热效果不理想,常退而复升或体温持续不降。中医在小儿退热方面有独特疗效,如口服中药、针刺、放血疗法等,但患儿多不配合,依从性差。中药灌肠疗法退热以辨证论治为原则,既克服了小儿服药困难的问题,同时药物直接经肠吸收,减少了经胃口服导致的呕吐等不良反应,快速起效,标本兼治,患儿及家属均易接受。
2 典型病例
2.1 病例1
患儿,女,6岁。主诉:发热3 d。患儿曾口服抗生素及退热类中成药治疗,病情无好转,仍反复高热,体温最高达39 ℃,为进一步诊治来我院就诊。现症见:体温38.2 ℃,神志清,精神可,咽部充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,表面散在脓点,食纳欠佳,小便黄,大便略干,夜间睡眠不宁。舌质红,苔薄黄,脉数。查体示心肺腹未见异常,神经系统未见异常。血常规示白细胞正常;尿常规正常;胸片示心肺未见异常。西医诊断为急性化脓性扁桃体炎。中医诊断为急乳蛾,证属风热犯咽。现患儿口服药物困难,拒绝静脉点滴,故采用中药灌肠治疗。治以疏风清热解毒,方以银翘马勃散化裁。方药组成:金银花6 g,连翘6 g,牛蒡子5 g,射干4 g,板蓝根6 g,蒲公英6 g,柴胡6 g,黄芩片6 g,野菊花,生地黄6 g,桔梗4 g。上药浓煎取药液40 mL,每次20 mL灌肠,每日2次。
二诊:患儿热退,体温37.4 ℃,咽部充血减轻,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,表面脓点减少,继续给予上药灌肠治疗。三诊:患儿体温正常,咽部充血明显减轻,双侧扁桃体Ⅰ度肿大,表面脓点消失,继续给予上药灌肠治疗。四诊:患儿体温正常,咽部无明显充血,双侧扁桃体无明显肿大,停止中药灌肠治疗。
按语:乳蛾之名首见于《儒门事亲》,是儿科常见病,以咽痛、喉核红肿,甚则溃烂化脓为特征[5]。咽喉为肺之门户,风热邪毒从口鼻而入,咽喉首当其冲,风热外侵,肺气不宣,肺经风热循经上犯,结聚于咽喉发为乳蛾。患儿小便黄,大便略干,夜间睡眠不宁,舌质红,苔薄黄,脉数,均为风热之象。治以疏风清热,利咽解毒,以银翘马勃散化裁,行中药灌肠治疗。方中金银花、连翘辛凉透表,清热解毒,为君药;牛蒡子、射干、板蓝根、蒲公英、野菊花、生地黄清热解毒利咽,为臣药;柴胡、黄芩清热透表,为佐药;桔梗载药上行,为使药。诸药合用,共奏疏风清热之功。
2.2 病例2
患儿,女,3岁。主诉:扁桃体摘除术后间断发热13 d。患儿于13 d前在某三甲医院行扁桃体摘除术,术后静脉点滴抗生素治疗1 d,后回当地卫生院静脉点滴头孢类抗生素治疗5 d,期间患儿间断发热,体温最高达38.5 ℃以上,又就诊于县医院,静脉点滴抗生素治疗7 d,患儿仍间断发热,体温38.5 ℃以上,为进一步治疗来我院就诊。现症见:体温38.6 ℃,神志清,精神可,咽部充血,双侧扁桃体窝见白膜创面,纳可,小便可,大便略干。舌质红,苔薄黄,脉数。查体示心肺腹未见异常,神经系统未见异常。血常规示白细胞低于正常;尿常规正常;胸片示心肺未见异常。小儿扁桃体手术摘除,感染灶已清除,抗生素应用13 d后,患儿白细胞已低于正常值范围,应停用抗生素。患儿行扁桃体手术后,表现为咽痛不欲饮食,咽红,往来寒热,舌红,苔薄黄,脉数,此为邪入少阳。中医诊断为少阳病小柴胡汤证。治以和解清热,方以小柴胡汤化裁,行中药灌肠治疗。方药组成:柴胡5 g,党参片5 g,清半夏4 g,甘草片3 g,黄芩片5 g,金银花5 g,连翘5 g。上药浓煎取药液40 mL,每次20 mL,保留灌肠,每日2次。
二诊:患儿无明显发热,体温37.0 ℃,查体示咽部充血减轻,双侧扁桃体窝可见白膜创面,继续给予上药灌肠治疗。三诊:患儿体温正常,咽部充血明显减轻,双侧扁桃体窝可见白膜创面,继续给予上药灌肠治疗。四诊:患儿体温正常,咽部无明显充血,双侧扁桃体窝可见白膜创面,查血常规示白细胞恢复正常,停止中药灌肠治疗。五诊:患儿体温正常,咽部无明显充血,双侧扁桃体窝白膜消失。观察1周,病情无反复。
按语:患儿术后病情缠绵,往来寒热,结合舌象、脉象,中医诊断为少阳病小柴胡汤证。治以和解清热,以小柴胡汤为主方给予中药灌肠治疗。方中柴胡入肝、胆经,能透少阳之邪从外而散,并能疏泄气机郁滞,故为主药;黄芩助柴胡以清少阳邪热,且柴胡升散,得黄芩降泄,则无升阳劫阴之弊,故为辅药[6];金银花、连翘助黄芩、柴胡透表清热;佐以半夏降逆和胃;党参辅助正气;甘草调和诸药。诸药合用,共奏和解少阳、透表清热之功。
3 讨论
小儿系纯阳之体,脏腑娇嫩,易于外感发病,且起病急,变化快。清·吴鞠通在《温病条辨》中提到:“小儿稚阳未充,稚阴未长者也。”“脏腑薄,藩篱疏,易于传变;肌肤嫩,神气怯,易于感触。”小儿外感病首要症状往往以发热较多见,四季均可发病,持续高热可引起人体防御感染能力下降。
中医认为,热为阳邪,易伤津耗气,热邪伤人,可迫津外泄,从而耗伤人体阴液,火热之邪易生风动血,使肝阳亢奋,肝风内动,出现高热、四肢抽搐等症状。对于小儿急性热病的治疗原则,总以祛邪为要,但应“中病即止”,兼顾脏腑虚实。《温病条辨》言:“其用药也稍呆则滞,稍重则伤,稍不对证,则转救转剧,转去转远。”《景岳全书》指出:“小儿脏器清灵,随拨随应,但能确得其本而撮取之,则一药可愈。”但小儿对中药汤剂口服困难、针刺疗法不配合等,限制了中医疗效的发挥,中药灌肠治疗则避免了上述问题,具有操作时间短、方便快捷、疗效迅速的特点[6]。
中药灌肠所用之药即内治之药,所治之理即内治之理。根据中医辨证论治原则,选方用药多为清热解毒、退热之品,结合血常规检查,若白细胞明显高于正常值范围,可联合应用抗生素,若白细胞在正常值或低于正常值范围,则单纯采用中药灌肠治疗。在中药灌肠治疗过程中,需注意患儿大便情况,若患儿大便正常或偏干或大便干结,只需采用清热退热之法;若患儿大便偏稀或平素易腹泻,需在清热法基础上加用顾护脾胃之品,如白术、苍术、山药等。
参考文献
[1]李向峰,闫永彬.丁樱教授治疗小儿外感热病用药特点分析[J].中医学报,2017,32(7):1196-1198.
[2]韩亚玲.清热汤治疗小儿发热100例临床观察[J].中国实用医药,2011,6(17):146-147.
[3] 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2006:250-252.
[4]徐华侨.儿科发热患者的临床分析[J].中国现代药物应用,2013,7(2):41-42.
[5]马融.中医儿科学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2015:11,39-42.
[6]王芳.银翘散灌肠给药治疗小儿外感热病30例临床观察[J].中国民间疗法,2016,24(5):33-34.
来源：中医外治杂志 作者：贾国华 孙桂连 贾红梅 韩小伟 齐呈云