电针治疗有创机械通气患者行肠内营养后并发胃潴留的临床观察
重症患者由于难以控制的营养不良和免疫功能障碍，易出现多器官功能不全，甚至死亡。肠内营养的早期实施对增强肠道免疫、调节肠道菌群和维持肠道屏障功能均有重要作用，可以改善重症患者的预后[1]。研究显示，营养支持的达标程度与患者的病死率呈负相关[2]。因此，重症患者除了关注原发病的诊治，还需重视营养支持治疗。然而，重症监护病房(ICU)患者多病情复杂，常因有创机械通气、镇痛、镇静、高龄、长时间卧床、呕吐等因素，导致胃肠道受损，进而并发胃潴留，存在误吸风险，被迫停止肠内营养，导致营养支持不达标。研究显示，肠内营养不耐受的情况高达38%,主要表现为较高的胃残留量(GRV),以及腹泻、便秘、反流等[1]。20%～85%的重症患者合并有急性胃肠道功能障碍，且其胃肠道功能损伤严重程度与病死率呈正相关，为死亡风险增加的独立预测因素[3,4,5,6,7]。研究提出，运用中医药对重症患者进行辨证施治，如针灸外治、中药内服等，可提高早期肠内营养的耐受性[8]。本研究观察电针治疗有创机械通气患者行肠内营养后并发胃潴留的临床疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2021年2月至2022年1月在文昌市人民医院经有创机械通气治疗后进行肠内营养后并发胃潴留的142例患者，按随机数字表法分为对照组与治疗组，每组71例。对照组男38例，女33例；年龄56～89岁，平均(82.34±6.75)岁；病程11～19 d, 平均(12.68±2.92)d。治疗组男42例，女29例；年龄52～91岁，平均(81.27±8.71)岁；病程9～21 d, 平均(13.35±3.26)d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究符合《医学伦理学》中关于人体试验的伦理原则(保护受试者原则、尊重受试者原则、公正原则、接受监督原则)[9]。
1.2 诊断标准
胃内容物积聚而未及时排空，停止喂养6 h后抽吸单次GRV超过200 mL,即可确诊为胃潴留[10,11]。
1.3 纳入标准
经口气管插管行有创机械通气，根据病情预测机械通气时间>7 d; 进行肠内营养支持治疗后出现胃潴留；留置胃管使用的材质相同，并行床边X线胸片检查确认胃管远端位于胃内；患者家属签署知情同意书。
1.4 排除标准
有胃切除术史者；经鼻空肠管、胃造瘘等非鼻胃管途径进食者；针刺部位存在皮肤感染者；存在凝血功能障碍或血液系统疾病者；妊娠、哺乳期女性。
2 治疗方法
两组患者均进行呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)集束化策略(床头抬高>30°、每日间断镇静、每日拔管评估、消化性溃疡预防、深静脉血栓预防)、气道管理等常规治疗。肠内营养支持治疗选用纽迪希亚制药生产的肠内营养混悬液(产品批号：1112435392,每瓶含能量500 kcal),目标喂养量按个体化进行能量补充(每日20～30 kcal/kg),应用肠内营养输液泵以起始20 mL/h的速度均匀泵注，营养液温度控制在38～42° C。进行肠内营养期间每4 h抽吸液体并估计GRV,将抽出的液体重新注入，但最大注入量为300 mL。若GRV<200 mL,且无反流、误吸不适情况，则每12～24 h按10～25 mL/h增加，持续24 h泵注，并逐渐加量至目标量，最大速度维持在120 mL/h。若患者出现反流、呕吐等不适，GRV在200～350 mL,泵速降至原速率的50%。若GRV在350～500 mL,泵速降至原速率的25%,再通过动态评估逐步加量。若GRV>500 mL,则暂停泵注，2 h后重新评估GRV。
2.1 对照组
给予枸橼酸莫沙必利片(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H19990317,5 mg/片)治疗，鼻饲，每次5 mg, 每日3次。连续治疗7 d。
2.2 治疗组
给予电针治疗。取穴：中脘，双侧足三里、天枢、上巨虚、下巨虚、内关、公孙。常规消毒上述穴位处皮肤，选用苏州医疗用品厂有限公司生产的0.30 mm×40 mm针灸针进行针刺。针刺后连接脉冲电疗仪(常州市武进长城医疗器械有限公司，型号：KWD-808I),选用疏密波，频率3 Hz, 诸穴均采取平补平泻法，每日1次，每次25 min。连续治疗7 d。
3 疗效观察
3.1 观察指标
①CRV。治疗前和治疗第1、3、5、7日24 h内监测两组患者6次GRV(每日4:00、8:00、12:00、16:00、20:00、24:00),取平均值。②反流及呕吐、VAP、腹泻、便秘的发生率。③达标喂养时间、喂养达标率。喂养达标率=肠内喂养量/目标喂养量×100%。④胃潴留治愈率。GRV平均值<200 mL为治愈。治愈率=治愈例数/总例数×100%。⑤观察两组患者治疗期间不良反应发生率。
3.2 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(x¯±s)
表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用百分率(%)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
3.3 结果
(1)GRV比较
治疗前及治疗第1日，两组患者GRV比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗第3、5、7日，治疗组CRV均小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组有创机械通气行肠内营养患者治疗前后胃残留量比较(mL,x¯¯±s)
组别 例数 治疗前 治疗第1日 治疗第3日
治疗组 71 293.85±46.95 267.77±50.58 199.48±28.73▲
对照组 71 296.27±49.17 271.61±49.54 206.63±22.20
组别 例数 治疗第5日 治疗第7日
治疗组 71 128.39±26.30▲ 46.73±16.83▲
对照组 71 137.49±20.04 63.99±17.18
注：与对照组比较，▲P<0.05。
(2)并发症发生率比较
治疗期间，治疗组腹泻、便秘、反流及呕吐发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者VAP发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组有创机械通气行肠内营养患者并发症发生率比较[例(%)]
组别 例数 腹泻 便秘 反流及呕吐 呼吸机相关性肺炎
治疗组 71 6(8.45)▲ 2(2.82)▲ 4(5.63)▲ 0(0)
对照组 71 17(23.94) 11(15.49) 13(18.31) 1(1.41)
注：与对照组比较，▲P<0.05。
(3)达标喂养时间、喂养达标率比较
治疗后，治疗组达标喂养时间短于对照组，喂养达标率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组有创机械通气行肠内营养患者达标喂养时间、喂养达标率比较(x¯¯±s)
组别 例数 达标喂养时间(d) 喂养达标率(%)
治疗组 71 3.57±0.58▲ 95.99±0.60▲
对照组 71 4.18±0.55 94.43±0.53
注：与对照组比较，▲P<0.05。
(4)胃潴留治愈率比较
治疗组胃潴留治愈率为92.96%(66/71),高于对照组的78.87%(56/71),差异有统计学意义(P<0.05)。
(5)不良反应发生情况比较
部分患者由于存在凝血功能障碍，或在连续性肾脏替代治疗(CRRT)中导致血小板肝素化，出现继发性血小板减少症，进针时局部出现淤青，或拔针后进针点易出血，需较长时间按压进行止血。对于肢体水肿的患者，针刺部位易渗液，发生皮肤感染，其中有1例四肢凹陷性水肿患者，针刺6次后皮肤破溃、渗液，第7次停止针刺内关、公孙，通过碘伏消毒、无菌纱布换药、抬高患肢消肿等处理后伤口愈合。
4 讨论
胃潴留在重症患者肠内营养中较为常见，且往往会增加腹泻、便秘、呕吐及反流等并发症的发生，因相关并发症而被迫停止肠内营养或减慢肠内营养速度后，患者的营养不良进一步加重，影响疾病预后。早期进行肠内营养不仅能改善危重症患者的肠道功能及营养状态，还能显著降低其感染率及死亡率[12]。也有危重症患者对早期肠内营养不耐受，甚至有引起肠道缺血坏死的风险[13]。研究显示，进行呼吸机辅助通气的患者，胃肠道血供会相应减少，导致胃肠道器官直接受损，或其他疾病导致的全身炎症免疫应答，使胃肠道处于低灌注状态，胃黏膜缺血、缺氧，胃肠功能极易受损，导致喂养不耐受率进一步上升[14]。临床常使用促进胃肠动力的西药治疗胃潴留，如莫沙必利片，可通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-羟色胺(5-HT)4受体，促进乙酰胆碱释放，进而促进上消化道(胃和小肠)运动，加快胃排空，但用药1周后对胃排空的促进作用会减弱，且肝肾功能下降者用药需慎重，有可能出现爆发性肝炎、严重肝功能障碍和黄疸。
中医认为，胃潴留、呕吐、腹泻和便秘的主要病位在脾胃、肠、肝胆，脾主升清，胃主和降，六腑以通为用。在ICU中行有创机械通气的患者，病情危重，多病情迁延，邪盛正衰，元气大伤，气血亏虚，血运无力，脾胃失于濡养，中焦枢机不利，胃失和降致胃潴留，胃气上逆致呕吐、呃逆，脾不升清、脾虚湿盛而泄泻，肠腑壅塞或肠失温润致大肠传导不利而腹胀、便秘。
本研究所取穴位以阳明经为主，中脘为胃之募穴，八会穴之腑会，取之健运脾胃、调理气机、止呕，可通腑；内关为手厥阴心包经络穴，取之宽胸理气、和胃降逆止呕；足三里为足阳明胃经合穴，胃之下合穴，合主逆气而泄，取之疏利胃肠气机；天枢为大肠之募穴，上巨虚为大肠之下合穴，下巨虚为小肠下合穴，合治内腑，募合相配，调理肠胃，疏经行气；公孙为足太阴脾经络穴，八脉交会穴之一，通于冲脉，有健脾化湿、和胃理中的作用。各穴共同作用于胃肠，调理中焦气机、健运脾胃、通畅肠胃，达到腑以通为用的目的，使肠内营养能顺利进行。本研究通过对有创机械通气行肠内营养的患者进行电针治疗，发现其能有效治疗胃潴留，降低腹泻、便秘、反流及呕吐的发生率，缩短目标喂养时间，提高喂养达标率。研究显示，预防性应用针刺可以减少重症患者喂养不耐受发生率，并提高患者的喂养量和喂养达标率[14]。李丹等[15]采用针刺及药物治疗ICU接受早期肠内营养的重症患者，发现早期经胃喂养时配合针刺治疗，可以迅速提高患者的胃排空能力，且较甲氧氯普胺作用效果更持久。
综上可知，采用电针可以改善有创机械通气患者行肠内营养后并发胃潴留症状，降低腹泻、便秘、反流及呕吐发生率，缩短目标喂养时间，提高喂养达标率。
来源：中国民间疗法 作者：陈净 莫文煌 范高文
海南省文昌市人民医院