罐斑的影响因素及临床意义分析
罐斑作为机体对拔罐疗法最直观的反应, 临床上常用于辅助治疗与协助诊断[1]。但以“罐斑”为主题词或关键词检索中国知网、维普期刊数据库、万方数据库1990年1月1日至2018年5月20日发表的文献, 所得文献数目仅占以“拔罐”为主题词或关键词检出文献数目的0.32%, 相关研究数目少, 且多为医家临床经验总结, 缺乏基础实验及大样本随机对照临床研究的支持[2,3]。本文通过对罐斑实验研究相关文献进行检索, 对影响罐斑形成的诸多因素及其已有研究结论进行初步整理, 同时对罐斑用于诊病的色彩标准研究现状及不足进行归纳总结, 望借此使这种传统的外治法得以更好地推广应用。检索后纳入以下3类文献: (1) 具备实验对象、实验方法、实验结果的罐斑实验研究; (2) 以影响罐斑形成的诸多因素为摘要或关键词; (3) 有关罐斑颜色特征分析和颜色光谱观察及罐斑显色量化分级的文献。共检索到58篇文献, 排除临床疗效观察6篇、配合其他治疗方法的临床研究10篇、拔罐手法的文章2篇、多功能罐具探讨2篇、基于罐斑的健康分析2篇, 最终获得36篇文献并进行梳理总结, 以期对完善罐斑的实验设计有所裨益。
1 罐斑形成的主要因素
有关罐斑的实验研究, 都会涉及到影响罐斑形成的主要因素:罐内负压、拔罐时间及罐内温度, 以下主要围绕这3方面展开讨论。
1.1 罐内负压
明确设定的初始负压值均在-0.02~-0.07 MPa范围内。田宇瑛等[4,5]设定罐内负压值分别为-0.02 MPa、-0.03 MPa、-0.04 MPa和-0.05 MPa, -0.02 MPa下拔罐部分血流量无明显变化, -0.03 MPa、-0.04 MPa和-0.05 MPa能引起血流量明显升高但相差不大, -0.03 MPa以后随着负压的增大拔罐效应越来越明显, 但并非一味增加负压即有利于改善局部血流, -0.05 MPa下罐边缘的压力大、静脉回流减慢, 临床实际中, 负压超过-0.05 MPa后, 患者会感觉拔力已经很强[6]。赵喜新等[7]设定负压值为-0.04 MPa、-0.05 MPa、-0.06MPa和-0.07 MPa, 发现压力越大罐斑颜色越深, 当负压达到-0.06 MPa时, 罐斑颜色会发生显著性改变, 但-0.06 MPa和-0.07 MPa下罐斑差异无统计学意义, 此时颜色的加深已接近饱和状态。王艳丽等[8]发现当负压增至-0.06 MPa时罐斑加深变慢。王雪霞等[9]发现当负压增至-0.06 MPa、-0.07 MPa时背部个别的同名穴位左右出现了差异, 尤其是左右肺俞穴, 罐斑颜色明显不同, 在此基础上提出假设:若是考察人体的健康情况, 拔罐刺激量负压应在-0.06 MPa以上。
结合上述结论, 可归纳出在设定罐内初始负压值时, 刺激量可大致分为3种水平: (1) -0.02 MPa和-0.03 MPa刺激量下, 不产生罐斑或罐斑消退快; (2) -0.04 MPa和-0.05 MPa刺激量适度, 产生罐斑且患者可耐受, 为临床常用压力值, -0.05 MPa可作为拔罐的安全标准; (3) -0.06 MPa和-0.07 MPa为强刺激量, 罐斑颜色显著加深, 且会出现背部个别同名穴位的左右罐斑差异, 但存在吸拔力过强患者不耐受问题。
1.2 拔罐时间
临床上常用的拔罐时间以5~15 min为宜[9]。有学者[9]曾对2000至2007年1142篇与拔罐有关的文献中的时间条件进行统计, 拔罐时间≤5 min的占35.8%, 5~20 min的占58.8%。实验中多采用5 min以上、20 min以下的时间刺激量, 并常与负压因素共同考虑[10]。对拔罐部位不产生组织损伤, 可用5 min×-0.03 MPa左右的刺激量;如果想通过产生罐斑以加强自身调节, 防治疾病, 可用10 min×-0.04 MPa以上的刺激量。其时间与负压值有一定的临床参考价值, 有待实践扩展。
童伯瑛[11]实验中选取10 min、20 min和30 min 3个时间值, 发现罐斑颜色在10 min以后不以时间的延长而加深。赵喜新等[7]通过实验发现:10 min时罐斑颜色最深, 其次为30 min, 再次为20 min。王凡[10]实验中选取10 min和20 min两个时间值, 发现10 min的罐斑颜色要深于20 min。故而结合研究与临床实践, 有学者[12]认为拔罐时间一般应掌握在10 min左右。但上述实验测试的部位涉及腰椎、胸椎中段、颈椎处, 所得结论与毛细血管分布均有一定关系, 且并未采用小于10 min的时间, 因此是否10 min为最佳刺激量尚需进一步验证。
有学者根据经验推理, 时间越长罐斑越重, 疗效相对越好[12], 上述实验可见时间因素对罐斑的影响较为复杂, 可能与拔罐部位也有关[13]。在面部等皮肉较浅薄的部位施罐5~8 min为宜, 时间不宜过长, 否则面部破损影响美观[14]。康国辉[15]在患儿可耐受的强度下, 适当延长留罐时间, 但考虑其皮肤娇嫩, 控制时间始终在20 min以内。易于产生罐斑处对拔罐时间的最佳刺激量要求也较低。
1.3 罐内温度
传统的拔火罐疗法对局部皮肤有温热刺激, 除外负压作用, 同样能使局部血管扩张, 促进代谢[16]。但有关此因素的研究较少。李亚明等[17]在罐顶钻孔插入温度计, 设定初始温度为70℃, 观察到负压值随温度下降而减小, 并认为罐内温度过高可以影响到负压值的增大。李旭东[18]仿此实验设计, 在近罐口处钻孔, 采用泰仕TES1310温度测试仪测温, 建模研究温度与负压分别对湿气扩散的影响。直到目前温度与负压的关系仍未完全明确。有关双因素交互考虑问题, 负压除可与时间交互考虑, 李亚明等[17]认为存在负压与温度的“最优组合”, 使双效应均能充分发挥, 但此后却缺乏将负压与温度相关联的报道[19]。
2 影响罐斑的其他因素
2.1 受试者自身因素
受试者年龄、性别及其体质均属考虑范畴。赵喜新等[7]认为15岁以下的人皮肤娇嫩, 显色不稳定;60岁以上的老人健康状况较差, 不易排除患有其他疾病, 且皮肤弹性较差, 皱褶较多, 影响拔罐操作;以上情况不选为受试者。孔林涛等[20]在色调 (H) 饱和度 (S) 亮度 (V) 色彩空间中, 分析出罐斑颜色特征与性别有关, 余未见明确报道。杨洁[21]认为一般阳证、热证、实证者瘀斑多呈现鲜红色;阴证、寒证、血瘀证者多呈现紫红色、暗红色瘀斑反应。
目前的实验大多处于基础研究阶段, 缺乏大样本随机对照临床研究。在样本量较小的前提下, 受试者自身因素依然复杂, 其体质、生活环境、饮食作息规律等情况不易控制[22]。有文献报道[23]明确选择在校大学生或研究生为受试对象, 生活环境虽统一, 但还应注意体质差异[21]。受试者为患者时, 还应注意所研究疾病的单一性[24]。因比较不同人的罐斑需要考虑因素较多, 赵喜新等[25]提出运用纵向对比, 即观察同一病人治疗前后显色差异, 同时建议实验前收集正常人的罐斑图像。在探究罐斑形成影响因素时, 受试者自身因素多属无关变量, 实验中需注意予以控制。
2.2 拔罐部位与观察时间
施罐部位主要在背腰部, 也有报道[5]采取坐位施罐于前臂内侧。王雪霞[9]认为现代人的工作生活方式使颈腰附近罐斑颜色易受颈腰椎干扰, 如肾俞罐斑不论压强大小均显色较深。王艳丽等[8]认为健康人的背腰部罐斑深浅会有差别。王凡[10]认为T5、T7段罐斑颜色最为稳定, 其他胸椎节段的颜色稳定性尚未达成共识。上述实验[8,9,10]在拔罐后24 h采集罐斑图像, 因此需要将拔罐部位的活动度考虑在内, 才有了关于颈、腰、背部罐斑显色差异的探究, 其中活动度较大的部位显色偏深。多数实验仍采取起罐后立即观察罐斑。
上述研究提示我们注意背腰部罐斑显色差异, 但对于腧穴部位与非腧穴处罐斑差异未见明确报道。以拔罐时间、罐内负压等因素作为研究变量时, 即使是起罐后立即观察, 也应避免拔罐部位差异带来的潜在影响。可从背部罐斑显色稳定处着手, 在T5、T7段附近拔罐, 或是只选取腰部拔罐进行观察。
3 罐诊的色彩评价标准
罐斑的辅助诊断作用广泛应用于临床, 但目前国内尚无统一的罐斑色彩标准。赵喜新等[25]自制罐斑颜色图谱, 以颜色深浅评价刺激强度, 并应用于课题组的诸多实验中。武燕静等[26]自制罐斑显色量化分级图, 将颜色分为不明显、淡红色、红色、紫色, 分别对应Ⅰ~Ⅳ级并依次评分。芦煜等[27]通过Lab空间下皮肤色彩变化曲线设定安全上限, 皮肤颜色达到阈值则会反馈而停止干预。此类标准并非侧重于罐斑颜色的探究, 只是为了方便实验结果的采集。有关罐斑颜色特征分析和颜色光谱观察的文献为以下2篇。
孔林涛等[20]通过HSV色彩空间中色度直方图分布规律来区分罐斑和病变红斑;此法或可用于不同罐斑显色差别的探究。田宇瑛等[4]以高光谱成像仪对拔罐前后皮肤颜色进行定量分析, 光谱由红色转变为红黑色、最终转向黑色, 期间绿光、橙光成分依次减少, 与临床现象相符, 可做进一步的探究。
临床上常以罐斑显色差异辅助诊查感邪性质及疾病恢复状况[25], 除关注罐斑颜色的动态变化以外, 并非罐斑颜色越深疗效越好, 体质和所患疾病不同, 用于评判疗效的罐斑显色标准也不同[28,29], 可通过对罐斑颜色光谱的分析初步探究罐斑色彩标准, 也可借此评价各因素对罐斑形成的影响程度。
4 讨论
罐斑应用于临床诊疗中, 一方面通过观其颜色及动态变化辅助诊查病邪性质, 另一方面罐斑也是拔罐疗法祛邪外出的主要表现, 体现了拔罐作为一种偏泻的治法其引邪从皮肤腠理而出的特性[30]。泻法的运用不仅要因人因地因时, 还要对刺激量加以控制。既往的研究多集中于临床疗效的观察[31], 过程中罐内负压不易测量, 因此往往以患者自觉吸紧为度, 而负压是影响罐斑形成的关键因素[32], 此类实验欠缺对获得疗效时最佳刺激量的探究。
影响罐斑形成的主要因素中, 罐内负压占据主导地位, 但究竟通过什么环节最终发挥作用尚未可知, 崔帅等[33]认为相关研究方法与结论可借鉴负压疗法。时间因素对其影响较为复杂, 与拔罐部位尚有一定关系。罐内温度对局部组织存在一个良性刺激, 其影响虽不占主导, 但仍有一定的研究意义。既往研究所得仅为单因素单方面的最佳刺激量, 对于负压与时间 (<10 min) [10]、负压与温度[19]双因素交互考察的实验研究开展较少, 三者之间是否存在相互作用以及最佳组合仍待探究。此外, 受试者与罐具的因素同样不容忽视。未秋平等[34]研究罐斑产生机制, 认为罐斑的产生与罐内负压、温度、留罐时间长短、浅表毛细血管的分布、血管通透性、血管脆性、血小板数量等7种因素有关, 后4种因素其实是受试者自身的差异, 宏观来讲则是体质差异, 实验中或可将血管、血流的变化与体质因素相关联共同考察。李建萍等[35]采用改良罐具, 发现可使受试者承受比传统药罐较大的压力, 在同样的吸拔感觉下, 更大的压力能产生更深的罐斑。罐具的大小、材质、边缘厚薄, 或者是改良之后的形状都会对罐斑产生影响[13], 需予以重视。
罐斑显色用于诊病时, 因国内尚无统一的色彩标准, 实验中多不重色彩评价而将颜色作为罐诊的量化指标, 虽有利于结果采集, 却无法进一步将医家诊病之经验加以标准化推广, 可从分析其颜色特征和颜色光谱着手展开。此外, 关于罐斑的实验研究角度可多样化, 可借助建模[18]、HSV色彩空间[20]、激光散斑仪[36]、高光谱成像仪[4]等手段做进一步研究, 希望能借此加深对拔罐机制的阐释说明, 使这种传统的中医外治法得以更好地推广。
来源：中国针灸 作者：葛泉希 马榕 王超 孟向文