汪机， 字省之， 明代徽州祁门 （今安徽省祁门县） 人，因居于祁门石山坞，故自号“石山居士” ，后人 常以汪石山称之。汪氏自幼受新安理学影响甚深，学 识广博，早年因母疾病缠绵不愈而潜心学医，并随父 出诊，后医术大增 ［1］ ， 《祁门县志》记载其“行医数 十年，活人数万计” 。汪氏之学多受丹溪、东垣学术 思想的影响，并提出自己的营卫学说、培元学说，对 后世影响甚深 ［2］ 。 汪氏精通临床各科， 善用汤药针灸， 对灸法造诣尤深，其灸法学术思想主要载于《针灸 问对》及《外科理例》两书中，分别体现在以下几 个方面。
1 热证可灸
灸治热证的文献记载，早在《素问·骨空论》中 就提及“灸寒热之法，当灸二十九处” 。此外，在《灵 枢·背腧》提到“以火补者……以火泻者” ，说明《内 经》时代认为灸法不仅能用来治疗虚寒病证，还能泻 热泻实 ［3］ 。但东汉时期，张仲景在《伤寒论》里明确 说到用火疗可以导致“焦骨伤筋，血难复也” ，告诫 “微数之脉，慎不可灸” ，并多处记载了“火逆”等 由于误用火疗而导致的变证 ［4］ ， 使后世医家对灸法是 否可用于热证产生了怀疑， 因此灸法的温通作用便多 用于虚寒性的病证 ［5］ 。汪机受《内经》 “针所不为， 灸之所宜”启发，在临床实践时发现艾灸作用广泛， 并强调有 3 点基本作用：一是用于沉寒痼冷的疾病， 这是灸法温通作用最本质所在； 其次是用于阳绝出现 无脉的危急证候，此时灸法具有回阳救逆作用；三是 用于腹壁皮肤出现紧急感的阳陷病症， 也是灸法补阳 助阳的体现。除此之外，在阐释灸法得效的原理时， 汪氏引虞抟《医学正传》中的观点认为：灸治虚证是 因为灸可以“使火气以助元阳” ，灸治实证是因为实 邪可以“随火气而发散” ，灸治寒证是因为火气可以 “使其气复温” ，灸治热证是因灸法可“引郁热之气 补外发，火就燥之义” ，指出灸法可以用于虚、实、 寒、热各证。汪氏为明朝嘉靖年间四大名医之一，他 的这种理论见解扩大了灸法的治疗范围。 在灸治热证 时，汪氏不是强调见热便灸，而是应根据病人体质、 得病季节等内外因素，在治疗量上进行灵活变化，如 用灸法治疗痰火所致的咳嗽时， 其病机是火旺乘金而 使肺气虚衰致咳，若灸也只能灸三五壮，达到“泻其 热气”的作用即可，若是在三伏天，因此时火气最为 亢盛，容易导致肺金更加虚弱，则不宜使用灸法。 汪氏灸治热证还见于《外科理例》中对疮疡热证 的运用。中医用灸法治疗疮疡最早可以追溯到《内 经》 ，如《灵枢·痈疽》篇提到的“发于肩及臑，名 曰疵痈……痈发四五日，逞焫之” ，就是用灸法消散 疮疡痈毒的例子。此后，丹溪认为对于疮疡实证，灸 法可以“以火畅达，拔引郁毒” ，对于疮疡阴证，灸 法可以起到“补阳”作用。受此影响，汪氏提出“疮 疡者火之属” ，并且总结灸法治疗疮疡的机理是“若 未溃则拔引郁毒，已溃则补接阳气” 。除对灸治疮疡 热证的理论阐述外，汪氏还记载了一些经治验案，如 曾治一人发背，用骑竹马灸加隔蒜灸使心火得以流 通，后又用托里消毒法而愈。故汪氏指出： “ 《精要》 曰：灸法有回生之功，信矣。 ” 今安徽周楣声先生提倡热证不仅要“可”灸，更 要“贵”灸 ［6］ ，在其《灸绳·热证贵灸赋》 ［7］ 中谈到 自己的见解： “虚热用灸，元气周流；实热用灸，郁 结能瘳； 表热可灸， 发汗宜谋； 里热可灸， 引导称优， 热能就燥，寒以温酬，火郁宜发，早有嘉猷。 ”为证 明灸法可以用于热证， 以年迈之躯深入当时安徽砀山 流行病出血热疫区，连续 3 年对该病进行灸法治疗， 并做临床疗效观察，最后发现在热性传染病的治疗 中，灸法具有良好的退热、抗病毒、提高免疫力及防 治肾功能损害的作用 ［8］ 。
2 灸勿留瘢
灸法用于防病保健由来已久， 古代医家又称之为 “逆灸” ，起源于《内经》的治未病思想 ［9］ ，并为后 代医家所推崇， 尤其孙思邈在 《千金方》 中提到： “凡 人吴蜀地游官，体上常须两三处灸之……”更是将灸 法用于养生保健推广开来，杨继洲甚至在其《针灸大 成》中称赞艾灸防病可达到“诸邪不侵，百病不入” 的功效。然而汪机灸法学术思想中最突出的一点，就 是认为人在身体健康无病时，不要无故施以艾灸，他 认为艾灸只有机体处于“邪客经络”的病理状态下， 患者“为其所苦”而不得已采用的一种治病方法，以 求驱邪外出。并且明确提出自己的见解： “无病而灸， 何益于事。 ”其实，汪氏对待无病而灸这种较激的态 度，主要是针对瘢痕灸而言的，在汪氏所处的时代， 缺乏有效的方法去减轻瘢痕灸所带来的灸痛。 虽然隔 物灸法早在东晋时期就已经由葛洪创立 ［10］ ，但受前 人“灸不三分，是谓徒冤” “不中经脉……不能远达” 以及“勿令疮暂瘥……瘴疠温疟毒气不能著人”等艾 灸留疮留瘢方能获效理论的影响， 当时医家还是倾向 于使用瘢痕灸，闻人耆年在其《备急灸法》中曾描述 在“富贵骄奢”的上层社会里，若是听闻灸师准备对 自己施以瘢痕灸，便“嗔怒叱去” ，可见患者对瘢痕 灸带来的剧烈灸痛还是心存畏惧。 故汪机反对在无病 的状态下使用瘢痕灸进行防病保健， 他对当时的民间 谚语诸如“无病而灸，如破船添钉” “若要安，膏肓、 三里不要干”进行了严厉的斥责，称之为“世俗之通 论” “余独不以为然” 。不仅如此，汪氏甚至连点燃艾 火时产生的热痛都小心处理，他在《外科理例》中论 述隔附子饼灸的使用时，借鉴前人经验，强调医家在 施灸中必须“不可令痛……微热，勿令破肉” ，并且 灸至温热即可，若是患者感觉到艾火的热痛便“急易 之” 。并且在疮疡等外科疾患的治疗上，汪氏在大多 数情况下都选用隔物灸法。由此可知，即使是身有疾 患的病人，汪机尚且使用“微热，勿令破肉”及隔物 灸来避免灸痛，防止艾火烫伤形成瘢痕，那么对无病 的人施以瘢痕灸，汪氏自然会反对。
汪氏“灸勿留瘢”思想的形成，主要与其在临床 实践中观察到的瘢痕阻滞现象有关。 他认为瘢痕灸会 使施灸部位“肌肉为之坚硬” ，因为经脉具有通行气 血的作用，若是在气血前行的道路上有瘢痕阻滞，那 么“血气到此则涩滞不能行” ，气血运行不畅对患病 机体的治疗与康复都带来了阻碍。 汪氏不仅从理论上 来阐释，还举医案侧证。曾有一个腿疾患者，邪气居 于足少阳胆经， 在小腿胆经循行处已经灸出了数个瘢 痕结痂，后来医生想要引胆经经气至病邪所在部位， 怎知经气到灸瘢处却“止而不行” ，患者小腿上的灸 瘢影响了医家为其施治，汪氏因此领悟到“灸火坏人 经络” ，是瘢痕组织导致气血不能顺利地到达病所。 古代医家十分注重针灸时的得气感 ［11］ ，早在《内经》 中就已提及针灸需“气至而有效” 。气血的顺畅运行， 是针灸得气传感的重要前提和保证 ［12］ 。 在此案例中， 经脉气血运行的阻滞现象，正好出现在小腿灸瘢附 近，汪氏方才会将二者联系在一起，从而得出是灸瘢 引起气血不畅的结论，故在论述中质疑瘢痕灸，提出 反对意见。
3 灸需辨证
辨证论治是对中医诊疗疾病的高度概括， 其重点 在于“辨” ，即医师充分运用望、闻、问、切搜集病 情资料，汇总而知疾病属于何“证” ，得到病机本质 所在 ［13］ 。 《内经》时代的医家已经认识到人不是一 个孤立的个体，而是与自然、社会息息相关， “天人 合一”的辨证思维已经逐渐运用于针灸理论的各个 方面 ［14］ 。 《灵枢·本脏》提及“视其外应，以知其内 脏，则知所病矣” ，是对辨证的一个简短概括。此外， 在《灵枢·邪气脏腑病形》中亦有“夫色脉与尺…… 不得相失也”的论述，可见，辨脉察形直接影响着治 疗效果。 汪机十分注重辨证的过程， 强调 “切脉观色， 医之大要” ，并且对不注重辨证的时医提出批评，还 谆谆 告诫后来者： “必先以诊视为务” ，汪氏对辨脉察 形之重视程度可见一斑。就灸法而言，汪氏认为应该 从以下两个方面进行辨脉察形。
3.1 辨形气与病气
《灵枢·根结》最早描述了形气与病气，其中， 形气是指正气，病气即邪气，形气与病气二者之间的 盛衰关系是邪正交争的体现 ［15］ 。汪机进一步解释形 气中“形”是指人体皮肉筋脉骨，而“气”是指口鼻 的呼吸之气，病气即是人体得病后的精神状态。汪机 首先强调在针灸施治之前， 应当依据患者的形体精神 状态而决定当补当泻， 他进一步阐释形气与病气的关 系：得病后，若患者症状加重，是“病气有余” ，主 要因为邪气处于亢盛阶段，此时应当用泻法驱邪为 主； 若得病后出现困乏无力、 少气懒言的本虚症状， 则是属于“真气不足” ，此时应以扶正为主；若形 气与病气都处于虚弱状态，则属于“阴阳气俱不 足” ，此时应当进甘温补益的汤药，禁用针刺以免 更伤其气。可见，医者在施治之前，首当其要的便 是审察患者形体精神状态，以知正邪胜复的情况而 决定是补是泻。如汪氏在论述艾灸壮数及艾炷大小 的决定因素时，提到应以腧穴所在处“肉之厚薄” 及“病之轻重”为依据，即是辨形气与病气在灸法 中的体现。
3.2 辨气病与血病
汪氏认为疾病病位在气分或血分的不同， 直接关 系着如何选穴与施治， 故强调在施治之前应当分清病 邪在气分还是血分，从而选用相应的穴位、采用相应 的施治手法。如“在气分者，上有病，下取之；下有 病，上取之；在左取右，在右取左” ，而“在血分者， 随其血之所在，应病取之” 。其中，气分病“上有病， 下取之；下有病，上取之”是指远道取穴， “在左取 右，在右取左”是指交叉取穴，这种远离患病部位取 穴的方法是因为针灸可以起到调气、行气的作用，使 气至病所而达到治疗作用。 若是血分病则应随病变或 症状所在部位进行取穴治疗，以求活血散瘀、疏通患 处经络的瘀滞。 二者取穴不同的本质在于气病多游移 不定，而血病多沉着不行。如汪氏在《针灸问对·七 十八问》中论述灸治头目之疾时，批评时医一见“眼 目耳鼻等疾” ，不经过辨证，便“于头部诸穴多灼艾 炷” ，汪氏认为头目之疾多因“血热”而起，若在头 面处施以艾灸便是“犹抱薪救火，安能济耶？”随后 强调灸治头目之疾时“当看病在气分、血分，分类施 治，庶得其宜” ，即是辨气病与血病在灸法中的体现。
4 灸治疮疡
疮疡属中医外科范畴，其起源甚早， 《周礼·天 官篇》 记载周朝时已经设有疾医、 疡医、 食医和兽医， 疮疡即属于疡医所治范围 ［16］ 。至于疮疡等外科疾患 的治疗，在《内经》中提及针砭、按摩、醪药以及手 术等多种治法 ［17］ 。汪氏在《外科理例》中“灸治疮 疡”的理论颇有特色，首先，汪氏认为疮疡之证多属 火热，由于“热毒中隔”而导致机体内外不得通畅， 此时应发泄体内热毒，才能使邪气得以消散，一旦失 去治疗良机，热毒之邪进一步内攻会导致“毒气沉 伏” ，若患者高龄或素体虚弱，则不耐寒凉药物，服 之则“气血愈虚，脓因不溃” ，此时应用艾草灼热于 体表， 引内里的蕴热向外发散， 则 “必假火力以成功” ， 从而使郁热得以解除，疾病不会进一步发展。汪氏这 一论述充分体现了自然界“同气相求”之理，印证了 “热者灸之，引郁热之气外发” 。其次在临床上，疮 疡一类的疾患多伴有气血瘀滞的情况， 因疮疡导致的 病理产物容易堆积在体内变为有形之邪， 阻滞经络中 气血的正常运行，从而产生肿胀疼痛的症状 ［18］ 。汪 氏认为在病情较轻的时候还可以用药物来疏散， 若是 病情较重，则药物毫无功效，而艾灸可以“使逆者得 顺，滞者得行” ，通过火力内功的作用，使郁滞的血 脉得以畅通。 清代外科名医吴师机曾阐述热证之所以 可以用艾灸的原因：其一是因热证“得热则行也” ， 其二是“以热引热，使热外出也” ［19］ 。
对于施灸时如何把握灸量，汪氏认同前人所论 “疔毒甚者， 痛则灸至不痛， 不痛灸至痛， 亦无不愈” ， 这是以患者的自我感觉作为判断标准。不仅如此，汪 氏还强调医者应“当视其腧穴肉之厚薄，病之轻重， 而为灸之多少，大小则耳” ，这是告诫医者应根据患 者的体质情况，以及疾病的病情而灵活选穴，正如其 所言 “不必守其成规” “病变无穷， 灸刺之法亦无穷” ， 这种灵活施灸亦是取效的前提与保证。在具体施灸 时，因汪氏反对瘢痕灸带来的剧烈灸痛与灸瘢，故多 使用隔蒜灸、隔豆豉饼灸、隔附子饼灸、骑竹马灸等 隔物灸法，以期减轻患者灸痛，对于隔蒜灸，汪氏认 为此为“治毒者必用” ，并且认为选用的蒜和艾炷越 大， 则其散毒透邪的作用也越强。 汪氏精通隔物灸法， 不仅形式上多种多样，还记载有具体的操作方法、详 细的理论阐述、生动的临床案例，影响了后世医家， 清代吴砚丞在《神灸经纶》里对“乳岩”的诊治，便 是受汪氏“灸治疮疡”思想的影响而成 ［20］ 。如何将 灸法运用于当今临床中疑难杂症的治疗， 有待学者们 的共同探索。
5 小结
汪机博学多识，治学严谨，至暮年仍手不停披， 著书立说 ［21］ 。对“热证用灸”及“灸治疮疡”都进 行了理论探讨和临床实践研究， 汪氏尤其强调在针灸 施治之前应辨脉察形， 并且对时医不经辨证就施治的 现象提出批评， 促使针灸理论体系向科学性和系统性 的方向发展。汪氏既能继承前贤对灸法理论的认识， 又敢于对疑点及难点提出自己独到的见解， 虽然对于 灸法的预防保健作用以及灸瘢病理本质的认识上有 些局限性， 但汪氏面对医学理论的疑难点时敢于直抒 己见，对医学界不良风气勇于拨乱纠偏，无疑为针灸 理论的正本清源做出了杰出贡献。
来源：中国针灸 作者：马强 王茎 贾学昭 李庆羚 李丹 刘娜娜 杨佳辉