疼痛, 是一个以损害健康为主伴随一系列经济和社会问题的疾病或者疾病的伴随症状, 已成为患者就医的主要原因之一, 调查显示, 门诊患者中疼痛就医率为46.15%[1], 尽管对病人采取了疼痛治疗 (西药治疗、手术治疗) , 但仍有41%存在中度或重度疼痛, 疼痛的管理现状不容乐观[2]。针刺作为一种操作简便、疗效迅速、安全有效的疗法, 已被广泛应用于疼痛治疗。2002年世界卫生组织在《针灸对照临床试验报告的回顾与分析》[3]中分4个等级推荐针灸治疗的107种疾病, 其中列入第一等级推荐 (针灸治疗作用已经被大量对照实验证实) 的疾病中, 疼痛类的疾病占43% (12/28) 。虽然针灸对于疼痛的治疗在逐年递增, 但是由于疼痛是一种十分复杂的主观感觉, 因个体的耐受程度不同, 患者所感受到的痛苦程度也不同, 在治疗中很难了解患者的疼痛程度。因此临床医生希望采取一种直观的疼痛评价法, 将患者的主观感觉量化, 从而更客观的评价针灸镇痛临床疗效。为了更好的模拟临床疼痛, 研究针灸镇痛的机制, 研究者运用实验动物模拟一些疼痛类型, 采用科学的评价方法定量疼痛, 观察针灸对痛反应的影响。本研究总结近10年针灸镇痛临床试验与动物实验研究中采取的疼痛评价方法, 为采用科学的评价方法定量疼痛, 观察针灸对痛反应的影响提供参考。
1 疼痛的评价方法在针灸镇痛临床研究中的应用
随着疼痛治疗模式的转变, 如今对疼痛的治疗更加提倡不仅要控制疼痛, 更要综合评估、缓解疼痛。客观评估疼痛, 是疼痛管理的首要环节, 也是有效治疗疼痛的先决条件。目前针灸镇痛中常用的临床疼痛评估方法如下。
1.1 主观评价指标 (量表法)
量表法是目前临床疼痛评估方法中最方便、常用的方法, 是基于患者自我感觉、综合生理和行为等多种指标进行主客观综合评价的方法。在针灸镇痛临床治疗中, 将量表法用于疗效评价, 一方面有助于将疼痛感觉量化, 客观的评价针刺镇痛的临床疗效, 另一方面有利于针灸疗法在国际上的推广应用和得到国际社会的进一步认可, 常用针灸镇痛临床评价的量表包括单维度评价量表和多维度评价量表。见表1。
表1 量表法在针灸镇痛临床研究中的应用
单维度评价量表包括视觉模拟评分量表 (Visual Analogue Scale, VAS) 、面部表情疼痛量表 (Faces Pain Scale, FPS) 、疼痛数字评价量表 (Numerical Rating Scale, NRS) 、语言评价量表 (Verbal Descriptor/Rating Scale, VDS/VRS) 等。 (1) VAS:由一条100 mm直线组成, 一端为0, 表示“无痛”, 另一端为100表示“无法忍受的疼痛”, 评价时, 让患者将能够代表自身感受的疼痛强度标记在直线上, 0点到标记点的长度为患者疼痛程度。规定0～4 mm为无痛, 5～44 mm为轻度疼痛, 45～74 mm为中度疼痛, 75～100 mm为重度疼痛[4]。 (2) FPS:Wong-Baker面部表情疼痛量表由6个表示不同程度疼痛的面部表情组成, 从左至右依次表示:0无痛;1有一点疼痛;2轻微疼痛;3疼痛较明显;4疼痛较严重;5剧烈疼痛, 但不一定哭泣。评价时, 让患者指向表示其疼痛程度的面部表情[5]。 (3) NRS:由0到10共11个数字组成, 数字越大疼痛程度越来越严重, 评价时, 让患者指出能代表其自身疼痛强度的数字:0无痛, 1～3轻度疼痛 (疼痛但不影响睡眠) , 4～6中度疼痛, 7～9重度疼痛 (疼痛不能入睡或者睡眠中痛醒) , 10剧痛[6]。 (4) VDS/VRS:由一系列描绘疼痛的形容词组成, 最轻度疼痛被评为0分, 以后每增加1级加1分, 每个级别都有相应的评分标准。评价时让患者选择表示其疼痛程度的分数。在针灸镇痛临床疗效评价中, 常用4级评分法 (1无痛;2轻微疼痛;3中等度疼痛;4剧烈疼痛) 、5级评分法 (1无痛;2轻微疼痛;3中度疼痛;4重度疼痛;5剧烈疼痛) 、6级评分法 (1无痛;2轻微疼痛;3中度疼痛;4重度疼痛;5剧烈疼痛;6无法忍受的疼痛) [7]。
常用的多维度评价量表为麦吉尔疼痛问卷 (McGill Pain Questionaire, MPQ) 。MPQ设计较为精密, 通过观察疼痛及其性质、疼痛特点、疼痛强度和伴随状态以及疼痛治疗后病人所经历的各种复合因素及其相互关系来评估疼痛, 表内附有78个用来描述各种疼痛的形容词, 以强度递增的方式排列, 分别为感觉类、情感类、评价类和非特异性类等4类。1987年Melzack将之简化并加入目测类比法, 形成简式MPQ (SF-MPQ) , 更易于使用。由以下3方面组成: (1) 疼痛分级指数 (Pain Rating Index, PRI) :含11个感觉类 (跳痛、放射痛、刺痛、锐痛、夹痛、咬痛、烧灼痛、创伤痛、剧烈痛、触痛、割裂痛) 和4个情感类 (疲劳耗竭感、不适感、恐惧感、受折磨感) 词汇, 程度则分为无、轻、中、重4个级别, 分别表示0、1、2、3分, 可计算出PRI感觉分、情感分和总分; (2) 目测类比法 (Visual Ana-logue Scale, VAS) ; (3) 现有疼痛强度 (Present Pain Intensity, PPI) :分无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的疼痛、极为痛苦6级, 分别以0、1、2、3、4、5分表示[8]。评价时, 让患者对3部分分别描述, 最后计算总分。
1.2 客观评价指标
通过患者的主观感觉来测定疼痛的程度, 依靠于患者的主观表达, 缺乏指标的客观、准确性, 因此临床研究中常采用客观评价指标, 能有效测定疼痛强度, 并能与临床疼痛强度相匹配。
1.2.1 压力测痛法
压力测痛法是借助压力测痛仪来评价疼痛的方法, 常用的压力测痛仪有压力杆及显示器组成, 压力杆施加压力, 显示器显示压力数值, 测量时在患者疼痛的部位缓慢匀速的施加压力, 嘱患者感觉疼痛的时候告知医生, 医生停止施加压力, 这时施加于疼痛部位的压力值则为患者痛阈。在针灸治疗颈椎病颈痛[25], 腰椎间盘突出症引起的疼痛[26]、腰部肌筋膜疼痛综合症[27]等均采用此种方法评价疗效。
1.2.2 温度测痛法
温度测痛法分为冷刺激试验 (Cool Pressor Test, CPT) 和热刺激实验 (Heat Pressor Test, HPT) 。进行CPT时将患者手置于冰水 (0～2℃) 中3 min, 同时要求患者在痛感开始出现和达到最大耐受将手移出时告知记录员。从浸入冰水至痛感开始出现所需时间为痛阈, 从浸入冰水至将手移出之间的时间为耐痛阈。中间每隔10 s测1次NRS评分, 作为疼痛的评分, 3 min之内移出者后面的疼痛积分都记10分。HPT实验有很多种, 现在针灸常用的为Medoc TSA-2001型热痛阈测定仪, 其由1个反馈性可控传感器和温度控制器组成, 测试时将传感器固定在受试者的测试部位, 从32℃开始, 以每秒1.5℃的速度上升, 受试者一旦感觉到疼痛, 就按下鼠标键, 此时刺激温度停止上升, 显示器自动记录下此时的温度为患者的热痛值。但仅发现少数在正常人中采取此方法评价[28,29]。
2 疼痛的评价方法在针灸镇痛动物实验中的应用
在进行针灸镇痛动物实验时, 由于动物无法回答疼痛的程度和镇痛效果, 因而在评估时只能凭借疼痛刺激引起的防御 (或逃避) 反射或痛苦症状 (扭体嘶叫等) 来加以判断。目前通常采取在动物身上给予一定的刺激使之产生疼痛的方法评估疼痛, 常用方法见表2。
表2 疼痛的评价方法在针灸镇痛动物实验中的应用
2.1 压力测痛法
最常见的为压力测痛法分为手动Von Frey纤维丝和自动Von Frey纤维丝测痛法。手动Von Frey纤维丝最早由Kim和Chung用于压力测痛法, 后由S.R.Chaplan将这种测痛方法进一步完善, 引入了50%缩足阈, 使其更加客观。评价时将大鼠置于底部为金属筛网的透明有机玻璃箱中稳定15 min, 选取不同粗细的Von Frey纤维丝 (建议选取0.028～5.5 g对于小鼠, 0.41～15 g对于大鼠) 。首先从中间力度纤维丝开始, 小鼠为0.4 g, 大鼠为2 g开始, 将其垂直刺向实验动物疼痛部位, 适度用力, 直至弯曲成C形, 见图1, 每次刺激足底时间为5 s, 若在规定时间实验动物出现缩足反射则更换相邻小一级纤维丝再次测试, 若无反应, 则更换大一级纤维丝再次测试;若缩足反射不明显或出现走动, 则再用相同力度的纤维丝重新测试。为保证实验动物不受前次刺激的影响, 设置相邻测试间隔时间为10 s。测试上限和下限的纤维丝力度分别为最高和最低纤维丝克数。若大鼠在测试时间内出现快速缩足反射或舔足反应, 则记为阳性反应, 以“X”表示, 若无反应, 则视为阴性反应, 以“O”表示。测试可得到一连串“X”或“O”的组合序列, 关键的6次数据是以出现“X”和“O”的第1次交叉作为起点, 再连续测量4次。该序列组成最少是4次, 如“XXXX”, 也可为5次, 如“OOOOO”。发生连续阳性或阴性反应的大鼠50%缩足阈分别被认定为0.4 g和15 g。测试完毕, 根据Dixon介绍的Up and Down方法推算50%缩足阈:50%缩足阈 (g) =10[Xf+κδ]/10, 000。其中, Xf为序列中最后1根Von Frey纤维丝对数值, κ为查表值, δ为各个纤维丝对数的均差。现多采用自动Von Frey测痛, 可以直接得到痛阈值, 测量方法更简便, 结果更准确。在实验时, 将实验动物放在压力测痛仪平台上, 适应2～3 min, 在测痛部位缓慢持续的增加压力。当受试动物开始挣扎时, 读取刻度值, 其表示受试动物的疼痛阈值, 测量3次, 取平均值[42]。
图1 手动Von Frey纤维丝测痛法
2.2 温度测痛法
2.2.1 热辐射测痛法
测量时用强光照射其疼痛部位, 测定动物躲避光照时间为1次疼痛值, 每间隔5 min测1次, 共测3次, 取平均值作为最终痛阈值, 为防止大鼠热辐射烫伤, 根据光照强度, 可将强光照射的上限值定为30 s[43]。
2.2.2 冷热板测痛法
测痛时将大鼠放于 (55±0.5) ℃的热板上或 (4±0.5) ℃的冷板上, 因受足底受刺激, 大鼠会出现异常反应, 如震颤、将前腿举起, 舔其前足, 抬其后腿, 有的甚至有跳跃等反应, 记录从放入热/冷板到出现反应的时间为大鼠的痛阈值或5 min内大鼠的抬足次数为计量值。
2.2.3 热甩尾测痛法
热甩尾测痛法是将热辐射光源或热水用在鼠尾皮肤较薄部位测痛的方法。热辐射痛测量时将小鼠/大鼠在室内适应30 min后放于固定盒内, 将鼠尾下1/3处内侧皮肤置于光热测痛仪的辐射点上。用强光照射鼠尾皮肤, 由照射开始到鼠尾摆动以逃避照射的时间为甩尾的潜伏期, 以连续测3次 (每次间隔>5 min) 甩尾潜伏期的平均值作为小鼠/大鼠痛阈值, 热水测量时将鼠尾巴浸入50℃温水中, 记录从放入到鼠因尾部受热疼痛甩出的时间为大鼠的痛阈。
2.3 屈伸关节测痛法
屈伸关节痛试验是测定关节痛的重要方法, 屈肌反射是人和动物的肢体受到伤害性刺激时发生的1种防御性反应, 表现为受刺激的肢体关节屈曲, 躲避伤害性刺激, 对肌体具有重要的保护意义, 其方法为:测试者向脚掌侧缓慢屈曲动物一侧的踝关节, 每隔5 s进行1次, 采取相同的力进行屈曲, 以拇指颜色改变为度, 共5次。屈曲踝关节时动物若出现明显的缩退反应则评分为1分;无反应评分为0分。每侧踝关节的评分为0～5。将踝关节向足背侧弯曲, 可测得背屈关节疼痛评分, 评分方法与跖屈关节评分法相同。
2.4 疼痛总积分测痛法
内容包括舔腹 (L) 、伸腰 (B) 、侧扭 (C) 、全身收缩 (W) 等, W又按持续时间的长短分为3个等级W1 (<30 s) 、W2 (30 s～1 min) 、W3 (>1 min) 。参照Miampamb等的方法, 按1L+2B+3C+4W1+5W2+6W3公式计算疼痛积分, 每15 min测定1次, 计算3 h内疼痛总积分。
3 小结
综上所述, 就临床而言, 评价方法直接影响着评价疗效, 这就要求评价方法必须有客观性、规范性和可操作性, 从目前针灸镇痛的临床试验来看, 多数应用的疼痛评价方法以自己定义的标准观察疗效, 疼痛程度的评价标准也不一致, 缺乏特异性的评价方法, 导致临床试验结果可靠程度低, 不能真实的反应针灸镇痛效应;不同临床研究之间的异质性较高, 不利于开展系统评价;就动物实验而言, 动物无法用人类的语言回答疼痛程度和镇痛效果, 许多对于疼痛评价的方法和指标都是行为学的, 通过动物的躲避反应评价针刺镇痛的疗效, 这就要求在进行实验时, 一方面要对实验动物进行筛选, 选取痛阈值比较稳定的动物;一方面需要预先适应环境, 并对环境进行控制。这些都给针灸镇痛的动物实验增加了疼痛评价的难度。因此, 无论是临床疗效评价还是动物实验, 选择合适的疼痛评价方法对于客观评价针灸镇痛效果显得尤为重要, 笔者出于此目的, 对针灸临床与实验研究中常用的疼痛评价方法进行总结, 以供同道参考。
来源：针灸临床杂志 作者：徐媛 李强 王慎军 赵雪 吕中茜 丁沙沙 洪寿海 张阔 郭义