穴位注射治疗小儿脑性瘫痪的研究概况
小儿脑性瘫痪(简称脑瘫)指自受孕开始至婴儿期因非进行性脑损伤或发育缺陷而导致中枢性运动功能障碍和姿势异常,常伴智力低下、感知觉异常、心理行为异常等症状。小儿脑瘫属于中医“五迟”“五软”“五硬”“痿证”等范畴[1,2]。研究表明,发达国家小儿脑瘫发病率为1‰～2‰,我国小儿脑瘫发病率为1.8‰～4‰,平均发病率为2‰,严重影响患儿的生存质量,给患儿家庭带来沉重负担[3]。目前,临床治疗小儿脑瘫的方法有药物治疗、手术治疗、康复训练、穴位注射、音乐疗法、经颅磁刺激等。本文从作用机制、治疗方法、注射穴位、注射药物、临床研究方向5个方面,对近年来穴位注射治疗小儿脑瘫的研究应用进行概述。
1 穴位注射治疗小儿脑瘫的作用机制分析
穴位注射疗法又称“水针疗法”,是一种在腧穴、压痛点或皮下阳性反应点注射药物以防治疾病的方法[4]。临床上比较认可的穴位注射治疗小儿脑瘫的作用机制有以下几点:①穴位注射发挥了针刺和药物的双重作用,针刺穴位可疏通经络,调和气血,增加局部组织气血供应,达到益精填髓、醒脑开窍、缓解痉挛的目的。②药物在穴位内留存时间较长,可增强穴位本身的作用,并直接在局部发挥营养、修复神经,改善微循环和信号传导等作用。③相同药物效应时,穴位注射所需药物剂量较肌内注射少。李恩耀等[5]通过头部穴位注射联合康复训练治疗脑瘫智力障碍患儿,治疗结束后与相同剂量药物进行臀部肌内注射联合康复训练患儿及仅进行康复训练患儿进行对比,发现头部穴位注射组患儿的脑部血流动力学明显改善,血清肿瘤标记物NSE下降及总超氧化物歧化酶(T-SOD)升高水平均比其他两组明显。④药物除了通过刺激穴位、营养局部神经发挥作用外,还可以渗透到周围毛细血管、毛细淋巴管,随血液循环和淋巴循环发挥对全身的治疗作用[6]。目前对穴位注射治疗小儿脑瘫的作用机制研究多局限在临床研究方面,多从患儿症状的改善情况或从经络腧穴、药物等作用情况来反映临床疗效,缺少直观的证据,且相关的基础性研究较少,故机制尚不明确。
2 穴位注射治疗小儿脑瘫的治疗方法
2.1 单纯穴位注射治疗小儿脑瘫
韩东伟等[7]对26例脑瘫伴视力障碍患儿进行睛明穴位注射,治疗2个疗程后,患儿眼球追物灵活,视觉通路功能恢复正常。王金明[8]和翟红印等[9]采用鼠神经生长因子球后注射治疗脑瘫皮质盲患儿,均取得确切疗效。目前单纯利用穴位注射治疗小儿脑瘫的临床研究较少,且存在样本量小,可重复操作性差,临床疗效评价标准单一,文献质量评价低等问题。
2.2 穴位注射联合其他疗法治疗小儿脑瘫
脑瘫是导致小儿残疾的主要疾病之一,最常见病因有早产、低体质量、窒息、缺血缺氧性脑病、胆红素脑病等[10]。小儿脑瘫致残率高,治愈率低,治疗周期长,临床治疗以多种疗法联合应用为主。现从穴位注射配合传统康复疗法、现代康复疗法、综合康复疗法、药物疗法4个方面介绍小儿脑瘫的研究进展。
(1)穴位注射联合传统康复疗法治疗小儿脑瘫
近年来穴位注射联合针刺、推拿按摩、蜡疗、药灸等传统康复疗法治疗小儿脑瘫取得了良好效果。①穴位注射联合针刺法:以中医经络学说为指导,体针[11,12]多选择直刺,行提插捻转手法,得气后留针20～30 min。依据“治痿独取阳明”“阳明经多气多血”理论,穴位多选取阳明经穴位,并根据症状配合局部取穴。如腕下垂取腕三针,外关透内关;手指挛急取八邪,合谷透后溪;拇指内收取鱼际透劳宫。以中医经络学说与西医大脑皮层功能区学说为指导,头针可改善大脑血液供应,激活休眠状态的脑神经细胞,修复代偿受损的脑神经细胞[13]。针刺时多斜刺或平刺,行捻转手法,留针60 min左右,取穴以大脑皮层各功能区在头皮上的投射部位为主。若语言障碍加语言一区、二区、三区;智力障碍加智三针等[14,15,16]。②穴位注射联合推拿按摩:郝淑芳等[17]采用穴位注射联合推拿手法治疗肌张力低下型脑瘫患儿,主穴选华佗夹脊穴、肾俞、脾俞、关元、气海、足三里和曲池,采用点按法。智力低下者配百会、四神聪;腰无力者配腰阳关,并配合手足阳明经的推按。治疗3个月后患儿的肌张力明显提高,运动功能改善。曹彩红等[18]通过穴位注射配合按摩治疗脑瘫伴流涎患儿,总有效率达95.8%。③穴位注射配合蜡疗:蜡疗是一种将加热的蜡敷在患部,或将患部浸入蜡液中,通过温热刺激促进患部血液循环、消除炎症的理疗方法。徐世琴等[19]采用鼠神经生长因子穴位注射联合蜡疗治疗痉挛型脑瘫,以患儿肌张力和主要关节活动度的改善情况评价临床疗效,每日1次,每周6 d,3个月后治疗组肌张力、肢体功能障碍改善情况优于对照组。④穴位注射配合药灸:张志安[20]采用穴位注射联合药灸治疗脾肾两虚型脑瘫患儿,单纯用药灸或穴位注射治疗,其疗效无明显差异,联合治疗效果明显优于单一治疗效果。
(2)穴位注射联合现代康复疗法治疗小儿脑瘫
小儿脑组织发育尚未成熟,脑损伤尚处于初级阶段,运动功能障碍和姿势异常尚未固化,早期给予康复治疗有利于促进正常运动和姿势的形成[21]。①穴位注射联合Bobath法和Vojta法:Bobath法的原理是抑制异常运动和异常感觉传导,促进正常反应[2]。Vojta法是通过对诱发带的压迫刺激,诱发反射性移动运动反复出现,促进脑瘫患儿正常反射通路和运动的形成[22]。Bobath法和Vojta法是目前治疗小儿脑瘫经典的康复训练法,不仅可以抑制异常姿势和运动,还可以诱导正常姿势和运动模式的形成。杨艳艳等[23]将60例脑瘫患儿分为观察组和对照组,两组均进行Bobath法和Vojta法为主的康复训练,观察组在此基础上进行穴位注射,治疗3个疗程后,观察组总有效率为93.33%,对照组总有效率为76.67%,差异有统计学意义(P<0.05)。赵鹏举等[24]将130例脑瘫患儿随机分为观察组和对照组,对照组采用单纯常规康复治疗,观察组采用穴位注射鼠神经生长因子联合常规康复疗法治疗,观察组总有效率(86.2%)明显高于对照组(72.3%),治疗后两组智力发育、运动功能和平衡能力均明显增高,且观察组智力发育、运动功能和平衡能力评分均高于对照组(P<0.05)。②穴位注射联合前庭训练:脑瘫患儿前庭功能紊乱导致平衡功能失常而出现步态异常或不能正常站立。周开斌等[25]采用穴位注射联合前庭训练治疗脑瘫患儿,治疗8周后患儿动态总分、静态总分较治疗前显著提高,差异有统计学意义,表明穴位注射联合前庭功能训练能帮助患儿改善平衡功能,减轻前庭障碍程度。③穴位注射联合神经康复诊疗系统:多功能神经康复诊疗系统主要通过电刺激相关肌肉和神经来改善神经功能和运动功能。赵彦敏[26]采用穴位注射结合多功能神经康复诊疗系统治疗脑瘫伴语言障碍患儿,每日治疗1次,每周治疗5次;治疗12周后,观察组构音异常纠正时间短于对照组,语言功能优于对照组,治疗总有效率高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。
(3)穴位注射联合综合康复疗法治疗小儿脑瘫
小儿脑瘫主要分为痉挛型、共济失调型、不随意运动型、肌张力低下型、强直型、混合型6种。其病因病机复杂,临床运用单一方法治疗脑瘫效果并不理想,综合运用康复疗法治疗小儿脑瘫效果较好。郭鑫等[27]采用穴位注射联合针灸头部穴位、经颅磁刺激治疗、引导式教育、音乐疗法、运动疗法、推拿治疗脑瘫合并智力低下患儿,治疗总有效率达80%。王桂贤等[28]对痉挛型脑瘫患儿采用神经节苷脂穴位注射联合综合康复疗法治疗,治疗6个疗程后,两组患儿肢体痉挛状态、运动能力与日常生活活动能力明显改善。刘冬芝等[29]对200例脑瘫患儿采用常规功能训练、穴位注射、语言训练、中药熏蒸、引导式教育、水疗、针灸、按摩、高压氧疗等综合疗法进行治疗,治疗3～6个月后,总有效率达98.1%,且年龄越小效果越好。
(4)穴位注射联合药物疗法治疗小儿脑瘫
临床常联合药物静脉滴注、中药熏蒸、药物口服等疗法治疗小儿脑瘫,常用的静脉滴注药物有蛋白质水解物、神经节苷脂、脑活素等。孙莉等[30]对痉挛型脑瘫患儿均给予脑蛋白水解物静脉滴注、Bobath疗法、推拿、电疗,治疗组在此基础上加用肌肉功能定位配合水针注射,3个月后治疗组小儿智力发育、运动发育均比对照组改善明显。
3 穴位注射治疗小儿脑瘫的穴位选择
脑瘫病位在脑,临床主要表现为各种功能障碍和姿势异常,故临床取穴以头部为主,配穴主要根据智力低下、视觉障碍、语言障碍、听觉障碍、癫痫、流涎、行为异常等伴随症状而选择相应部位穴位。
3.1 主穴选择
脑发育缺陷和脑损伤是引起小儿脑瘫的直接原因,脑室周围白质软化是导致脑损伤的主要因素,其发病机制为大脑皮层神经细胞在各种因素作用下发生坏死或纤维化,脑神经冲动的传导异常,从而导致各种功能障碍[31]。头部穴位注射首先可通过针的刺激作用促进头部血液循环,从而改善头部血供,其次可通过激活休眠状态的脑细胞形成新的突触来替代受损的脑细胞[13]。故选穴时以大脑皮质功能区学说为指导[11,32,33],选取头部足运感区、感觉区、运动区、平衡区、言语区治疗小儿脑瘫。或选取靳三针(颞三针、智三针、脑三针、四神针)治疗小儿脑瘫伴智力低下者[5,24,27]。王亮等[34]参考大脑皮质功能区定位理论及靳三针头部穴位,对脑瘫患儿进行穴位注射治疗,能明显改善脑瘫患儿精细运动功能,取得满意效果。“颞三针”位于颞叶,可疏通肝胆经络之气,参与躯体的运动和感觉功能,提高运动感觉功能;“智三针”位于额部,与智力及情绪有关,治疗智力及神志方面疾病;“脑三针”位于枕叶小脑部,参与视觉感知,与机体平衡及随意运动有关;“四神针”位于额叶后部和顶叶前部,属足太阳经和督脉所过区域,可醒脑开窍,疏通气血,改善肢体功能。
3.2 配穴选择
若伴听力障碍者,配听宫、听会、耳门、翳风[11,35,36];伴语言障碍者,配哑门、廉泉、通里或语言一、二、三区[11,34,35,37];伴斜视者,配视区[14,37];伴吞咽困难、流涎者,配上廉泉、地仓、颊车、承浆等[38]。刘会杰等[14]采用头皮针配合穴位注射治疗脑瘫伴上肢功能障碍者,主穴:手阳明经穴位;配穴:若腕下垂者配腕三针(阳溪、阳池、阳谷),外关透内关;手指屈曲拘挛者配合谷透后溪、八邪;拇指内收者配鱼际透劳宫。治疗3个月后,治疗组总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义。郝淑芳等[17]采用穴位注射治疗脾肾虚弱型脑瘫肌张力低下的患儿,主穴:风池、大椎、肾俞、曲池、手三里、足三里、阳陵泉、承山、合谷;配穴:腰酸无力者,加腰部夹脊穴;肢体痿软者,加外关、伏兔、血海、梁丘、悬钟、丰隆、太冲、解溪等;下肢外展、外旋者,加血海、三阴交、阴陵泉、太溪;足外翻者,加三阴交、照海、太溪;足内翻者,加申脉、昆仑、悬钟。
4 穴位注射治疗小儿脑瘫注射药物选择
脑瘫患儿可见大脑萎缩、脑软化、脑室扩大、神经细胞丢失或变性、神经元异位、胶质细胞增生等病理改变[39]。穴位注射治疗小儿脑瘫的药物以营养神经药物为主,西药注射液包括维生素B1注射液、维生素B12注射液、鼠神经生长因子注射液、神经节苷脂注射液、胞磷胆碱注射液、胎盘素注射液、脑活素注射液等,其中维生素B1、维生素B12、鼠神经生长因子、神经节苷脂注射液应用最为广泛。维生素B1可修复中枢神经系统,维生素B12参与神经髓鞘的形成,两者均可营养神经细胞,修复早期受损的脑细胞,促进神经纤维发育成熟[14,27,40]。鼠神经生长因子具有营养神经元作用,可增加神经递质活性,维持神经细胞的生长、分化及再生,促进脑部神经损伤修复[8,9,37]。神经节苷脂是神经元细胞膜的组成成分,具有促进神经修复和再生的作用,还能改善兴奋性氨基酸对脑神经的毒性作用,从而避免进一步损伤神经细胞[2,28]。庞涛[41]采用综合方法治疗小儿脑瘫肌张力低下患儿,治疗组在对照组治疗基础上加用当归注射液对下肢穴位进行穴位注射,每隔1 d注射1次,治疗后,治疗组总有效率为91.66%,治疗组GMFM粗大运动功能评分高于对照组。通常将2～3种穴位注射药物联合使用治疗小儿脑瘫,按一定比例加0.9%氯化钠注射液稀释,根据患儿的病情确定注射部位和剂量,既发挥了药物对神经的营养、修复作用,又发挥了药物对穴位的刺激作用。
5 穴位注射治疗小儿脑瘫的研究方向
大部分脑瘫患儿属于痉挛型脑瘫,近年来穴位注射治疗小儿痉挛型脑瘫的临床研究较为常见。脑瘫患儿由于脑组织损伤、脑组织或脑神经发育不完全,常伴有不同程度智力低下、语言障碍等症状,其认知、语言、运动及日常生活能力落后于正常儿童,给社会和家庭带来沉重负担,所以穴位注射治疗脑瘫伴智力低下或语言障碍的临床研究较多[5,27,31],穴位注射治疗脑瘫伴视力障碍、肌张力低下、流涎等方面的研究涉及不多。
6 小结
穴位注射治疗小儿脑瘫疗效确切,其作用机制研究尚处于初级阶段。治疗方法上,穴位注射多配合康复训练治疗小儿脑瘫,临床效果良好;取穴以头部为主,并根据症状配合局部取穴。注射药物以神经营养药物多见,如维生素B1、维生素B12、鼠神经生长因子等。临床研究方向大多集中在痉挛型脑瘫、上下肢功能障碍等患儿异常姿势及运动功能方面,对患儿语言障碍、听力障碍等感知觉异常的研究较少。穴位注射治疗小儿脑瘫具有良好的临床应用价值,与肌内注射、静脉滴注相比,药物用量更小;与口服药物相比,避免了患儿对口服药物依从性差、服药困难等情况;与针刺相比,药物对穴位起到持久刺激的作用,避免了儿童喜动不易留针的问题。
目前穴位注射治疗小儿脑瘫尚存在不足之处,如临床缺乏统一的治疗方案、评价标准;试验可重复性差;临床疗效缺乏可比性;缺少治疗后随访记录,观察样本量较少,缺少作用机制研究和动物实验研究等。综上所述,穴位注射治疗小儿脑瘫的疗效肯定,但作用机制尚不完善,临床研究中需扩大样本量,加强作用机制研究和动物实验研究,提高可信度。
来源：中国民间疗法 作者：王昆秀 罗志辉 陈松