颈肩穴定位及对颈肩综合征的即时临床疗效观察
复旦大学附属金山医院中医科在临床实践中, 偶然发现点按颈部的一个特殊穴位针对颈肩综合征疗效显著, 甚至对于初期以肌肉痉挛为主的颈肩病可治疗1次而痊愈, 无需使用任何药物和其他治疗, 且操作时间短。近年来, 本科已经能够较为成熟的应用点按此穴位的技术, 对于此穴位的定位、疗效、安全性也有一定认识, 现通过临床试验总结报道如下。
资料与方法
1. 颈肩穴的定位
颈肩穴为本课题组多年临床实践中发现的治疗颈肩痛验穴, 传统医学教材中并无记载。本穴定位为乳突直下, 锁骨上窝内侧点, 天鼎穴后一寸处, 其位于手少阳三焦经循行路线上, 其上为颈丛锁骨上神经穿出点。根据其治疗特性, 取名为颈肩穴。具体定位见图1。
图1 颈肩穴定位穴位图
2. 设计思路
收集较大样本的颈肩综合征患者, 予以分组, 分别测评点按该穴位技术与传统技术临床疗效差异, 以此比较该穴位是否真正有效。
3. 病例选择
3.1 诊断标准
颈肩综合征的诊断参照《颈肩臂痛综合征的临床诊断与鉴别诊断》[1]中的相关内容判定。主要分为以下3类:椎管外软组织损害性颈肩臂痛、椎管内或椎管内外混合型软组织损害性颈肩臂痛、肩关节周围炎及臂丛神经卡压性颈肩臂痛。
3.2 纳入标准
(1) 符合上述疾病诊断标准; (2) 年龄18~70岁, 性别不限; (3) 自愿参加本研究并签署知情同意书。
3.3 排除标准
(1) 类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿热等相关全身疾病引起的继发性颈肩综合征; (2) 合并骨肿瘤、椎管内肿瘤、神经性肿瘤引起的颈肩疼痛; (3) 颈肩部感染、结核及带状疱疹引起的颈肩疼痛; (4) 体质虚弱, 患严重心脑血管意外、严重创伤或重大手术后患者, 或血液系统疾病患者; (5) 妊娠或哺乳期妇女, 残障及精神病患者; (6) 近1周内已服用相关治疗药物的患者。
3.4 脱落标准
(1) 失访或相关资料不齐者; (2) 自行加用其他治疗药物或疗法者; (3) 其他研究者认为需要离组的病例。
4. 一般资料
选取300例患者均为2014年1月至2016年9月复旦大学附属金山医院中医骨伤科及康复科门诊收治的颈肩综合征患者。按照随机数字表法不重复抽样分为治疗组、对照组及安慰组, 每组100例。试验期间脱落5例, 其中4例为加用其他疗法, 1例为失访, 最终完成试验者295例。治疗组99例、对照组99例及安慰组97例。各组患者身高、体质量等基线资料比较, 差异无统计学意义, 具有可比性。
5. 研究及治疗方法
研究采用双盲法, 设定为每位受试患者于单独诊室内治疗, 各组患者对于分组及具体操作治疗方式并不知晓, 仅知道治疗方式均针对病情, 并且无副作用。而治疗操作者与疗效评价记录者分离, 疗效评价记录者不知晓患者的具体分组及治疗方式, 记录过程中仅仅询问基本状况及评定量表范围内问题, 不得询问关于治疗方面的问题。其中各组治疗方式如下。
5.1 安慰组
予安慰性按摩。即轻抚按摩患者颈肩部局部肌肉, 手法较轻, 持续10min, 治疗1次。
5.2 对照组
予常规推拿治疗。主要于患处局部行弹拨、拔升、捏拿等手法, 力度以常规为宜, 时间约10min, 治疗1次。
5.3 治疗组
予短时强刺激颈肩穴。医师强力刺激受试者颈肩穴, 点按5s后突然放开, 隔1min后再行操作1次。治疗1次。
6. 观察项目与方法
受试者均于治疗前评估各种量表, 在完成1次治疗后立即进行量表的再评估。
6.1 疼痛视觉模拟评分 (VAS)
参照文献[2]的方法:将主观疼痛分为10级, 可设定一张标尺, 方法为在纸上划1条长度为10cm的横线, 横线一端标0, 表示无痛;另一端标为10, 表示剧痛;患者根据自我的感觉在横线上划一个记号, 表示疼痛的程度。
6.2 美国加州大学肩关节评分 (UCLA)
参照文献[3]的方法:主要分为4个部分, 第一个部分为疼痛部分评分 (0~10分) , 第二部分为功能部分评分 (0~10分) , 第三部分为肩关节活动度及上肢力量评分 (0~10分) , 第四部分为患者主观满意度评分 (0~5分) , 总分35份, 对应优 (34~35分) , 良 (29~33分) , 差 (0~29分) 。
6.3 颈椎病临床评价量表
参照文献[4]的方法:治疗前后, 采用颈椎病临床评价量表评估受试者的颈椎功能变化情况。
7. 统计学方法
数据采用SPSS 19.0软件进行分析。计量资料以?±s表示, 首先对数据进行正态性检验, 然后采用方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.各组VAS评分变化情况见表1。组内比较, 治疗后各组VAS评分较治疗前均显著下降 (P<0.05) ;组间治疗前后差值比较, 治疗组、对照组评分降低比安慰组更加明显 (P<0.05) , 但对照组与治疗组组间比较, 差异无统计学意义。
表1 各组VAS评分变化情况比较 (?±s, 分)
注:与本组治疗前比较, *P<0.05;与安慰组差值比较, △P<0.05。下表同。
2.各组UCLA评分变化情况见表2。组内比较, 治疗后各组UCLA评分较治疗前显著升高 (P<0.05) ;组间治疗前后差值比较, 各组间UCLA评分差异无统计学意义。
表2 各组UCLA评分变化情况比较 (?±s, 分)
3.各组颈椎病临床评价量表评分变化情况见表3。组内比较, 治疗后各组颈椎病临床评价量表评分较治疗前均显著升高 (P<0.05) ;组间治疗前后差值比较, 治疗组、对照组评分增高比安慰组更加明显 (P<0.05) , 而治疗组与对照组比较, 差异无统计学意义。
表3 各组颈椎病临床评价量表评分变化情况比较 (?±s, 分)
讨论
颈肩综合征近年来成为一种高发疾病, 传统医学认为, 各种体表疼痛发生的具体部位均循行有人体的经络, 经络失和是疼痛发生的基本病机, 同时亦与人体气血的运行不畅关系密切。如《素问·举痛论》曰:“经脉流行不止, 环周不休。寒气入经则稽迟, 泣而不行, 客于脉外则血少, 客于脉中则气不通, 故卒然而痛”。因此, 颈肩综合征的病因主要是由于气血不足、营卫不固, 风寒湿邪乘机而入, 导致督阳闭阻, 经络不通, 进而造成疼痛及功能丧失[5]。
目前对于本病的保守治疗主要分为药物治疗、物理治疗、中医药治疗三大类。药物治疗主要以非甾体类抗炎药为主, 但在使用长效、大剂量非甾体类药物的患者中, 无论使用选择性COX-2抑制剂还是非选择性药物, 都可能增加发生严重心血管事件和消化道出血的风险[6]。中药汤剂内服治疗, 疗效较慢, 且治疗周期略长[7]。物理治疗疗效尚可, 但疗程也较长, 一般要2周到2个月才有较明显疗效[8,9]。中医外治有其独到之处, 尤其针灸、推拿、刮痧、针刀等[10,11,12,13]疗法治疗颈肩综合征疗效较好, 被临床医生广泛使用, 但其治疗手段操作繁复、时间长, 医生精力投入大。
中医学中有一类特定穴位可专门针对某些特定疾病, 如落枕穴、腰痛穴、胆囊穴等[14,15]。颈肩穴为笔者多年临床经验总结出的效验穴, 对于颈肩病的治疗独具良效。颈肩穴为三经交汇点, 从属手少阳经, 正是对应颈肩痛经络分布[5]的要穴, 故重按此处可刺激并疏通3条经络, 增加气血运行, 营养局部组织器官, 从而缓解疼痛。
国内外许多研究表明, 中脑导水管周围灰质 (periaqueductal gray, PAG) 是穴位刺激信号与伤害性刺激传入信号发生会聚的场所之一[16,17]。直接兴奋PAG, 一方面可通过上行通路对丘脑束旁核发挥抑制作用, 另一方面则通过上行脊髓、下行纤维及中缝大核的下行抑制机制抑制脊髓水平的痛信号传递。在PAG内有多种神经递质参与痛信号的调制过程, 其中在推拿等外治法镇痛效应中起着加强作用的是内源性吗啡肽、5-HT及P物质, 而PAG内的去甲肾上腺素、多巴胺、Q-氨基丁酸起着对抗镇痛的角色。而笔者发现的颈肩穴正位于颈部胸锁乳突肌后侧、肩角提肌下、中斜角肌处, 为颈丛锁骨上神经的穿出点, 该处神经丰富, 重刺激点按可以瞬间刺激局部颈丛神经, 反馈到脊髓、脑中央后回, 导致机体分泌大量的内啡肽、5-HT及P物质, 从而干扰本身存在的疼痛信号, 导致痛觉信号减弱或消失;促使痛刺激的强度时间曲线向上移位, 大幅度提高痛阈, 从而减轻或消除疼痛[18]。这可能是点按此穴位技术在镇痛方面优于普通推拿的原因。又有相关研究[19]发现, 手法治疗后患者β-内啡肽水平增高是在治疗后5min尤为明显。因此, 本试验进行了3种治疗方法的即时效果比较, 以验证颈肩穴的独特效果。本研究结果表明, 颈肩穴治疗颈肩综合征的即时效果与普通推拿相当, 好于安慰性按摩, 但在省时省力及经济效益方面优于普通推拿。近年来, 我科医师在日常医疗工作中已经普遍采用此简便、廉价、省时的技术方法。其为患者节约一定的推拿费用开支, 医生也节省时间与精力, 可在有限时间里服务更多的患者。如, 推拿1例患者需20~40min, 收费60~100元, 而点穴患者仅需5min, 收费20元。如此, 既节省了单个患者的开支, 又加强了医院的整体收入水平。因此, 此技术已作为上海金山区适宜技术向社区推广, 并获得上海康复医学技术进步三等奖。总之, 该穴位的点按技术有利于完善目前的颈肩病治疗体系, 是对颈肩病治疗的一个良好补充。但颈肩穴的研究尚处于起步阶段, 它的提出只是中医穴位创新中的抛砖引玉, 其深入研究仍然需要更多的临床资料收集及基础理论机制探讨, 需要各位同仁的认可和共同参与。
参考文献
[1] 张学学.颈肩臂痛综合征的临床诊断与鉴别诊断.南昌:中华医学会疼痛学分会第3届全国疼痛科主任峰会论文集, 2008:5-9
[2]范振华, 胡永善.骨科康复医学.上海:上海医科大学出版社, 1999:220
[3]Amstutz H C, Sew Hoy A L, Clarke I C.UCLA anatomic total shoulder arthroplasty.Clin Orthop Relat Res, 1981 (155) :7-20
[4]熊键, 谢青, 鲍勇.颈椎病评定量表的研究进展.中国康复, 2010, 25 (4) :296-299
[5]许扬, 赵英凯, 程建斌.颈肩综合征的临床辨证思路与治疗方法探讨.中国针灸, 2007, 27 (5) :379-382
[6]方玉婷.全科医生处方集“非甾体类抗炎药”.中国全科医学, 2012, 15 (19) :2252-2254
[7]王六群.葛根汤合黄芪桂枝五物汤加减治疗颈椎病疗效观察.河北医科大学学报, 2013, 34 (1) :101-103
[8]丁永利.物理治疗颈椎病的疗效观察.安徽医学, 2009, 30 (4) :10-12
[9]何颖, 高建成.物理疗法结合推拿治疗颈肩综合征30例临床观察.现代临床医学, 2011, 37 (1) :47-49
[10]王灵俐, 宫玉玲, 王玉伏.中频电疗联合刮痧治疗颈肩综合征疗效观察.临床医药文献电子杂志, 2014, 15 (10) :1734-1738
[11]林威明, 罗亮, 周慧, 等.颈肩同步牵引结合温针灸治疗神经根型颈椎病临床观察.中华中医药杂志, 2017, 32 (11) :5041-5044
[12]王海东, 阚丽丽, 刘安国.辨位定点针刀松解术治疗颈椎病的临床研究.中华中医药杂志, 2015, 30 (7) :2629-2631
[13]许丽萍, 朱宏.拍打法结合针灸、美式正脊治疗颈肩综合征的疗效观察.武警医学院学报, 2008, 17 (11) :988-991
[14]余翔.单针单穴治疗落枕验案.中国中医急症, 2013, 22 (5) :724-728
[15]陈日兰, 乐小燕.腰痛穴的定位及取穴时机探讨.辽宁中医杂志, 2004, 31 (19) :777-779
[16]Kumazawa T, Mizumura K, Koda H.Involvement of EP3 subtype of prostaglandin E receptors in PGE2-induced enhancement of the bradykinin response of nociceptors.Brain Research, 1993, 632 (1) :321-324
[17]郁晓燕, 倪衡建, 高永静.外周炎症性疼痛刺激诱导大鼠中脑导水管周围灰质胶质细胞激活及细胞因子的表达.解剖学报, 2008, 39 (4) :460-465
[18]李征宇, 严隽陶.推拿镇痛机制的研究进展及展望.按摩与导引, 2004, 20 (2) :1-4
[19]麦明泉, 伍少玲.单次手法和物理治疗颈型颈椎病:疼痛和关节活动的即刻及短期效果比较.中国组织工程研究与临床康复, 2010, 14 (46) :8691-8693
来源：中华中医药杂志 作者：王锋 韩清 高鹏飞