周围性面瘫,西医称之为特发性或周围性面神经 麻痹,是因茎乳突孔内急性非化脓性炎症引起的周围 性面神经麻痹,其临床表现以一侧面部表情肌瘫痪为 特点。本病是世界卫生组织于 1996 年 11 月提出的针 灸适宜治疗的 64 种疾病之一 [1] 。 近年来许多临床研究 指出,采用分期治疗的针灸疗法治疗周围性面瘫较不 分期的针灸疗法有更好的疗效 [2-3] ,但针灸治疗该病的 方法众多,究竟选择哪种分期治疗方法效果最佳尚无 定论。 因此,针对周围性面瘫不同分期的临床特点筛选 出针灸治疗该病的优势诊疗方案,是目前临床亟待解 决的问题。 本研究总结临床经验,并结合有关古籍文献, 从经筋理论出发,根据周围性面瘫分期的不同阶段,以 翳风穴为主采用不同针刺方法治疗周围性面瘫患者 51 例,并与常规针刺治疗 51 例相比较,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
102 例周围性面瘫患者均为 2015 年 3 月至 2017 年 2 月在淮北市中医医院针灸科就诊的门诊及住院患 者,均为单侧发病,其中左侧 47 例,右侧 55 例。 按就诊 先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组 和对照组,每组 51 例。两组患者性别、年龄、病程、 首诊时的面神经功能评价(House Brackmann, HB)评 分 [4] 、合并耳后等头面部疼痛的人数以及疼痛视觉模 拟量表(visual analogue scale, VAS)评分 [5] 比较,差 异无统计学意义( P ＞0.05),具有可比性。详见表 1。
表 1 两组一般资料比较
组别 例数 性别(例) 年龄(岁) 平均病程 ( x ± s ,d) HB 评分 ( x ± s ,分) 合并疼痛(例) VAS 评分
( x ± s ,分) 男 女 最大 最小 平均( x ± s )
治疗组 51 22 29 72 6 42±12 2.5±1.6 4.15±0.75 35 4.25±1.25
对照组 51 24 27 74 7 43±11 2.6±1.5 4.18±0.62 34 4.27±1.20
1.2 诊断标准
中医诊断标准参照《针灸学》 [6] 中相关标准。 西医诊断标准参照《神经病学》 [7] 制定。①病史, 发病前多有感受风寒、 过度劳累或感染史,部分患者在 面瘫前几天出现耳部周围疼痛或面部不适发紧等前驱 症状。②症状与体征,一侧口眼歪斜为主要特点,一侧 面部肌肉瘫痪,不同程度的额纹消失,眼睑闭合不全, 鳄鱼泪,鼻唇沟变浅,口角下垂向健侧歪斜,患侧不能 皱眉、闭目、耸鼻、露齿,鼓颊时漏气,患侧角膜反射 消失;部分患者合并出现患侧耳后、 耳内、 面颊、 颈项、 头枕部或眼部的疼痛,患侧舌前 2/3 味觉减退或消失, 听觉过敏等;患侧翳风穴处有程度不同的压痛。 ③辅助 检查,头颅 CT、MRI 检查无明显异常,肌电图可表现为 异常。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准;②发病在 7 d 之内;③年龄 为 6～75 岁;④签署知情同意书。
1.4 排除标准
①合并亨特(Hunt)综合征、肿瘤、化脓性炎症、 中耳炎等引起的周围性面瘫;②合并有严重心、 脑、 肝、 肾等脏器疾病的患者;③中枢性面瘫患者。
2 治疗方法
2.1 治疗组
主穴取翳风。 眼裂闭合不全配阳白透鱼腰;鼻唇沟 变浅配迎香;人中沟歪斜配地仓透颊车;味觉减退配上 廉泉。 ①急性期(病程＜7 d)采用扬刺法,常规消毒后, 选用 0.25 mm×25 mm 一次性针灸针在患侧翳风穴处先 直刺 1 针,然后在该穴四周各 0.5 cm 处与皮肤呈 45° 角斜刺入另外 4 针,要求针尖对准第一针,深度 为 15 mm,行平补平泻手法,轻度刺激,局部出现针感即 可。②静止期(病程为 8～15 d)采用齐刺法,常规消毒 后,选用 0.25 mm×40 mm 一次性针灸针在患侧翳风穴 处先直刺 1 针,然后在该穴前后 0.5 cm 处与皮肤呈 45°角斜刺入另外 2 针,要求针尖对准第一针,深度约 为 25 mm,行平补平泻手法,中重度刺激,以局部出现明 显针感以及向面部放射为佳。③恢复期(病程≥16 d) 采用傍针刺法,常规消毒后,选用 0.25 mm×40 mm 一次 性针灸针在患侧翳风穴处先直刺 1 针,然后在该穴后 侧 0.5 cm 处与皮肤呈 45°角斜刺入另外 1 针,要求针 尖对准第 1 针,深度约为 25 mm,行平补平泻手法,中度 刺激,以局部出现明显针感即可。余穴采用常规针刺, 行平补平泻法。留针 30 min,其间行针 1～2 次。
2.2 对照组
参照《针灸学》 [6] ,取患侧翳风、阳白、颧髎、颊 车、地仓、太阳及健侧合谷穴。常规消毒后,采用 0.25 mm×25～40 mm 一次性针灸针进行针刺,行平补 平泻法,得气后留针 30 min,其间行针 1～2 次。 两组均每日治疗 1 次,连续 5 次为 1 个疗程,疗程 间休息 2 d,共治疗 3 个疗程。
3 治疗效果
3.1 观察指标
3.1.1 HB 评分 [4] 参照第5次国际面神经外科专题研讨会推荐的HB 面神经功能评价分级,分别于治疗前及治疗 1、2、3 个疗程结束后对两组患者进行评分。
3.1.2 VAS 评分 [5] 对两组中合并有头面部等部位疼痛的患者,在治 疗前及治疗 1、2、3 个疗程结束后进行 VAS 评分。合 并疼痛的部位多在患侧的耳后、耳内、面颊、颈项、 头枕部或眼部。 0 为无痛,10 为最严重疼痛。 由患者根 据自己感觉的疼痛程度在 0～10 数字标尺直线上对应 的位置标出,从无痛端至标示点的距离即为 VAS 评分 值。
3.2 疗效标准
参照《周围性面神经麻痹的中西医结合评定及疗 效标准(草案)》 [8] 中的疗效标准,并结合 HB 面神经功 能评价分级系统标准拟定。
痊愈:符合 HB Ⅰ级标准,症状和体征消失,面部 表情正常。
显效:符合 HB Ⅱ级标准,症状和体征明显改善, 双侧额纹与鼻唇沟基本对称,仅笑时可见口角略不对 称。
有效:符合 HB Ⅲ级、Ⅳ级标准,症状和体征有所 改善。
无效:符合 HB Ⅴ级、Ⅵ级标准,症状和体征无改 善。
3.3 统计学方法
所有数据采用 SPSS13.0 软件进行数据分析。 计量 资料以均数±标准差表示,组内治疗前后比较采用配 对样本 t 检验,组间比较采用独立样本 t 检验;有效率 比较采用秩和检验(非参数);计数资料采用卡方检验。 以 P ＜0.05 表示差异有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组临床疗效比较
由表 2 可见,治疗组总有效率和痊愈率分别 为100.0%和82.3%,对照组分别为86.3%和60.8%,两组 比较差异均具有统计学意义( P ＜0.05)。 3.4.2 两组治疗前后 HB 评分比较 由表3可见,两组患者治疗前HB评分比较,差异无 统计学意义( P ＞0.05)。两组治疗 1、2、3 个疗程后 HB 评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义 ( P ＜0.05)。治疗组治疗 1、2、3 个疗程后 HB 评分与 对照组比较,差异均具有统计学意义( P ＜0.05),提示 治疗组改善 HB 评分优于对照组。
表 2 两组临床疗效比较 [例(%)]
组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率/%
治疗组 51 42(82.3) 1) 6(11.8) 3(5.9) 0(0.0) 100.0 1)
对照组 51 31(60.8) 7(13.7) 6(11.8) 7(13.7) 86.3
注:与对照组比较 1) P ＜0.05
表 3 两组治疗前后 HB 评分比较 ( x ± s ,分)
组别 例数 治疗前 治疗 1 个疗程 治疗 2 个疗程 治疗 3 个疗程
治疗组 51 4.15±0.75 2.75±0.40 1)2) 2.30±0.25 1)2) 1.11±0.25 1)2)
对照组 51 4.18±0.62 3.12±0.45 1) 2.92±0.30 1) 2.20±0.29 1)
注:与同组治疗前比较 1) P ＜0.05;与对照组比较 2) P ＜0.05
3.4.3 两组合并有头面部疼痛患者 VAS 评分比较 由表 4 可见,两组合并有头面部疼痛患者治疗前 VAS 评分比较,差异无统计学意义( P ＞0.05)。两组合 并有头面部疼痛患者治疗 1、2、3 个疗程后 VAS 评分 与同组治疗前比较,差异均有统计学意义( P ＜0.05)。 治疗组合并有头面部疼痛患者治疗 1、2、3 个疗程后 VAS 评分与对照组比较,差异均具有统计学意义 ( P ＜0.05)。
表 4 两组合并有头面部疼痛患者 VAS 评分比较 ( x ± s ,分)
组别 例数 治疗前 治疗 1 个疗程 治疗 2 个疗程 治疗 3 个疗程
治疗组 35 4.25±1.25 2.35±1.10 1)2) 1.50±0.60 1)2) 0.30±0.35 1)2)
对照组 34 4.27±1.20 3.40±1.50 1) 2.70±0.55 1) 1.55±0.60 1)
注:与同组治疗前比较 1) P ＜0.05;与对照组比较 2) P ＜0.05
4 讨论
经筋理论认为,经筋是经脉之气输布于筋肉骨节, 又附属于经脉的筋肉系统。其循行分布均起始于四肢 末端,行于体表,走向头面。 《素问•痿论》:“宗筋主束 骨而利机关也。 ”而经筋发生病变时,其临床表现主要 为经筋循行分布之处的瘫痪、麻木、肌肉关节活动不 利,或筋肉强直挛急、疼痛等。 《灵枢•经筋》:“足阳 明之筋,起于中三指……上颈,上夹口……下结于鼻, 上合于太阳,太阳为目上纲,阳明为目下纲。其支者, 从颊结于耳前。其病……卒口僻;急者目不合,热则筋 弛纵不胜,目不开。颊筋有寒则急,引颊移口。有热则 筋弛纵,缓不胜收,故僻……” 从上述描述来看,足阳明 经筋的循行分布以及经筋发病后的表现症状突然口眼 歪斜,一侧的目睑闭合异常等表现,与周围性面瘫的症 状表现基本一致。因此,周围性面瘫属经筋病的范畴。 翳风穴首见于《针灸甲乙经》,位于耳垂后方,当 乳突与下颌角之间的凹陷处。 《针灸甲乙经》:“口僻 不正,翳风主之。 ” 翳风属手少阳三焦经,能理三焦之气, 具有祛风通络、 开窍益聪之功效,常用于治疗面瘫、 面 肌痉挛、耳疾等疾患,是临床常用穴之一 [9] 。临床解剖 学表明,翳风穴所在区相当于茎乳孔的体表投影点,即 面神经干从颅骨穿出处。该穴穴下其他的重要组织还 有耳大神经、迷走神经、舌下神经、舌咽神经等。翳 风穴解剖结构的复杂性及其特殊的位置性,决定了其 具有重要的临床应用价值 [10] 。大量的临床报道 [9,11-12] 也表明,翳风穴对治疗周围性面瘫有很好的治疗效果。 陈雷等 [13] 通过红外热像图研究表明,周围性面瘫患者 在患侧的翳风穴存在着体表温度变化等红外热像图改 变等经穴现象。 笔者在长期的临床实践观察中也发现, 周围性面瘫患者,尤其是急性期患者,在患侧的翳风穴 处均存在程度不同的压痛、结节或条索状改变等阳性 反应点,这也符合《灵枢•经筋》中多次提出的经筋病 “以痛为输” 的取穴原则。 因此,无论从经筋理论学说, 还是临床实践以及现代研究都表明,翳风穴对周围性 面瘫的治疗起着非常重要的作用 [14-17] 。 扬刺、齐刺、傍针刺皆为十二刺之一,首出自《灵 枢·官针》中“凡刺有十二节,以应十二经……四曰齐 刺,齐刺者,直入一,傍入二,以治寒气小深者。五曰扬 刺,扬刺者,正内一,傍内四,而浮之,以治寒气之博大 者……十一曰傍刺,傍针刺者,直刺傍刺各一,以治留 痹久居者也” 。 皆主治寒气痹阻引起的麻木不仁、 痹痛 等痹证,目前在临床上仍在广泛应用,并具有较理想的 疗效 [18-21] 。
周围性面瘫的进展一般分为急性期、静止期及恢 复期 [22-25] 。面瘫初起之急性期,邪气在络在表,病邪尚 浅,根据“邪在表,浅而纳之”的原则,笔者选用“正内 一,傍内四,而浮之” 的相对浅刺(即扬刺法),来调动经 脉之气以祛风通络,这也与众多临床医家认同的急性 期宜浅刺的观点相一致 [26-28] 。 面瘫发展至静止期,此时 病邪已由表入里,病位较深,治宜通经活络,活血化瘀, 故选用“直入一,傍入二,以治寒气小深者”的相对深 刺(即齐刺法)。病情至恢复期,病邪渐去,疾病趋于恢 复,故改为“直刺傍刺各一,以治留痹久居者也”的傍 针刺法。针对周围性面瘫的关键病变处(即翳风穴), 多针齐下,并列而立,相互为用,使针感迅速产生、 扩散, 并成倍增强,充分发挥针刺的双向良性调节作用及针 刺镇痛作用,从而迅速达到“气至病所” “通则不痛” 的目的。另外,多针针法亦可起到西医所讲的局部松 解、剥离、减张、减压等作用 [29] ,这可能也是该方法有 较好的止痛效果的重要原因。 同时,这也符合世界卫生 组织推荐的 21 世纪最佳医疗模式——个体化医疗,即 根据具体患者不同的病程阶段,不同的个性病程特征, 病情的轻重缓急分出主次,及时动态调整,使用最有针 对性的个性化治疗方案,以期与不同病程阶段患者的医疗目标和临床评估相一致 [30] 。
来源：上海针灸杂志 作者：孙钰 耿君 杨可 王小燕 江文文 赵亚