贝尔面瘫系指临床上不能肯定病因的不伴有其他特征或症状的单纯性周围性面神经麻痹, 我国较新的统计资料为10万人口49.77例[1]。其预后与病情的严重程度、治疗是否及时、恰当以及患者的年龄、既往疾病史等因素有关。症状轻者可无神经变性预后良好, 2～3周开始恢复, 1～2月即可恢复正常。有神经变性者, 治疗超过3周仍未好转, 常需3～6个月才能恢复, 这类患者面肌功能训练对预后影响很大[1]。本研究以≥21天仍未好转的重度贝尔面瘫 (HBGS≥IV级) 患者为研究对象, 在电针治疗后指导患者进行面部表情肌的功能锻炼, 与单纯电针组进行面神经功能评价分级、临床疗效及痊愈疗程比较。鉴于纳入病例为重度贝尔面瘫患者, 本研究4个疗程结束后对未痊愈患者继续治疗, 观察至病程6个月。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
120例贝尔面瘫患者来自2016年6月—2018年6月上海市长宁区天山中医医院面瘫科门诊, 将符合纳入条件并自愿加入的患者, 采用查随机数字表法按就诊先后顺序随机分为两组。观察组60例, 脱落1例 (因联合使用其他方法) ;对照组60例。两组患者年龄、病程、病位、性别及面神经功能评价分级比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
1.2 西医诊断标准
参照《神经病学》 (第2版) 诊断及神经定位[2]。
1.3 纳入标准
(1) 符合贝尔面瘫诊断; (2) 面神经功能分级包括Ⅳ级、Ⅴ级、Ⅵ级; (3) 病程发病21天至2个月之间首次就诊者, 未采取除本研究外的其他治疗手段; (4) 自愿签署知情同意书; (5) 年龄18～75岁。
1.4 排除标准
(1) 首诊时病程<21天或>2月及面神经功能分级低于Ⅳ级以下; (2) 亨特氏综合征; (3) 继发其他疾病的周围性面瘫; (4) 认知功能障碍不能配合治疗者; (5) 有出血倾向、安装心脏起搏器等禁忌; (6) 年龄<18岁或>75岁; (7) 妊娠期妇女。
1.5 脱落标准
(1) 符合纳入标准并已分组, 但疗效观察记录不完整; (2) 联合使用其他治疗。
2 治疗方法
2.1 基础治疗
患者均口服甲钴胺片0.5 mg[卫材 (中国) 药业有限公司, 国药准字H20143107]、呋喃硫胺片25 mg (上海信宜九福药业有限公司, 国药准字H31022172) , 3次/天。
2.2 观察组
采用电针配合表情肌功能训练。
2.2.1 电针
主穴:阳白、四白、颧髎、地仓、颊车、翳风、牵正、太阳及合谷[3]。配穴:风寒外袭配风池;风热侵袭配外关;气血不足配足三里;蹙眉困难配攒竹;鼻唇沟变浅配迎香;人中沟喎斜配水沟、口禾髎;颏唇沟歪斜配承浆、夹承浆;味觉减退配足三里;听觉过敏配阳陵泉;流泪配太冲。操作:患者取仰卧位, 选用0.25 mm×40 mm无菌针灸针, 攒竹、阳白向鱼腰穴方向针刺, 四白向迎香方向针刺, 迎香向上迎香方向针刺, 口禾髎、承浆、夹承浆平行上下唇方向针刺, 地仓、颊车方向相对针刺, 其余穴位垂直皮肤进针[4]。中度刺激, 平补平泻手法。将阳白与攒竹、四白与迎香、口禾髎与地仓、承浆与夹承浆连接G6805-2型4根电针仪导线 (病程>3个月患者只选取阳白与攒竹、承浆与夹承浆, 连接2根电针仪导线) , 输出疏密波;强度以刚能觉察跳动并耐受为宜;通电20 min, 隔日治疗, 1周治疗3次, 6次为一疗程, 治疗4个疗程 (其间若已治愈则停止) 。
2.2.2 表情肌功能训练操
针灸治疗后, 医生指导患者面对镜子进行1次完整的表情肌功能训练操 (当肌力较低或不能运动时, 叮嘱患者有意识的做相应的动作) , 教会动作后患者每天早、晚各1次训练, 每个动作做10次。
第1节:抬眉、皱眉、紧闭眼;第2节:皱鼻、煽鼻、牵上唇;第3节:噘嘴、呲牙、频鼓腮;第4节:搓热掌心暖耳后。
2.3 对照组
采用电针治疗。取穴、操作、疗程同治疗组。
3 疗效观察
3.1 观察指标
两组患者治疗前后采用面神经功能HouseBrackmann分级量表 (House-Brackmann Grading System, HBGS) 进行评估, 分级标准见表2[5]。
3.2 疗效评定标准
参照《临床常见疾病诊疗标准》[6]并结合HBGS分级改善程度制定。治愈:症状和体征消失, 治疗后评价为Ⅰ级者;显效:症状和体征明显好转, 治疗前后面神经功能评价分级相差2级而未达Ⅰ级者;有效:症状和体征好转, 治疗前后分级相差1级且未达Ⅰ级者;无效:症状和体征部分改善或无明显改善, 治疗前后分级相差不足1级且未达Ⅰ级者。
3.3 面神经运动传导 (NCV) 及运动单位束颤波的发生率检查
所有病例由专人使用日本光电MEB-2300C肌电诱发电位仪进行面神经运动传导检查, 在治疗前和治疗第2疗程检测记录两组患者患侧眼轮匝肌、口轮匝肌运动诱发动作电位的潜伏期和M波波幅。检测记录两组患者病程6月时肌电图运动单位束颤波的发生率。
3.4 疗程观察
为阐明面部表情肌功能训练对疗程和后遗症的影响, 本研究4个疗程后对未痊愈的重度贝尔面瘫患者继续治疗至病程6个月, 对两组中痊愈患者进行疗程统计, 并比较面瘫后遗症的发生率。
3.5 统计学方法
采用SPSS17.0软件进行数据处理。正态分布的计量资料用表示, 用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。
3.6 治疗结果
3.6.1 两组患者各阶段HBGS分级比较
两组患者治疗前HBGS分级评价差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。组内评估治疗第1、2、3、4个疗程, 两组患者HBGS分级评价均较治疗前显著改善 (均P<0.01) 。与对照组比较, 第1个疗程治疗结束时HBGS分级差异无统计学意义 (P>0.05) , 第2、3、4个疗程结束时HBGS分级差异有统计学意义, 观察组优于对照组 (均P<0.05) 。见表3。
3.6.2 两组患者第4疗程治疗后临床疗效比较
第4疗程治疗结束后, 两组总有效率分别为98.31%与96.67%, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。痊愈率分别为33.90%和21.67%, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。愈显率分别为72.88%和48.33%, 差异有显著统计学意义 (P=0.009) 。见表4。
3.6.3 两组间治疗前及治疗第2疗程后运动神经传导 (NCV) 潜伏期、M波波幅比较
两组治疗前神经运动诱发动作电位的潜伏期、M波波幅比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。第2疗程结束后, 患侧眼轮匝肌、口轮匝肌诱发动作电位的潜伏期均较前缩短, 其波幅升高, 差异有显著统计学意义 (P<0.01) , 且观察组显著优于对照组 (均P<0.01) 。见表5。
3.6.4 两组患者在不同治疗阶段达成痊愈所用治疗天数比较
第4疗程后, 两组痊愈率分别为33.90%与21.67%;病程6个月时, 两组痊愈率分别为89.83%与78.33%, 差异均无统计学意义 (均P>0.05) 。比较两个阶段痊愈患者所用治疗天数, 观察组治疗天数均少于对照组 (P=0.039, P=0.041) 。见表6。
3.6.5 两组患者病程6月时肌电图运动单位束颤波的发生率比较
病程6月时, 观察组发生肌电图运动单位束颤波2例, 发生率为3.39%, 对照组9例, 发生率15%, 两组差异有统计学意义 (P=0.029) 。见表7。
4 讨论
贝尔面瘫其病理变化主要是面神经水肿, 髓鞘或轴突有不同程度的变性[1]。神经损伤5周以内, 损伤远侧段轴突发生Wallerian变性, Schwann cell失去与轴突的接触, 发生急性失神经。此时如果轴突不能及时再生, 迁延时日, 损伤的神经将进入慢性失神经状态, 功能恢复很困难[7]。这是本研究选取病程≥3周仍未好转的重度贝尔面瘫患者为研究对象的依据, 此时处于急性失神经状态, 及时干预, 保证轴突离断的神经元能够存活, 是恢复对靶器官功能性支配的首要基础。
电针是治疗贝尔面瘫常用的方法。电针家兔翳风、颊车、地仓、四白、阳白及颧髎等能促进损伤处的面神经核中神经营养因子的释放, 从而促进神经的修复, 说明电针是促进外周神经损伤再生的重要手段[8]。研究表明短暂低频电刺激后, 运动神经元轴突进入修复位点的数量增加, 运动神经元的再生能力提高[9]。电刺激使神经元环磷酸腺苷表达增加, 反过来促进神经营养因子和其他生长相关基因的表达, 这可能是电刺激促进神经再生的分子机制之一[10]。
本研究电针刺激选取的4组穴位, 均和面神经周围段分支及表情肌运动点相对应的位置有关联, 如阳白与攒竹 (额支、额肌运动点) 、四白与迎香 (颧支、鼻肌运动点) 、口禾髎与地仓 (颊支、口轮匝肌运动点) 、承浆与夹承 (下颌缘支、下唇方肌运动点) 。肌肉的运动点对于表浅的肌肉而言, 是神经轴突末梢进入肌肉后反复分支形成一个靠近肌纤维表面的运动终板区域[11]。肌肉失神经支配时间过长, 运动终板逐渐退变, 给神经肌肉接头的重建带来极大的困难, 如何预防运动终板的退变是当前临床急需解决的难题[12]。通过分组连接电针, 分别刺激到面神经周围段分支肌肉运动点, 以看到患侧面部肌群随电刺激而分别产生皱眉、皱鼻及口唇收缩和放松等被动表情动作, 能够预防失神经支配的运动终板退变及面肌萎缩。研究表明, 电针通过两个电极之间弱生物电场作用、改善运动终板内的营养物质含量和结构、促进许旺细胞的增殖等方面来促进周围神经损伤的修复[13]。
本研究的优势在电针治疗后指导患者进行规范化的面部表情肌训练。该研究中的表情肌训练操, 根据面神经分支 (颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支) 及其对面肌的支配来设计, 将头面部7组表情肌[14] (头皮肌、眼周肌、耳周肌、鼻肌、颊肌、口周肌和颈阔肌) 全部涵盖。如第1节抬眉皱眉紧闭眼, 是颞支、颧支的支配功能, 训练到的肌群包括头皮肌 (额肌) 、眼周肌、耳周肌;第2节皱鼻煽鼻牵上唇, 是颊支的支配功能, 训练到的肌群包括鼻肌、颊肌、口周肌;第3节噘嘴呲牙频鼓腮, 是下颌缘支的支配功能, 训练到的肌群包括口周肌、颊肌;第4节搓热掌心暖耳后, 耳后翳风穴深层为面神经干从茎乳突穿出处, 另外通过揉搓口角至耳后方向, 刺激到颈支支配的颈阔肌。笔者认为, 通过表情肌有节律的主动收缩, 能针对性地训练到面部瘫痪肌的肌力, 从而促进表情肌运动功能的恢复;另外表情肌的主动运动可以改善局部血液循环, 减轻颜面肿胀酸痛的症状。临床也证实[15,16]通过面肌康复训练能够促进面部神经重建反射弧, 减轻面部失神经肌肉的萎缩。通过反复强化训练表情肌能改善受损面神经的兴奋性和反应性, 有效促进面部表情肌运动功能恢复, 提高疗效[17]。
综上, 电针治疗贝尔面瘫不仅提高了运动神经元的再生能力, 结合面肌表情动作的训练, 还能共同预防失神经支配的运动终板退变和表情肌的萎缩。本研究结果表明, 在第1个疗程治疗后与单纯电针治疗比较HBGS评价分级差异无统计学意义, 主要考虑初始治疗时, 患侧面肌肌力较低, 仅仅有意识的被动动作, 而实际上主动面肌动作训练不到位。随着主动运动刺激量的积累, 到第2个疗程后开始表现出两组的差异。面肌电图检查第2个疗程后患侧眼轮匝肌、口轮匝肌诱发动作电位的潜伏期均较前缩短, 其波幅升高, 电针配合表情肌训练显著优于单纯电针治疗, 也证实从第2个疗程后两组间临床疗效出现差异。第4个疗程后, 愈显率优于单纯电针组, 差异有显著统计学意义。痊愈患者疗程比较, 电针配合表情肌训练治疗天数均少于单纯电针治疗。说明电针联合表情肌训练是一种治疗重度贝尔面瘫的有效方法, 能提高愈显率, 缩短疗程, 且减少面瘫后遗症 (面肌痉挛) 的发生, 值得进一步研究与推广。
来源：针灸临床杂志 作者：曹莲瑛 袁燕洁 虞莉青 陈晞 顾婷