伴随着社会经济发展，人们工作节奏加快，生活方式改变，人口老龄化加速，多种因素导致腰痛患者日益增多。急性腰痛病程短，经对症治疗后，患者症状能迅速改善或消失。慢性腰痛反复发作，临床较难根治，暂无发现特别有效的治疗方法[1]。棍针疗法以“筋”论治疾病，具有一定特色。本文基于《灵枢》经筋理论对腰痛的临床治疗思路进行探讨。
1 经筋理论是棍针疗法治疗的主要理论基础
1.1 经筋的来源
“经筋”一词见于《灵枢》,如《灵枢·经筋》对于十二经筋的循行分布、主治病候及治疗法均有详细的记载。在公元前11世纪就有“以酸养骨，以辛养筋，以咸养脉，以甘养肉”(《周礼·天宫》)等对经筋、筋病的相关治疗。古代医家多单独论“筋”,将筋或经筋定义为经脉的附属结构，虽与经脉相关，却属于单独的筋肉系统[2]。经筋在针灸学术发展中的记载最早见于《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》。明·张介宾指出：“十二经脉之外而复有经筋者，何也?”经筋不同于经脉行于表里脏腑，而是贯通周身，连缀百骸。目前，经络学说将经脉与经筋系统分成两个不同的理论体系，经脉体系由十二经脉、奇经八脉与络脉组成。经筋系统则由十二经筋、经别与皮部组成，在临床中多数医家仍以经脉系统理论指导针灸、推拿等传统治疗，对于经筋疗法的研究较少[3]。
1.2 十二经筋的含义与本质
《黄帝内经灵枢注证发微》言：“各经皆有筋，而筋又有病，及各有治法，故名篇。”从古代构词特性分析，经筋为复合双音词，经与筋互为修饰结构，此处的“筋”有别于现代解剖学中的“筋”,其特殊性在于兼顾“经”的特性[2]。《灵枢·经筋》对十二经筋的循行分布、病候特征和诊治方法进行了详细说明与记录，并在此基础上建立经筋体系。笔者认为，“经筋”即“十二经筋”的简称，十二经筋与十二经脉相辅相成，也可将其理解为“十二经部之筋”[4,5]。
何为经筋实质?现代医家有多种不同观点，如神经学说、神经肌肉学说、筋肉等结缔组织等，但以筋肉、神经系统为主[6]。筋，五行属木，其华在爪，十二经脉皆起于四肢末端。《素问·五脏生成》提出“诸筋者，皆属于节”,对筋的共同特性进行了说明。《灵枢·经筋》描述足三阳、三阴经结于踝、膝、髀，手三阴、三阳经筋结于腕、肘、肩，可见十二经筋在四肢的循行分布规律符合筋的特点。《说文解字》言：“筋，肉之力也。从力，从肉，从竹。”筋可以通过竹节样运动发生关节活动而产生力量，可见其包含肌肉组织。筋的分布纵横交错，可以“经”总结其筋性病灶出现频率较高的部位的分布规律，划分纵向分布力线。十二经筋的十二条纵行主干线所涉及的关节、肌肉、韧带等组织出现的生理变化，就是经筋“主束骨而利机关”的体现。现代研究对于经筋本质的研究，涉及肌肉、筋膜、关节、韧带等组织[7,8]。《灵枢·经筋》所述经筋病变以循筋疼痛、支挛转筋为主，也涉及筋性内脏病变，病变部位主要发生在肌腱韧带、肌肉、纤维结缔组织、关节(包括关节囊、关节滑膜)等，这符合棍针疗法以“筋”论治疾病的特点。因此，棍针疗法可作为治疗经筋病的一种方法。
2 《灵枢》经筋理论对腰痛的认识
2.1 腰部经筋的分布规律
《灵枢·经筋》记载“足三阳经筋起于足趾，循股外上行结于”,提示足三阳经筋与腰痛关系较为密切。足三阳经筋的病变特点为“其病当所过者支痛及转筋”。《素问·长刺节论》记载“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”,认为经筋病变常导致“阳病者，腰反折不能俯，阴病者，不能仰”“胫转筋，脚跳坚，伏兔转筋”,而下腰痛患者常出现的腰腿疼痛、麻木、功能受限等临床表现与之相符。因此，腰痛可归属“经筋病”范畴。十二经筋在循行过程中以点、线、面不同形式相交、相合，覆盖于腰部[9]。研究表明，足太阳经与足少阳经腧穴在腰痛的治疗中使用率最高[10]。《灵枢·经筋》提及足太阳经筋“上夹脊”“脊反折”,足少阳经筋“前引髀，后引尻”,涉及胸腰筋膜及竖脊肌、后锯肌、回旋肌、腰方肌、腰大肌、腹外斜肌、腹内斜肌等肌肉，以及肌腱韧带等组织。足太阳经筋与足少阳经筋受累易引起腰背部拘挛疼痛、活动受限等一系列问题。腰部发生损伤与病变，腰部肌肉的起止点出现结节、条索状硬结等，压迫神经、血管，出现血管堵塞或不畅，神经卡压水肿，炎性组织浸润，进而引起腰背部拘挛疼痛，并向臀部、大腿、膝外侧放射，可伴有其他受累部位的疼痛、麻木。总之，腰痛与经筋病的联系密切。
2.2 从经筋理论解释“结筋病灶点”及腰痛
腰椎是人体的主要支柱，承担着人体约1/2的重量，其运动形式复杂。腰肌筋膜与躯干、脊柱、骨盆和髋关节有广泛的筋膜附着；膈肌、腰方肌、腹横肌、盆底肌和髂肌等通过肌筋膜联结；胸腰筋膜维持腰背部肌肉稳定和肌群收缩。这些腰部肌肉、筋膜等组织的协同作用，能稳定脊柱，保证骨盆和髋关节产生协调的运动，并缓冲人体承受的外力，以保护内脏。《灵枢·经筋》指出足太阳经筋“上结于臀，上夹脊，上项”,故其病见“脊反折”;足少阳经筋“结于尻”,故其病见“后引尻”。这两条经筋病变会引起腰背部疼痛、拘挛，俯仰受限，符合腰痛的临床表现[11]。足太阳经筋与足少阳经筋在腰背部的分布，主要涉及胸腰筋膜、脊柱与腰骶相关韧带、脊柱旁浅深层肌肉。《说文解字》言：“筋者，肉之力也。”通过肌肉的主动收缩产生空间位移变化，再将动力传递至肌肉与骨骼联结处即关节，进而产生活动，就是所谓的运动。无论是肌肉主动收缩，还是被动牵拉之后产生的运动，其作用应力点多在肌肉起止点处，即“尽筋”(《灵枢经》)处，又称“筋结点”。《灵枢·经脉》言：“经脉十二者，伏行分肉之间，深不可见。”“分肉之间”是指数块被筋膜包裹的肌肉之间的肌间隙。肌肉、筋膜及分肉间隙均是痹痛的好发部位。《灵枢·官针》言：“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹。”下腰部为人体主要负重部位，若长期维持在同一个姿势或在持续性应力作用下，该部位易出现劳损，肌肉的两端不断受到伤害性刺激后，从早期的保护性挛缩状态逐渐变成痉挛状态，局部血液循环发生障碍，导致炎性物质渗出，出现“迫切为沫”“津液涩渗”,后继续发展为“排分肉”“肉裂而痛”,此种疼痛、痉挛症状进一步加重，反复发作，形成组织粘连、瘢痕，在集中的应力点出现顽固痹痛病灶[3,12],肌肉因过度牵拉而收缩变短，表现为皮肤表面结节、硬块，并伴有明显的压痛。《灵枢·刺节真邪》曰：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经。”因此，这些在长期作用下出现的条索状硬结、包块等形态异常的结缔组织或赘生物，即“横络”“结筋病灶点”[13,14]。研究发现，在115例腰痛患者中，有99%以上患者的下腰部太阳经筋上存在结筋病灶点，高频超声检查示结筋病灶点有肌筋膜增厚、脂肪结节、韧带增厚、钙化4种病理变化[15]。可见，腰痛满足经筋病变的特性，可以用经筋理论指导临床治疗。
2.3 经筋维持腰椎稳定
(1)经筋主束骨利关节，主司运动
腰椎与经筋系统关系密切，十二经筋在经络循行中相交、相合，多于关节、筋肉丰厚部位联结，足三阳与足三阴经筋虽然分布于头面、肩颈、躯干和下肢，但均过腰部，可以维持腰椎的稳定。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关。”从运动系统的解剖学角度看，一方面，筋可以固定骨与关节。骨是支撑性组织，关节的运动依附于关节周围的肌肉。另一方面，筋通过弹性纤维组织的伸缩从而发动骨与关节活动，同时带动周围肌腱、韧带、关节囊、滑膜等纤维组织。《素问·五脏生成》曰：“诸筋者，皆属于节。”肌肉、肌腱、韧带等相互约束联结，附着于关节周围，不仅能稳定、平衡关节，同时可带动、运转关节而引发运动，经筋多汇集于此，故经筋有司运动的功能。关节是联系经脉与经筋的重要部位。腰部循行分布的经筋强盛，则腰椎关节稳固而富有弹性，运动灵活，舒缩自如；反之，经筋失养，腰椎关节紊乱，则出现腰椎失稳，肌肉痿软或肌肉痉挛疼痛，甚至引起腰椎关节的进一步损伤。因此，经筋对于维持腰骶部稳定，使其在屈伸、俯仰等各个方向的活动灵活自如，有着不可取代的作用[16]。
(2)经筋为刚为墙，保护内脏
腰腹部是人体的中心枢纽，运动灵活，负重大，腰椎连结活动幅度微小的骨盆，运动模式复杂，易受损伤。经筋“内无中空”“有刚有柔”,能“连缀百骸”“维络全身”[17]。《灵枢·经脉》提出“筋为刚，肉为墙”,《灵枢·师传》指出“本身形支节者，脏腑之盖也”,经筋网络全身，外卫脏腑，保护脏腑免受外力损伤。经筋强健，身体强壮，运动灵活，可趋利避害，减少外力伤害；经筋痿弱，身体柔弱，运动迟钝，易受外力损伤，甚则危及脏腑[3]。
3 经筋理论对棍针疗法治疗腰痛的指导作用
棍针疗法是南洋华侨陈伯甫先生在推拿、按摩的基础上发明的一种新的治筋疗法。《灵枢·经筋》指出“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”。经筋病的总体治疗原则为“以痛为腧”。一般认为，患者主观感受的痛处为病灶处，对于轻症或表浅软组织损伤，多以痛点为腧穴，行针刺、推拿等疗法以消除症状。在临床中，医家们发现病灶多非单纯患者自觉的痛点处，特别是慢性疼痛的病灶，多存在经筋受到反复持续性损伤后变性，组织粘连，表现为条索状硬结、结节等，按压病灶点出现疼痛，且相应经筋循行处出现牵涉痛等，还有一些痛点是人体的一种神经反射现象，并非真正的病灶。《灵枢·卫气失常》提出：“筋病无阴无阳，无左无右，候病所在。”以棍针代替手指点按、推循来寻找病源筋络，迅速定位结筋病灶点，并予以施治，省时省力，见效迅速。
3.1 以足太阳经筋为主，其余经筋为辅
十二经筋沿线性分布，起于四肢末端，循行聚集于关节，终于头面部。虽然不同于十二经脉有阴阳表里及走行交接的规律，但十二经筋在循行中联系密切，有点、线、面相交、相合的关系，分布广泛，连缀四肢百骸，与经脉及其他系统密切联系。足太阳经筋在腰背部的分布较广，主要涉及胸腰筋膜、腰骶部韧带及各层肌肉组织。研究表明，棍针疗法治疗腰痛以足太阳经筋为主，选取大肠俞、小肠俞、膀胱俞、中膂俞、白环俞、上髎、中髎、下髎等部位[3]。
3.2 以“压痛为腧”为治疗总则
《灵枢·刺节真邪》指出：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通。”经筋中无孔，无法通行气血，故与气血本无直接关系。然经脉伏行于经筋分肉之间，若经筋病变易引起经脉气血运行不畅，致横络卡压，经脉阻滞不通，不通则痛。《说文解字》曰：“结，缔也；缔，结未解也。”“结”指的是事物间相互靠拢、聚集的状态。研究认为，结筋病灶点可反映经筋、经脉气血及脏腑病变，解剖实质主要是瘢痕结缔组织，按压有肿胀、疼痛等感觉[18]。《灵枢·卫气失常》指出：“筋病无阴无阳，无左无右，候病所在。”筋病治疗在于局部痛处。至于具体治疗方法，可参考《灵枢·天年》《灵枢·刺节真邪》提出的“坚紧者，破散之，气下乃止”的“解结”大法，旨在解除因经筋损伤、组织粘连所引起的结节、条索状硬结等问题，消除肿胀、疼痛等临床症状[19]。《灵枢·经筋》言：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧。”十二经筋病变的主要治则为“以痛为腧”。笔者认为，以“压痛为腧”更为具体。自觉疼痛的部位或许是病灶，但有些病灶点(应施以治疗的腧穴)却非自觉痛处，经医者触诊按压后才有酸胀、疼痛感。因此，在经筋理论指导下，以“压痛为腧”为法能够更好地指导临床。棍针疗法治疗腰痛的要点在于找出结筋病灶点，重点行推拨法。不同于传统经脉针刺治疗所主张达到的“气至病所”,棍针疗法能直达病所，直接刺激腰部结筋病灶点的结节、条索状硬结，随后向周围部位推开，促使筋络疏通，缓解或消除组织粘连、肌肉神经紧张挛缩的症状[20]。棍针疗法还能刺激病灶处神经，使之处于极度兴奋与抑制的交互运动，从而解除横络卡压，舒筋通络，活血止痛，使筋脉调达，气血通行，通则不痛，恢复“主束骨”“利机关”的功能。脊柱力学平衡系统包括由肌肉、韧带、筋膜等组成的动态平衡系统及椎骨、椎间盘、关节囊等组成的静态平衡系统，两者在病理状态下相互影响。棍针疗法治疗筋病针对性强，避免“以痛制痛”“以损制痛”,凭借松解作用改善关节组织周围张力，提高肌腱协调性，增加关节稳定力，故而在一定程度上可以协调腰椎的动态与静态平衡。研究表明，采用棍针疗法可改善腰椎间盘突出症患者的腰椎功能，促进腰椎间盘复位，减轻其疼痛感[21]。
4 小结
人体上半身、上肢的精细活动与下半身、下肢的负重支撑功能均离不开腰腹部，腰部的受力大，运动模式复杂，因此腰部经筋劳损性疾病多发，又因无法及时根治，多引起顽固性痹痛。《灵枢·经筋》对筋的认识和对筋病规律有所总结，可通过分析十二经筋循行分布规律总结的病灶点及其相应的并发症。《灵枢·经筋》与《灵枢·经脉》,较为系统地对经脉和经筋的分布循行、发病、传变扩延规律、治则、治法进行了集中总结。采用棍针疗法治疗腰痛，以《灵枢》经筋理论为指导，主要在足太阳经筋寻找结筋病灶点，施行点按、推、拨法，通过松解局部结节、条索状硬结，减轻组织张力，提高肌腱韧性，改善腰椎关节功能等。相较于针刺、推拿等常规治疗方法，棍针疗法针对性更强，利于临床推广。
来源：中国民间疗法 作者：苏瑟琴
福建中医药大学附属泉州市中医院