电针合雷火灸对癌痛镇痛作用及β-EP、PGE2的影响
癌痛是恶性肿瘤病变过程中, 由于肿块压迫刺激邻近组织、分泌致痛因子、治疗相关的组织损伤以及精神、心理和社会等因素导致的疼痛, 是肿瘤患者最常见、最痛苦的症状之一[1]。调查研究表明, 70%~87%的晚期癌症患者有不同程度的疼痛, 癌痛较普通疼痛更为剧烈、持续时间更长, 不仅影响着患者的行动能力、思想情绪, 甚至还降低了患者与疾病斗争的信心和希望, 同时严重程度的疼痛还可能促进肿瘤的发展和转移[2,3]。目前, 临床治疗癌痛主要遵循WHO制定的三阶药物止痛方案, 但长期使用以阿片类为代表的强力止痛药具有成瘾性, 还容易出现恶心、呕吐等胃肠道反应及便秘等副作用, 相当多的癌痛患者因为担心其成瘾性, 宁可尽量忍受疼痛也不愿意使用, 故目前癌痛的镇痛治疗现状并不满意[4], 针灸镇痛具有安全简便、起效迅速、无毒副作用等优势, 为越来越多的癌痛研究所重视[5,6]。
本课题在西医常规治疗 (不包括止痛治疗) 基础上, 针对癌痛的主要相关脏腑经络, 采用循经电针原穴、络穴和郄穴合胸段督脉和夹脊经线雷火灸的干预方式, 观察对VAS评分、镇痛起效及持续时间、外周血β-EP和PGE2指标的影响, 并设置局部取穴组、药物治疗组进行对照观察, 以期为循经电针合雷火灸疗法的癌痛镇痛效果提供有价值的临床数据。现将研究结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
为广西中医药大学附属瑞康医院肿瘤科住院患者, 按课题标准共纳入90例, 其中男性44例, 女性46例。将不同年龄和不同疼痛程度 (采用VAS视觉模拟评分表示) 的入选患者按区间随机分为循经电针合雷火灸组、局部取穴组和药物组, 每组各30例。各组年龄和疼痛程度VAS评分差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
1.2 纳入标准
(1) 诊断标准参照《中国常见恶性肿瘤诊治规范》[7], 经病理学或细胞学检查确诊, 且预计生存期1月以上的肿瘤患者; (2) 患者的疼痛与肿瘤具有相关性; (3) 性别不限, 年龄在18~70岁之间; (4) 卡氏评分≥60; (5) 患者神志清楚, 能判断自身疼痛程度及一般情况; (6) 对课题入试的风险和收益知情并自愿参与, 能够配合完成治疗及相关评价和检查等。
表1 各组年龄及治疗前VAS评分比较 (?±s)
1.3 排除标准
(1) 患者神志不清或认知障碍, 不能配合治疗或进行疗效评价; (2) 疼痛与肿瘤无明显关系; (3) 心、肝、肾等重要脏器功能严重衰竭, 且预计生存期<1月的患者; (4) 伴有严重的感染或传染性疾病; (5) 凝血功能障碍者或处于活动性出血急性期的患者; (6) 在入组前3日内已服用止痛药物者。
2 治疗方法
2.1 循经电针合雷火灸组
在肿瘤科常规治疗 (未进行针灸、药物止痛治疗) 的基础上, 辨别病位病性, 确定癌痛的主要相关脏腑, 循经取相应的原穴、络穴和郄穴进行针刺。如肺癌痛取手太阴肺经原穴太渊、络穴列缺和郄穴孔最;肝癌痛取足厥阴肝经原穴太冲、络穴蠡沟和郄穴中都;依此类推。其他部位癌痛依据藏象学说归类到五脏, 如骨癌痛依据肾主骨理论, 选足少阴肾经的原穴、络穴、郄穴。原穴和络穴常规针刺, 郄穴采用“傍针刺法”, 即直刺和斜刺各一针, 穴位定位及针刺角度和深度参照梁繁荣主编的《针灸学》[8]。无明显寒热虚实偏向表现者, 用平补平泻法, 即快速进针过皮层后, 徐入徐出至针下得气即可;如辨证为虚寒证或本虚标实证, 在得气后原穴用补法, 络穴和郄穴用小刺激量的泄法或平补平泻法;属实热证得气后原穴不行补泻手法, 络穴和郄穴用刺激量相对大 (以患者能忍受为度) 的泻法。行针后连接电针仪 (青岛鑫升G6805-Ⅰ型) , 采用2 Hz频率的疏波, 刺激强度以患者能耐受、无紧张不适感为度, 留针30 min;出针后在颈7至胸12椎体棘突之间的督脉经线及夹脊穴经线采用雷火灸 (生产厂家:重庆市渝中区赵氏雷火灸传统医药研究所;标准编号:YZB/渝0095-2013) 进行灸疗, 操作手法及步骤参照《中国雷火灸疗法》[9]实施, 以往返灸、温和灸为主, 灸疗时间15 min, 每天治疗1次。7天为一疗程, 共观察1个疗程。
2.2 局部取穴组
局部取穴组采用阿是穴, 即疼痛局部的最明显痛点或按压后患者感觉舒适的反应点;如内脏痛无明显体表痛点或反应点, 则在疼痛部位对应躯干前面的体表投影区中心点取阿是穴。在肿瘤科常规治疗 (未进行针灸、药物止痛治疗) 的基础上, 选取上述阿是穴进行针刺, 每个痛点至少针刺2针;如果疼痛部位或牵涉的范围较大, 可酌情选取3~5个最明显的痛点进行针刺。穴位定位及针刺角度和深度参照阿是穴局部的解剖特点而定, 在确保安全情况下提插捻转, 行平补平泻法手法, 得气后连接电针仪 (青岛鑫升G6805-Ⅰ型) , 其后操作及疗程同循经电针合雷火灸组。
2.3 药物组
疼痛给药方式遵照WHO三阶梯给药原则及国内专家对癌痛用药共识制定[10,11]:轻度癌痛:以非甾体类抗炎药物为主, 如布洛芬片 (生产厂家:临汾宝珠制药有限公司;批准文号:国药准字H14021465) 、阿司匹林肠溶片 (生产厂家:意大利Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.;批准文号:国药准字J20171021) 、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊 (生产厂家:德国Temmler Werke GmbH;批准文号:注册证号H20170098) 等;中度癌痛:弱阿片类药物为主, 如磷酸可待因片 (生产厂家:青海制药厂有限公司;批准文号:国药准字H63020056) 等;重度癌痛:强阿片类药物为主, 如盐酸吗啡缓释片 (生产厂家:西南药业股份有限公司;批准文号:国药准字H10930078) 等。用量参照药品说明书, 疗程同循经电针合雷火灸组。
3 观察指标
应用VAS疼痛视觉量表、镇痛起效及持续时间来评价镇痛疗效;在治疗前后采用酶联免疫分析 (ELISA) 法检测癌痛患者外周血中β-EP、PGE2的水平。
4 统计方法
采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差 (?±s) 表示, 两组治疗前后比较及组间比较均采用t检验。
5 结果
5.1 各组治疗前后VAS评分比较
循经电针合雷火灸组的止痛效果优于局部取穴组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;与药物组相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组的止痛效果相似。见表2。
表2 各组治疗前后VAS评分比较
注:与循经电针合雷火灸组比较, ▲P<0.05, ●P>0.05
5.2 各组镇痛起效时间比较
循经电针合雷火灸组与局部取穴组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;与药物组比较, 有显著统计学差异 (P<0.01) ;循经电针合雷火灸组镇痛起效时间最短, 局部取穴组次之, 药物组最长。见表3。
表3 各组镇痛起效时间比较
注:与循经电针合雷火灸组比较, ▲P<0.05, ●P<0.01
5.3 各组镇痛持续时间比较
循经电针合雷火灸组镇痛持续时间较局部取穴组长, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;较药物组短, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表4。
表4 各组镇痛持续时间比较
注:与循经电针合雷火灸组比较, ▲P<0.05, ●P>0.05
5.4 各组治疗前后外周血β-EP变化比较
治疗后循经电针合雷火灸组对外周血β-EP水平影响较局部取穴组明显, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;与药物组相似, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表5。
表5 各组治疗前后外周血β-EP变化比较
注:与循经电针合雷火灸组比较, ▲P<0.05, ●P>0.05
5.5 各组治疗前后外周血PGE2变化比较
循经电针合雷火灸组对外周血PGE2影响较局部取穴组明显, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;与药物组相似, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表6。
表6 各组治疗前后外周血PGE2变化比较
注:与循经电针合雷火灸组比较, ▲P<0.05, ●P>0.05
6 讨论
癌痛涉及到组织损伤、心理认知和社会功能各个层面。引起癌痛的主要原因有: (1) 肿瘤影响邻近的组织, 如浸润、占位、压迫等导致疼痛。 (2) 治疗相关的医源性疼痛:包括化疗、放疗、手术或其他有创性诊疗手段导致的神经损伤而致疼痛。 (3) 与前两者无关的其他疼痛:如感染、活动受限引起的肌肉疼痛等。癌痛的产生、传导、放大和维持过程与肿瘤分泌的因子、伴随炎症等因素对神经电生理的影响有关[12], 肿瘤组织除异常分化增殖的肿瘤细胞以外还导致各种致炎因子分泌异常, 如肿瘤坏死因子 (TNF-α) 、前列腺素 (PG) 、内皮素-1 (ET-1) 及肿瘤生长因子2β (TGF-2β) 等, 这些因子与各自的受体结合, 激活和敏化痛觉感受器, 影响痛觉的传导通路, 介导疼痛发生、发展和维持的过程。相关研究认为外周血β-EP、PGE2与疼痛有明显的关系, β-EP作为一种抗伤害性感受递质, 其在血浆中的浓度与疼痛呈常负相关;而PGE2是重要的致痛因子之一, 可刺激神经末梢、使痛觉感受器增敏, 并启动痛觉传导信号通路, 其外周血含量与疼痛常呈正相关[13,14]。慢性癌痛疼痛患者常出现痛觉过敏、自发性疼痛等现象, 部分患者对阿片类药物敏感性较差。针灸具有治神调气的功能, 能双向调节神经的兴奋状态和抑制状态, 作为三阶梯药物止痛方案的辅助镇痛有很好的应用前景, 而辨证论治、循经取穴的个体化治疗方式, 能提高癌痛患者的依从性[15,16]。
电针的镇痛作用已被较多的现代研究和临床试验所证实, 电针刺激可以调节机体的机械性痛敏和热痛敏阈值, 引起脑内释放内啡肽、5-羟色胺和吗啡样物质, 脊髓中释放出大量脑啡肽, 提高外周部分阿片受体和阿片前体mRNA表达, 从而对癌痛起到治疗作用[17,18,19]。赵氏雷火灸具有强大的红外线辐射力, 在人体的面 (病灶周围) 、位 (病灶局部) 、点 (穴位) 形成高浓药区并渗透到组织深部, 容易激发经气循经感传现象, 发挥通络止痛的作用[20]。循经取穴主要依据“经脉所通, 主治所及”的规律, 属于“远道刺”范畴。检索癌痛取穴研究相关文献发现循经远端的特定穴使用频率远高于局部阿是穴[21,22]。在研究过程中亦发现部分癌痛患者对针灸局部是否会种植转移存在顾虑, 导致痛觉增敏而影响疗效, 而采用循经特定穴电针合雷火灸疗法则有助于避免这一问题。
《标幽赋》指出:“住痛移疼, 取相交相贯之经。”循经取癌痛相关经脉的原穴、络穴和郄穴就体现了这一取穴法则。各条经脉的原穴、络穴和郄穴都属于分布在肘膝关节以下的特定穴, 体现了经气的不同运行、交会方式, 是经络远治作用的理论基础[23]。《难经·六十六难》高度重视原穴:“脐下肾间动气者, 人之生命也, 十二经之根本也, 故名曰原;……原者、三焦之尊号也, 故所止辄为原 (穴) , 五脏六腑之有病者, 皆取其原 (穴) 也。”原气是人体生命活动的原动力, 针刺原穴能通达三焦原气, 调整脏腑功能, 进一步影响气血流注而发挥止痛功效[24]。络穴是经脉和络脉气血的交汇点, 具有沟通表里两经、渗灌和调节气血的作用, 故针刺络穴能调整络脉虚实, 发挥通络止痛的作用。原络穴相配, 可贯通表里、通经活络而发挥镇痛的作用[25]。郄穴是指经脉气血深聚的孔隙, 能止痛缓急、降逆行气, 临床常用于治疗痛症及各种急性病证[26]。故循经电针刺激原穴、络穴和郄穴, 标本同治, 对经脉气血具有良好的激发和调整作用, 从而缓解癌痛。配合应用赵氏雷火灸灸疗颈7椎至胸12椎段督脉和夹脊穴经线, 可疏通局部经络气血, 对胸腹部内的脏腑活动功能具有正性作用, 现代研究认为刺激对应的脊神经和运动纤维, 能抑制痛觉在脊髓中枢的敏化作用, 提高痛阈而发挥镇痛功效[27]。
本研究认为, 除了选取适合的治疗手段和治疗部位以外, 正确使用补泻手法也是针灸治疗癌痛取得镇痛疗效的关键。《灵枢·经脉》将补泻总纲概括为:“盛者泄之, 虚者补之, 陷下者灸之, 不盛不虚, 以经取之。”即依据患者脏腑经络的寒热虚实状态来决定补泻手法的使用。因癌痛通常是在患者正气亏虚的基础上, 经络气血运行不畅, 引发气郁痰凝血瘀等病理改变, 在饮食情志调摄不当等多种因素刺激下, 日久诱生癌毒, 癌毒痰瘀互结, 壅塞经络而致癌痛, 病机即通常说的“不通则痛, 不荣则痛”。病位涉及相关脏腑经络, 病性为本虚标实, 标实为主。治疗上应扶正和驱邪兼顾、标本同治。
从以上研究结果可以看出, 循经电针合雷火灸组的镇痛效果明显, 起效时间快, 持续时间亦相对满意。在治疗后对癌痛患者外周血β-EP和PGE2含量有明显的影响。初步推断是循经电针合雷火灸干预促进了癌痛患者β-EP合成、分泌, 从而使痛阈提高;PGE2的浓度降低、减少了对初级伤害感受器的刺激, 并对脊椎痛觉中枢敏化过程起到了抑制作用, 最终对癌痛患者产生了镇痛疗效。今后将在该基础上继续深入研究其镇痛机制及量效关系, 为临床提供更有价值的数据资料, 形成针灸干预癌痛的优化方案, 更好地为癌痛患者服务。
来源：针灸临床杂志 作者：韦日铺 蒋云芳 李扬帆